上官明化 羅來(lái)鳳

[摘要] 目的 探討80歲以上高齡患者行下肢骨科手術(shù)應(yīng)用外周神經(jīng)阻滯聯(lián)合靜脈快通道麻醉的效果。 方法 方便選取2016年7月—2017年12月期間在該院行下肢骨科手術(shù)且年齡在80歲以上的患者92例，按照麻醉方法不同，分為對(duì)照組（n=46）和觀(guān)察組（n=46），對(duì)照組實(shí)施氣管插管靜脈麻醉，觀(guān)察組應(yīng)用外周神經(jīng)阻滯聯(lián)合靜脈快通道麻醉，觀(guān)察兩組患者血流動(dòng)力學(xué)情況，記錄患者的拔管時(shí)間、呼吸恢復(fù)時(shí)間以及徹底清醒時(shí)間，并于術(shù)前、術(shù)后3 d、術(shù)后7 d對(duì)兩組患者的認(rèn)知功能進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。 結(jié)果 觀(guān)察組患者的拔管時(shí)間、呼吸恢復(fù)時(shí)間以及徹底清醒時(shí)間明顯低于對(duì)照組[分別為（8.57±3.39）min vs （21.45±3.34）min，t=18.36 ，P<0.05；（8.12±2.05）min vs （19.17±2.34）min，t=24.09，P<0.05；（15.47±2.56）min vs （28.26±2.37）min， t= 24.87，P<0.05]；觀(guān)察組患者血流動(dòng)力學(xué)情況優(yōu)于對(duì)照組[心率：（82.12±6.05）次/min vs （89.17±6.34）次/min， t=5.46 ，P<0.05；舒張壓：（81.47±12.39）mmHg vs （115.45±11.34）mmHg， t=13.72，P<0.05；收縮壓： （131.47±15.56）mmHg vs （165.26±15.37）mmHg， t=10.48 ，P<0.05]；術(shù)后3 d和7 d，觀(guān)察組的認(rèn)知功能評(píng)分都明顯高于對(duì)照組[術(shù)后3 d：（25.57±2.39）分 vs （21.45±2.34）分， t=8.35 ，P<0.05；術(shù)后7 d：（26.07±2.06）分 vs （24.26±1.37）分， t=4.96 ，P<0.05]；兩個(gè)組別患者不良反應(yīng)發(fā)生情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。 結(jié)論80歲以上高齡患者下肢行骨科手術(shù)時(shí)應(yīng)用外周神經(jīng)阻滯聯(lián)合靜脈快通道麻醉，能夠保持患者的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，減小對(duì)心血管的影響和認(rèn)知功能的影響，值得推廣。

[關(guān)鍵詞] 下肢骨科手術(shù)；外周神經(jīng)阻滯聯(lián)合靜脈快通道麻醉；高齡患者

[中圖分類(lèi)號(hào)] R614 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2018）08（a）-0043-04

An Analysis of the Effect of Peripheral Nerve Block Combined with Venous Fast Channel Anesthesia in Older 80-year-old Orthopedic Surgery

SHANGGUAN Ming-hua， LUO Lai-feng

Department of Anesthesiology， Fifth Clinical College， Fujian University of Traditional Chinese Medicine， Sanming Second Hospital， Yong'an， Fujian Province， 366000 China

[Abstract] Objective To investigate the effect of lower limb orthopedic surgery on elderly patients over 80 years of age using peripheral nerve block combined with venous fast channel anesthesia. Methods From July 2016 to December 2017， 92 patients with orthopedic surgery in the lower limbs of the hospital aged 80 and over were convenient divided into control group（n=46） and observation group （n=46） according to different anesthetic methods. The control group was subjected to tracheal intubation and intravenous anesthesia. The observation group was treated with peripheral nerve block combined with venous fast channel anesthesia. The hemodynamics of the two groups were observed. The patient's extubation time， respiratory recovery time， and complete awake time were recorded， and preoperative， postoperative 3 days， 7 days postoperatively， the cognitive function of the two groups of patients were counted. Results The time of extubation， respiration recovery， and total awake time were significantly lower in the observation group than in the control group [（8.57±3.39）min vs （21.45±3.34）min， t=18.36， P<0.05； （8.12±2.05）min vs （19.17±2.34）min，t=24.09， P<0.05； （15.47±2.56）min vs （28.26±2.37）min， t=24.87， P<0.05]； Hemodynamics of the observation group were better than that of the control group [heart rate： （82.12±6.05）times/min vs （89.17±6.34）times/min， t=5.46， P<0.05； diastolic blood pressure： （81.47±12.39）mmHg vs （115.45±11.34）mmHg， t=13.72， P<0.05； systolic blood pressure： （131.47±15.56）mmHg vs （165.26±15.37）mmHg， t=10.48， P<0.05]； The cognitive function scores of the observation group were significantly higher than those of the control group on the 3rd and 7th days after operation [3 days after operation： （25.57±2.39）points vs （21.75±2.34）points，t=8.35， P<0.05； 7 days postoperatively： （26.07±2.06）points vs （24.26±1.37）pointst=4.96， P<0.05]； there was no significant difference in adverse reactions between the two groups （P>0.05）. Conclusion The use of peripheral nerve block combined with venous fast channel anesthesia in the lower limbs of elderly patients over 80 years of age can maintain the hemodynamic stability， reduce the impact on cardiovascular and cognitive function， and is worthy of promotion.

[Key words] Lower limb orthopedic surgery； Peripheral nerve block combined with venous fast channel anesthesia； Elderly patients

下肢骨折屬于骨科常見(jiàn)病，患者以老年人居多[1]，臨床上多采用手術(shù)的方式對(duì)其進(jìn)行治療。隨著人口老齡化，我國(guó)80歲以上的老人越來(lái)越多，器官儲(chǔ)備功能下降、機(jī)體免疫能力減弱及對(duì)手術(shù)的疼痛反應(yīng)明顯是這一部分人群的顯著特征[2]，同時(shí)老年患者對(duì)麻醉打擊的應(yīng)激反應(yīng)強(qiáng)烈，容易造成術(shù)后認(rèn)知障礙[3]，因而手術(shù)前合理的麻醉尤為重要。該文主要研究2016年7月—2017年12月期間外周神經(jīng)阻滯聯(lián)合靜脈快通道麻醉對(duì)80歲以上老人行下肢骨科手術(shù)的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取在該院行下肢骨科手術(shù)的80歲以上高齡患者92例作為該次研究的對(duì)象，該組研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn) 。在取得患者及家屬同意的情況下，將其分為對(duì)照組（46例）和觀(guān)察組（46例），對(duì)照組男22例，女24例，年齡80～92歲，平均（85.14±1.75）歲，體重45～52 kg，平均（47.15±1.65）kg，手術(shù)麻醉方式為氣管插管靜脈麻醉，其中股骨干骨折患者11例，股骨粗隆骨骨折12例，股骨頭置換患者7例，人工膝關(guān)節(jié)置換16例；觀(guān)察組男23例，女23例，年齡81～94歲，平均（86.14±1.86）歲，體重46～55kg，平均（49.17±1.89）kg，手術(shù)麻醉方式外周神經(jīng)阻滯聯(lián)合靜脈快通道麻醉，其中股骨干骨折患者13例，股骨粗隆骨骨折10例，股骨頭置換患者10例，人工膝關(guān)節(jié)置換13例?；颊咧袩o(wú)嚴(yán)重心肺疾病患者，無(wú)中樞神經(jīng)系統(tǒng)障礙、呼吸系統(tǒng)疾病、聽(tīng)力障礙或無(wú)法交流及精神病患者，兩組患者的性別、年齡、體重和術(shù)前診斷等基本資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），兩組之間具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 采用氣管插管靜脈麻醉，具體操作如下：將咪達(dá)唑倫（國(guó)藥準(zhǔn)字H19990027，5 mg）0.02～0.04 mg/kg+依托咪酯（國(guó)藥準(zhǔn)字H20020511，10 mL：20 mg）0.2～0.4 mg/kg+維庫(kù)溴銨（國(guó)藥準(zhǔn)字20067267，4 mg）0.07～0.15 mg/kg+芬太尼（國(guó)藥準(zhǔn)字號(hào)H42022076，20 mL：0.1 mg）3～5 μg/kg氣管插管后接上呼吸機(jī)。手術(shù)過(guò)程中加以微泵注射瑞芬太尼+丙泊酚維持麻醉。手術(shù)完成肌肉縫合后結(jié)束麻醉，待患者潮氣量>350 mL，呼吸正常后令患者睜眼，并抬頭4 s后拔出氣管。

1.2.2 觀(guān)察組 手術(shù)應(yīng)用外周神經(jīng)阻滯聯(lián)合靜脈快通道麻醉，給予咪唑安定（國(guó)藥準(zhǔn)字號(hào) H41020631，2 mL：10 mg） 0.02 mg/kg +依托咪酯0.2～0.4 mg/kg+芬太尼0.02 mg/kg+維庫(kù)溴銨2 mg/kg進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，氣管插管成功后實(shí)施外周神經(jīng)阻滯，藥物為：0.9%氯化鈉溶液20 mL+2%利多卡因（國(guó)藥準(zhǔn)字H20043676，5 mL：0.1 g×5支） 10 mL+ 0.75%羅哌卡因（國(guó)藥準(zhǔn)字H20133178 ，10 mL：100 mg）20 mL。以腰四椎體向尾側(cè)旁開(kāi)4 cm為腰叢阻滯的穿刺點(diǎn)，患者有異物感時(shí)注入麻藥，以髂后上脊與股骨大轉(zhuǎn)子連線(xiàn)做垂線(xiàn)，在骶裂骨和股骨大轉(zhuǎn)子中點(diǎn)處為穿刺點(diǎn)進(jìn)行坐骨神經(jīng)阻滯，穿刺后患者有異物感時(shí)注入麻藥。手術(shù)過(guò)程中以微泵維持全麻，方法及藥物同對(duì)照組。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)

①觀(guān)察兩組患者的術(shù)后的血流動(dòng)力學(xué)情況；②觀(guān)察兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況；③于手術(shù)前、手術(shù)后3 d和手術(shù)后7 d采用MMSE（簡(jiǎn)易精神狀況檢查）[4]量表對(duì)患者的認(rèn)知功能進(jìn)行評(píng)價(jià)，MMSE量表包含5個(gè)維度11個(gè)條目，最高分為30分，患者的分值高低與其認(rèn)知功能成正比（即得分越高認(rèn)知功能越高）；④觀(guān)察兩組患者的不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 觀(guān)察并統(tǒng)計(jì)兩組患者術(shù)后的血流動(dòng)力學(xué)情況

發(fā)現(xiàn)觀(guān)察組的情況明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。具體情況見(jiàn)表1。

2.2 觀(guān)察并比較兩組患者的術(shù)后恢復(fù)情況

發(fā)現(xiàn)對(duì)照組患者的呼吸恢復(fù)時(shí)間、拔管時(shí)間和術(shù)后清醒時(shí)間明顯長(zhǎng)于觀(guān)察組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。具體統(tǒng)計(jì)情況見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者的認(rèn)知功能評(píng)比

手術(shù)前，兩組患者的MMSE量表得分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，手術(shù)后3 d和手術(shù)后7 d，觀(guān)察組的得分明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表3。

2.4 比較兩組患者術(shù)后的不良反應(yīng)情況

觀(guān)察組患者1例蘇醒后躁動(dòng)，2例嘔吐，不良反應(yīng)發(fā)生率為6.52%；對(duì)照組患者2例蘇醒后惡心，2例蘇醒拔管后需要口咽通氣道，不良反應(yīng)發(fā)生率為8.70%，兩組患者的不良反應(yīng)狀況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.17，P>0.05）。

3 討論

隨著我國(guó)居民生活水平的不斷提升，人口老齡化日益嚴(yán)重，行下肢骨科手術(shù)的患者也越來(lái)越多，尤其是80歲以上的老人。由于這部分患者多伴有基礎(chǔ)性疾病，對(duì)手術(shù)的耐受性相對(duì)較差[5]，同時(shí)對(duì)麻藥的應(yīng)激反應(yīng)和術(shù)后炎癥反應(yīng)都比較強(qiáng)烈，術(shù)后容易發(fā)生感染，而且患者的血流動(dòng)力學(xué)情況在手術(shù)中會(huì)有較大的波動(dòng)，增加了手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，這就對(duì)術(shù)前麻醉方式提出了較高的要求。在我國(guó)的臨床中，氣管插管靜脈全麻為常見(jiàn)的麻醉方式，該方式雖可達(dá)到快速麻醉的效果，蘇醒的過(guò)程患者明顯存在不適感，需在患者神志清醒且肌張力回復(fù)后方可進(jìn)行拔管，同時(shí)麻藥對(duì)術(shù)后認(rèn)知能力的影響較大。

外周神經(jīng)阻滯麻醉是一種新型的麻醉方式，其作用原理為在術(shù)前將麻藥注射到外周神經(jīng)附近，阻斷神經(jīng)沖動(dòng)的傳導(dǎo)，從而產(chǎn)生麻醉的效果[6]。該方式對(duì)患者的心肺功能影響較小，可保持患者血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定，適用于高齡患者。靜脈快速通道麻醉以瑞芬太尼和丙泊酚為麻醉藥物，丙泊酚注射后2 min左右即可到到峰值，單次注射藥物可以維持8 min左右，持續(xù)輸入該藥物后半衰期小于25 min；瑞芬太尼注射后達(dá)到峰值時(shí)間為1.6 min，半衰期為3.7 min，兩種藥物組合后使用不僅能到到預(yù)期麻醉效果，且蘇醒迅速、完全且無(wú)積蓄[7-8]。該次研究的觀(guān)察組，從呼吸恢復(fù)時(shí)間、拔管時(shí)間和清醒時(shí)間方面分析，遠(yuǎn)低于對(duì)照組，證明外周神經(jīng)阻滯聯(lián)合靜脈快通道麻醉能夠使患者及時(shí)的清醒拔管，從一定程度上提高了麻醉的安全性，這和趙會(huì)彬[9]研究結(jié)果一致。且患者一致反映，蘇醒的過(guò)程明顯存在不適感，影響了患者的情緒，從而在一定程度影響了術(shù)后康復(fù)。

氣管插管靜脈全麻，只能抑制下丘腦對(duì)大腦皮層的折射系統(tǒng)和大腦皮層邊緣系統(tǒng)，不能阻斷手術(shù)過(guò)程中的傷害性刺激的傳導(dǎo)[10]，從而使得患者的交感神經(jīng)—腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)產(chǎn)生興奮，增加兒茶酚胺的分泌。而外周神經(jīng)阻滯聯(lián)合靜脈快通道麻醉可以有效抑制神經(jīng)元的興奮，從而抑制兒茶酚胺分泌的增加，維持了患者的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定狀況。該次研究過(guò)程中，觀(guān)察組患者術(shù)后的心率僅為（82.12±6.05）次/min，而對(duì)照組達(dá)到了（89.17±6.34）次/min，觀(guān)察組患者的舒張壓（81.47±12.39）mmHg和收縮壓（131.47±15.56）mmHg也明顯的低于對(duì)照組患者的舒張壓（115.45±11.34）mmHg和收縮壓（165.26±15.37）mmHg，這與薛彩[11]的研究結(jié)果一致[觀(guān)察組術(shù)后心率為（80.50±9.6）次/min，舒張壓為（80.70±10.10）mmHg，收縮壓為（132.70±15.600）mmHg；對(duì)照組術(shù)后心率為（88.40±10.80）次/min，舒張壓為（110.80±8.50）mmHg，收縮壓為（166.30±18.60）mmHg]，說(shuō)明手術(shù)過(guò)程中實(shí)施外周神經(jīng)阻滯聯(lián)合靜脈快通道麻醉對(duì)患者的血流動(dòng)力學(xué)影響較小。

該次研究發(fā)現(xiàn)，患者手術(shù)使用不同的麻醉方式，對(duì)其術(shù)后的認(rèn)知功能存在較大的影響，主要是因?yàn)槭懿煌樗幾饔玫挠绊?，兩組患者手術(shù)前的MMSE量表得分基本一致，顯示手術(shù)前兩組患者認(rèn)知功能無(wú)明顯差異，術(shù)后3 d，觀(guān)察組得分為（25.57±2.39）分，而對(duì)照組只有（21.45±2.34）分，表明觀(guān)察組患者此時(shí)的認(rèn)知功能優(yōu)越于對(duì)照組；術(shù)后第7天，觀(guān)察組的MMSE量表達(dá)到（26.07±2.06）分，已經(jīng)接近于術(shù)前的水平，說(shuō)明麻藥給其認(rèn)知功能帶來(lái)的影響已經(jīng)接近消失，而對(duì)照組此時(shí)的得分為（24.26±1.37）分，與觀(guān)察組存在較大差距，兩組患者的得分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），同時(shí)，對(duì)照組患者的術(shù)后7 d的得分也顯著的低于術(shù)前的水平，也證明了麻藥給其帶來(lái)的影響尚未消除。

綜上所述，80歲以上高齡下肢骨科手術(shù)應(yīng)用外周神經(jīng)阻滯聯(lián)合靜脈快通道麻醉，可維持患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，對(duì)心血管影響和認(rèn)知功能影響都較小，不良反應(yīng)發(fā)生較少，應(yīng)予以臨床推廣。

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（收稿日期：2018-05-05）