呂婧 田瑞華 李秋云

[摘要] 目的 總結(jié)和探討在自然分娩產(chǎn)程過程中發(fā)生羊水栓塞的早期識別和搶救配合的護(hù)理要點。方法 采用回顧性分析的方法對該院2014年1月—2017年12月收治的3例在自然分娩過程中發(fā)羊水栓塞病例的臨床資料進(jìn)行收集，觀察歸納羊水栓塞的早期臨床表現(xiàn)、總結(jié)搶救措施和護(hù)理干預(yù)的方法及效果。 結(jié)果 通過準(zhǔn)確識別羊水栓塞的前驅(qū)癥狀、積極的搶救治療、密切的護(hù)理配合，無一例孕產(chǎn)婦及新生兒死亡，母嬰痊愈出院。 結(jié)論 熟練掌握急救流程可以大幅提高搶救成功率，對圍生期高危患者提高預(yù)警意識、對發(fā)生羊水栓塞患者快速精準(zhǔn)的識別診斷可以避免延誤救治的時機(jī)，同樣是搶救成功的關(guān)鍵。

[關(guān)鍵詞] 羊水栓塞；早期識別；護(hù)理

[中圖分類號] R4 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-0742（2018）08（a）-0139-03

Early Identification and Emergency Care of Amniotic Fluid Embolism During Labor Process

LYU Jing， TIAN Rui-hua， LI Qiu-yun

Beijing You'an Hospital， Capital Medical University， Beijing， 100069 China

[Abstract] Objective To summarize and discuss the nursing points of the early identification and salvage of amniotic fluid embolism during the natural delivery process. Methods The clinical data of amniotic fluid embolism cases during natural delivery were collected from 3 cases from January 2014 to December 2017 in the hospital by retrospective analysis. The early clinical manifestations of amniotic fluid embolism were summarized， rescue measures and nursing interventions were summarized. Results By accurately identifying the prodromal symptoms of amniotic fluid embolism， active rescue treatment， and close nursing care， no cases of maternal and neonatal death occurred， and the mother and child were cured and discharged. Conclusion Proficiency in the emergency procedure can significantly increase the success rate of rescue， raise the awareness of early warning for high-risk patients in the perinatal period， and quickly and accurately identify and diagnose patients with amniotic fluid embolism can avoid the delay of treatment， which is also the key to successful rescue.

[Key words] Amniotic fluid embolism； Early identification； Nursing

羊水栓塞（amniotic fluid embolism，AFE）是指在分娩過程中羊水突然進(jìn)入母體血液循環(huán)引起急性肺栓塞、過敏性休克、彌散性血管內(nèi)凝血（DIC），腎衰竭等一系列病理改變的嚴(yán)重分娩并發(fā)癥，其死亡率高達(dá)60%以上，是孕產(chǎn)婦死亡的主要原因之一[1]。羊水栓塞通常起病突然，預(yù)見性差，臨床表現(xiàn)復(fù)雜，且病情進(jìn)展急驟，給產(chǎn)科急救帶來一定的困難。但是隨著該病認(rèn)識的不斷增加，很多臨床經(jīng)驗指出根據(jù)患者早期癥狀及時、準(zhǔn)確的識別診斷是搶救羊水栓塞至關(guān)重要的環(huán)節(jié)，可以大幅提高救治的成功率。把該院2014年1月—2017年12月收治的3例發(fā)生在自然分娩過程中羊水栓塞的病例進(jìn)行總結(jié)，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 病例1

患者35歲，G2P0G31+4 W，胎膜早破，先兆早產(chǎn)，高齡初產(chǎn)，HBV攜帶收入院。入院后給予促胎肺成熟，抑制宮縮治療。3 d后，患者宮縮逐漸增強(qiáng)，宮口擴(kuò)張，臨產(chǎn)?；颊邔m口開全后，胎心降至80～90次/min，主訴憋氣，口唇青紫，血氧80%，P 92次/min，R 24次/min，BP 150/90 mmHg，立即給予吸氧，地塞米松20 mg入壺，做好新生兒搶救準(zhǔn)備，啟動搶救小組成員。宮口開全19 min后娩出一男活嬰，輕度窒息，搶救成功。患者胎盤胎膜自然完整娩出后，宮縮欠佳，給予按摩子宮，宮縮劑促進(jìn)宮縮治療后仍有活動性出血，色暗紅，無血塊，監(jiān)測BP 81/48 mmHg，血氧波動在67%～80%，凝血酶原時間：28.6 s，凝血酶原活動度：30%，纖維蛋白原含量：0.22g/L，行宮腔水囊填塞術(shù)，再次給予對癥藥品治療，開放多條靜脈，并行頸內(nèi)靜脈置管，輸入血漿、紅細(xì)胞懸液，纖維蛋白原。經(jīng)過1.5 h搶救，患者產(chǎn)時產(chǎn)后累計出血1 050 mL，BP 85/65 mmHg，P 166次/min，血氧85%，出現(xiàn)嘆氣樣呼吸、意識模糊、煩躁不安、立即送入手術(shù)室行次全子宮切除術(shù)。手術(shù)過程順利，術(shù)畢轉(zhuǎn)入ICU繼續(xù)觀察治療。14 d后患者治愈出院。

1.2 病例2

患者27歲，G1P0G40W，HBV攜帶收入院。順利分娩一女活嬰，在產(chǎn)后1.5 h，患者主訴寒顫，監(jiān)測生命體征平穩(wěn)，陰道出血少量，遵醫(yī)囑觀察5 min后患者寒顫癥狀緩解。于產(chǎn)房觀察2 h后無異常送回病房。在回到病房的2 h里，患者宮縮逐漸欠佳，在積極的加強(qiáng)宮縮處理后，陰道仍有持續(xù)的陰道活動性出血伴血塊，出血逐漸變?yōu)椴荒?，血壓?10/65 mmHg降至78/37 mmHg，心率波動在130～143次/min，急查PTA不凝集。隨后送入產(chǎn)房以“羊水栓塞”流程進(jìn)行搶救。經(jīng)過7 h的搶救，患者生命體征平穩(wěn)。患者6 d后痊愈出院。

1.3 病例3

患者35歲，G2P0G38+6W，胎膜早破，高齡初產(chǎn)，HBV攜帶收入院。次日晨起宮縮規(guī)律自然臨產(chǎn)，后因繼發(fā)宮縮乏力行催產(chǎn)素加強(qiáng)宮縮，下午宮口開全10 min后產(chǎn)婦突發(fā)寒顫、氣促，口唇紫紺， P 101次/min，R 33次/min，BP 187/124 mmHg，血氧88%，立即考慮羊水栓塞，給予吸氧、停止縮宮素靜點、給予地塞米松入壺，迅速側(cè)切娩一男活嬰，新生兒無窒息。胎兒娩出30 min胎盤未剝離，行手剝胎盤，陰道涌出大量活動性出血，持續(xù)按摩子宮，心電監(jiān)護(hù)提示：P 120次/分，BP 70/50 mmHg，血氧64%，加大氧流量，開放多條靜脈，再次給予地塞米松等抗羊水栓塞藥物對癥治療，紅細(xì)胞懸液、血漿、纖維蛋白原及白蛋白輸入，抗生素預(yù)防感染。經(jīng)過6 h搶救患者病情基本穩(wěn)定轉(zhuǎn)入ICU繼續(xù)觀察治療，經(jīng)過10 d后患者痊愈出院。

2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)婦產(chǎn)科學(xué)教材提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，主要是根據(jù)誘發(fā)因素、臨床癥狀和體征。出現(xiàn)下列不能用其他原因解釋的情況：①血壓驟降或心臟驟停；②急性缺氧如呼吸困難、發(fā)紺或呼吸停止；③凝血機(jī)制障礙，或無法解釋的嚴(yán)重出血。有這些癥狀首先診斷為羊水栓塞。這3份病例分別具有典型的羊水栓塞、遲發(fā)型羊水栓塞和非典型的羊水栓塞的特點。

3 討論

3.1 識別高危因素，提高預(yù)見性

目前認(rèn)為羊水栓塞不容易進(jìn)行有效的干預(yù)性預(yù)防，但是卻可以識別其發(fā)生的高危因素、提高警惕、加強(qiáng)圍產(chǎn)期的監(jiān)護(hù)和管理。首先，發(fā)生羊水栓塞的高危因素包括：高齡初產(chǎn)、經(jīng)產(chǎn)婦、宮縮過強(qiáng)、急產(chǎn)、胎膜早破、前置胎盤、子宮破裂、剖宮產(chǎn)等[2]。該院的3例羊水栓塞的病例中2例為胎膜早破合并高齡初產(chǎn)患者，其中有1例因繼發(fā)宮縮乏力行催產(chǎn)素靜點加強(qiáng)宮縮，均存在誘發(fā)因素。其次，還有研究認(rèn)為羊水栓塞的程度不但與羊水進(jìn)入血液循環(huán)的量和速度有關(guān)，更重要的是與羊水中含有形物，尤其是胎糞和粘液等有關(guān)[3]。Clark[4]通過動物實驗發(fā)現(xiàn)：正常羊水進(jìn)入實驗動物血循環(huán)中并未觀察到AFE 類似的臨床癥狀，只有含大量胎糞的羊水注入動物體內(nèi)才出現(xiàn)肺栓塞樣病理改變。所以對于羊水三度糞染的產(chǎn)婦發(fā)生羊水栓塞的幾率高于普通產(chǎn)婦，在待產(chǎn)過程中應(yīng)給予高度重視。此外，有文獻(xiàn)[5]指出：40%羊水栓塞的患者有藥物過敏史。對此類高危人群在入院時要仔細(xì)詢問過敏史，也是提高預(yù)警意識的重要環(huán)節(jié)。

3.2 快速評估、準(zhǔn)確識別

隨著對羊水栓塞的了解，越來越多的臨床證實：羊水栓塞的患者幾乎100% 存在前驅(qū)癥狀，主要表現(xiàn)為：呼吸急促、憋氣、發(fā)冷、頭暈、心慌，惡心、嘔吐、乏力、麻木、煩躁和針刺樣感覺。胎心監(jiān)護(hù)提示胎兒缺氧，常是診斷羊水栓塞的第一線索[6]。病例1中，患者主訴憋氣并且胎心率減慢；病例2中，患者表現(xiàn)為寒顫；病例3的患者雖然只是在產(chǎn)后短暫的出現(xiàn)寒顫癥狀且很快緩解，但是也應(yīng)該警示為羊水栓塞的前驅(qū)表現(xiàn)。此外，有文獻(xiàn)[7]也同樣指出：產(chǎn)婦在分娩過程中出現(xiàn)寒戰(zhàn)時，應(yīng)特別注意鑒別是否發(fā)生羊水栓塞，不要誤以為是產(chǎn)婦冷，室溫低或者是輸液反應(yīng)，不要把羊水栓塞導(dǎo)致的產(chǎn)后出血，誤診為宮縮乏力性出血，延誤搶救與治療。這些癥狀都是幫助我們快速識別羊水栓塞的關(guān)鍵。

3.3 羊水栓塞的鑒別診斷

羊水栓塞的一些癥狀與其他疾病有相似之處。最常見的與AFE鑒別的疾病分為麻醉相關(guān)性因素、妊娠相關(guān)性疾病和其他疾病3類[8]。例如：麻醉并發(fā)癥、麻醉后導(dǎo)致胃內(nèi)容物的誤吸、子宮破裂、宮縮乏力、胎盤早剝、子癇、空氣栓塞、心肌梗死、急性過敏反應(yīng)……等。因此，診斷羊水栓塞需要同上述疾病做出鑒別診斷后才能確立。Clark[4]認(rèn)為，鑒別診斷對于羊水栓塞十分重要，目前存在羊水栓塞過度診斷的問題，羊水栓塞的發(fā)病率在 1：40 000左右是合理的。

3.4 團(tuán)隊協(xié)作，實施搶救

羊水栓塞病情復(fù)雜，需要多學(xué)科多科室的通力合作，故及時啟動科室和醫(yī)院的搶救小組成員，立即聯(lián)系麻醉師、科主任、護(hù)士長等科室負(fù)責(zé)人主持搶救工作。開通綠色通道，保證搶救物品、藥品、檢驗等及時到位。①充足的氧氣供給可以改善重要器官的缺氧狀況，故在這3個病例中，助產(chǎn)士首先給患者立即面罩給予4～6 L/min的氧氣，并通知請麻醉師隨時準(zhǔn)備氣管插管、呼吸器輔助通氣。以保證血氧飽和度維持在90%以上[8]。②要建立多條靜脈通路，保證搶救藥品和血液制品的輸入。在此基礎(chǔ)上，最好保留一條靜脈通路專門采集血標(biāo)本，避免反復(fù)穿刺引起皮下瘀斑甚至形成血腫。如果有條件還可以建立動脈導(dǎo)管通路，以方便血氣分析并監(jiān)測動脈壓。該3個病例均由麻醉醫(yī)師迅速建立中心靜脈置管，不僅可以快速補(bǔ)液治療，還能監(jiān)測中心靜脈壓，了解心臟負(fù)荷狀況，指導(dǎo)搶救時液體的入量和液速。此外，尿量是反映腎臟灌流及全身血容量是否足夠最敏感的指標(biāo)，故應(yīng)及時留置尿管。最后還要遵醫(yī)囑正確給藥、準(zhǔn)確記錄搶救記錄。

3.5 縮宮素的應(yīng)用

很多理論指出羊水栓塞的發(fā)生與縮宮素的應(yīng)用有關(guān)，提出要慎用縮宮素，但不是絕對不能使用。羊水栓塞和產(chǎn)后子宮收縮乏力均可以導(dǎo)致產(chǎn)后出血，若子宮收縮乏力伴大量出血可以使用宮縮劑[9]。

3.6 注重模擬練習(xí)、做好搶救物品的管理

在平時的工作中加強(qiáng)學(xué)習(xí)、提高對羊水栓塞的認(rèn)識、制定羊水栓塞的搶救預(yù)案，進(jìn)行必要的模擬演練，熟悉各種急救技術(shù)、儀器設(shè)備的使用和維護(hù)并使之處于良好的備用狀態(tài)。除此之外，還備有羊水栓塞的搶救盒，內(nèi)裝羊水栓塞的全部搶救藥品、急查試管等物品，并明確標(biāo)注每種藥品劑量和使用方法，并按搶救流程擺放，以備搶救時縮短找藥時間，快速執(zhí)行醫(yī)囑，準(zhǔn)確用藥。搶救物品定點放置，每班清點，嚴(yán)格交接班，及時補(bǔ)充搶救藥品。做到“專病、專藥、專流程、專人管理”。

羊水栓塞仍是目前產(chǎn)科最兇險的疾病之一，其發(fā)生率低，但是死亡率很高，是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡的重要原因。羊水栓塞占孕產(chǎn)婦死亡總數(shù)的5.4%，居死因順位的第 4 位[2]。所以做好羊水栓塞的搶救工作是婦產(chǎn)科全體醫(yī)護(hù)人員責(zé)無旁貸的任務(wù)。雖然在診治羊水栓塞的過程中，已經(jīng)積累了一些經(jīng)驗，但是仍然無法預(yù)測和預(yù)防羊水栓塞的發(fā)生。因此，不輕視任何產(chǎn)婦的主訴，加強(qiáng)圍生期管理，尤其是高危孕產(chǎn)婦的監(jiān)護(hù)，對羊水栓塞產(chǎn)婦早期及時、準(zhǔn)確的診斷識別、快速的處理是搶救成功的關(guān)鍵。

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（收稿日期：2018-05-09）