何秋艷

[摘要] 目的 分析腹腔鏡下根治性遠(yuǎn)端胃切除術(shù)后胃癱高危因素，為胃癱防控提供依據(jù)。方法 回顧性分析2015年1月—2017年12月醫(yī)院開(kāi)展腹腔鏡下根治性遠(yuǎn)端胃切除術(shù)300例，其中發(fā)生術(shù)后胃癱瘓18例，納入病例組，未發(fā)生胃癱282例，納入對(duì)照組，進(jìn)行因素分析。結(jié)果 多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示白蛋白[OR=0.947，95%CI（0.910～1.084）]、腹腔并發(fā)癥[OR=8.125，95%CI（6.241～10.576）]成為獨(dú)立影響因素（P<0.05）。結(jié)論 腹腔鏡下根治性遠(yuǎn)端胃切除術(shù)后胃癱影響因素較多，需要重視糾正白蛋白，積極預(yù)防腹腔并發(fā)癥。

[關(guān)鍵詞] 腹腔鏡；胃癌；根治性遠(yuǎn)端胃切除術(shù)；胃癱；因素分析

[中圖分類(lèi)號(hào)] R5 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2018）08（b）-0063-03

Clinical Analysis of High Risk Factors of Gastric Fistula after Laparoscopic Radical Distal Gastrectomy

HE Qiu-yan

Department of General Surgery， South Hospital Division， Fujian Provincial Hospital， Fuzhou， Fujian Province， 350001 China

[Abstract] Objective To analyze the risk factors of gastric fistula after laparoscopic radical distal gastrectomy and to provide evidence for the prevention and control of gastric fistula. Methods A retrospective analysis was performed from January 2015 to December 2017 of 300 cases of laparoscopic radical gastrectomy in the hospital. Among them， 18 cases of postoperative gastric fistula were included in the case group. 282 cases of gastric fistula did not occur， including the control group for factor analysis. Results Multivariate logistic regression analysis showed that albumin [OR=0.947， 95%CI（0.910 to 1.084）] and celiac complications [OR=8.125， 95% CI （6.241 to 10.576）] became independent factors （P<0.05）. Conclusion There are many factors affecting gastric fistula after laparoscopic radical gastrectomy. It is necessary to pay attention to correct albumin and actively prevent intraperitoneal complications.

[Key words] Laparoscopy； Gastric cancer； Radical distal gastrectomy； Gastric fistula； Factor analysis

胃癌是常見(jiàn)的消化道腫瘤，我國(guó)是胃癌發(fā)生率、死亡率最高的國(guó)家，也是第二大惡性腫瘤，發(fā)病率、死亡率僅次于肺癌[1]。腹腔鏡下根治性遠(yuǎn)端胃切除術(shù)是治療胃癌的重要術(shù)式，手術(shù)具有創(chuàng)傷性，術(shù)后存在并發(fā)癥[2]。胃癱是腹腔鏡下根治性遠(yuǎn)端胃切除術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥，是術(shù)后腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持無(wú)法開(kāi)展的主要原因之一，還增加腸梗阻等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，重視胃癱的防控非常必要。2015年1月—2017年12月醫(yī)院開(kāi)展腹腔鏡下根治性遠(yuǎn)端胃切除術(shù)300例，其中發(fā)生術(shù)后胃癱瘓18例，現(xiàn)報(bào)道如下，進(jìn)行因素分析，為胃癱防控提供依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析醫(yī)院開(kāi)展腹腔鏡下根治性遠(yuǎn)端胃切除術(shù)300例，其中發(fā)生術(shù)后胃癱瘓18例，納入病例組，男11例、女7例，年齡（66.9±9.5）歲，未發(fā)生胃癱282例，納入對(duì)照組，其中男210例、女72例，年齡（64.1±7.2）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①腹腔鏡下根治性遠(yuǎn)端胃切除術(shù)患者，符合手術(shù)適應(yīng)證；②臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①擴(kuò)大性根治術(shù)；②原發(fā)性胃癱，因腹腔并發(fā)癥二次手術(shù)胃癱。胃癱診斷標(biāo)準(zhǔn)：①停止胃腸減壓、進(jìn)食流質(zhì)或由流質(zhì)飲食改為半流質(zhì)飲食后出現(xiàn)上腹飽脹不適、惡心、嘔吐及頑固性呃逆等癥狀，食后吐出大量胃內(nèi)容物，可含有或不含有膽汁，吐后癥狀暫時(shí)緩解；②胃腸減壓抽出大量液體1 000～3 000 mL/d或體檢發(fā)現(xiàn)胃振水音；③胃鏡檢查及胃腸道碘油造影可排除流出道機(jī)械性梗阻，核素標(biāo)記液體胃排空試驗(yàn)提示胃排空延遲；④無(wú)其他可能導(dǎo)致胃癱的基礎(chǔ)疾病，如水電解質(zhì)紊亂，或口服影響平滑肌功能的藥物，未使用可能。符合第①-②和/或③，且滿(mǎn)足④即可明確診斷。調(diào)取資料通過(guò)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

1.2 方法

收集患者的臨床資料，包括性別、年齡、身高體重指數(shù)（BMI）、術(shù)前血紅蛋白、術(shù)前血紅蛋白、術(shù)前幽門(mén)梗阻、Hp感染情況、吸煙情況、手術(shù)以及麻醉時(shí)間、消化道重建方式、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃情況、靜脈營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料采用（x±s）表示，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義作為自變量，采用原值賦值，不服從則采用采用中位數(shù)與四分位距M（P25-P75）表示，非參數(shù)檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用校正χ2檢驗(yàn)，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義作為自變量，采用“是=2、否=1”賦值，以胃癱作為因變量，采用“是=2、否=1”賦值，多因素分析采用多因素Logistic回歸分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 單因素分析

病例組年齡、手術(shù)麻醉時(shí)間、圍手術(shù)期血糖、淋巴結(jié)清掃數(shù)量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），病例組BMI、術(shù)前血紅蛋白、白蛋白低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

病例組術(shù)前幽門(mén)梗阻、腹腔并發(fā)癥發(fā)生率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.2 多因素分析

多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示白蛋白[OR=0.947，95%CI（0.910～1.084）]、腹腔并發(fā)癥[OR=8.125， 95%CI（6.241～10.576）]成為獨(dú)立影響因素（P<0.05）。

3 討論

該次研究中，2年內(nèi)患者腹腔鏡下根治性遠(yuǎn)端胃切除術(shù)后胃癱發(fā)生率約為6%，處于正常水平，其他學(xué)者報(bào)道中國(guó)內(nèi)發(fā)生率0.47%～3.6%、國(guó)外報(bào)道5%～24%，這可能與檢查標(biāo)準(zhǔn)差異、流行病學(xué)差異有關(guān)，在國(guó)外普遍采用胃鏡檢查及胃腸道碘油造影、核素標(biāo)記液體胃排空試驗(yàn)輔助診斷，客觀(guān)上可能會(huì)增加檢出率[3-5]。

因素分析顯示，腹腔鏡下根治性遠(yuǎn)端胃切除術(shù)后胃癱的影響因素較多，與患者BMI、術(shù)前血紅蛋白、白蛋白、腹腔并發(fā)癥有關(guān)，病例組分別為（21.0±1.1）kg/m2、114.0（112.0～131.0）g/L、（28.2±3.1）g/L、66.7%，而對(duì)照組僅為患者BMI、術(shù)前血紅蛋白、白蛋白明顯更高，腹腔并發(fā)癥發(fā)生率為13.5%，明顯更低，其他的文獻(xiàn)也得出類(lèi)似的結(jié)論，盡管指標(biāo)可能與該文存在一定的差異，這可能與流行病學(xué)特征、手術(shù)適應(yīng)癥有關(guān)，如針對(duì)腹腔并發(fā)癥，一般認(rèn)為腹腔感染、腸梗阻對(duì)胃癱影響更大，OR可以達(dá)到5以上，高于該次研究[6]。未得出與手術(shù)時(shí)間、年齡等因素有關(guān)的結(jié)論，這可能與患者的例數(shù)不足、納入標(biāo)準(zhǔn)比較嚴(yán)格控制了個(gè)體差異以及偏倚有關(guān)。概括而言，手術(shù)創(chuàng)傷、患者的耐受、術(shù)后胃腸道功能的恢復(fù)干預(yù)措施落實(shí)情況是影響胃癱發(fā)生的三大類(lèi)因素[7]。以糖尿病為例，長(zhǎng)病程患者常伴有原發(fā)性胃腸道功能障礙，術(shù)后出現(xiàn)胃癱的風(fēng)險(xiǎn)自然明顯上升，該次研究中病例組例數(shù)不得出類(lèi)似的結(jié)論。

研究顯示，低白蛋白、腹腔并發(fā)癥是獨(dú)立影響因素（P<0.05），營(yíng)養(yǎng)不良一方面會(huì)增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，另外一方面會(huì)影響術(shù)后康復(fù)，如影響吻合口的愈合，從而引起局限性運(yùn)動(dòng)功能異常，從而誘發(fā)胃癱[8]。腹腔并發(fā)癥，包括腹腔感染、腹腔出血、吻合口瘺，可能會(huì)引起胃電節(jié)律紊亂、滲出組織液毒素加重胃神經(jīng)與肌肉損傷、并發(fā)癥疼痛會(huì)引起神經(jīng)功能紊亂從而減弱胃排空作用、應(yīng)激性血糖上升，這些都會(huì)增加胃癱發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

因此，對(duì)于腹腔鏡下根治性遠(yuǎn)端胃切除患者，需要重視營(yíng)養(yǎng)不良的防控，特別是術(shù)前有必要進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持，糾正低蛋白血癥。同時(shí)重視腹腔并發(fā)癥的預(yù)防，提高技術(shù)操作水平，加強(qiáng)循證管理，推廣達(dá)芬奇機(jī)器人等微創(chuàng)技術(shù)，綜合控制腹腔并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

腹腔鏡下根治性遠(yuǎn)端胃切除術(shù)后胃癱影響因素較多，需要重視糾正白蛋白，積極預(yù)防腹腔并發(fā)癥。

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（收稿日期：2018-05-20）