李成星 丁長青 孫迎迎 王雪璐 李啟超

[摘要] 目的 探討臨床特征聯(lián)合多排螺旋CT 后處理技術(shù)在兒童氣管支氣管異物中的應(yīng)用價值。方法 回顧性分析2016年1月—2018年2月經(jīng)纖維支氣管鏡確診為氣管支氣管異物的19 例患兒的臨床及影像學(xué)資料。所有患兒均行16排或64 排螺旋CT檢查，并進(jìn)行多平面重建（MPR）、曲面重建（CPR）、最小密度投影（ MinIP）、容積再現(xiàn)（ VR）、CT 仿真內(nèi)窺鏡（CTVE）等后處理。 結(jié)果 17例有明確異物吸入史，主要臨床表現(xiàn)為反復(fù)咳嗽（n=19）及憋喘（n=15）；主要臨床體征為兩肺呼吸音不對稱（n=18），聞及哮鳴音（n=10）及濕啰音（n=9）。多層螺旋CT后處理后對異物的顯示陽性率為100%，異物位于右側(cè)支氣管10例，左側(cè)9例。主要伴發(fā)癥有阻塞性肺氣腫（n=19）、阻塞性肺炎（n=10）、肺不張（n=4例）、肺間質(zhì)性氣腫（n=4）、馬賽克征（n=3）及縱隔氣腫（n=1 ）等。結(jié)論 異物吸入史、肺部癥狀及體征，結(jié)合多排螺旋CT及其后處理建技術(shù)可較為準(zhǔn)確評價兒童氣管支氣管異物。

[關(guān)鍵詞] 氣管支氣管異物；臨床特征；多排螺旋CT；兒童

[中圖分類號] R4 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-0742（2018）08（b）-0181-04

Clinical Features Combined with Multi-slice Spiral CT Post-processing Technique for Diagnosis of Tracheobronchial Foreign Body in Children

LI Cheng-xing1， DING Chang-qing2， SUN Ying-ying2， WANG Xue-lu2， LI Qi-chao1

1.Pediatrics Department， People's Hospital of Fengxian County， Fengxian， Jiangsu Province， 221700 China； 2.Imaging Department， Fengxian County People's Hospital， Fengxian， Jiangsu Province， 221700 China

[Abstract] Objective To explore the clinical value of multi-slice spiral CT post-processing combined with clinical features in children with tracheobronchial foreign bodies. Methods The clinical and radiographic data of 19 children diagnosed with tracheobronchial foreign bodies by fiberoptic bronchoscopy from January 2016 to February 2018 were retrospectively analyzed. All patients underwent 16-slice or 64-slice spiral CT examinations and performed multiplanar reconstruction （MPR）， curved surface reconstruction （CPR）， minimal-density projection （MinIP）， volume rendering （VR）， and CT-simulated endoscopy （CTVE） for post-processing. Results 17 patients had a clear history of foreign body inhalation. The main clinical manifestations were repeated cough （n=19） and asthma （n=15）； the main clinical signs were asymmetry of breath sounds in both lungs （n=18）， hearing and wheezes （n=10） and wet rales （n=9）. After multi-slice spiral CT， the positive rate of foreign bodies was 100%. Foreign bodies were located in 10 cases of right bronchus and 9 cases of left side. The main comorbidities were obstructive emphysema （n=19）， obstructive pneumonia （n=10）， atelectasis （n=4）， interstitial emphysema （n=4）， and mosaic sign （n=3） and mediastinal emphysema （n=1）. Conclusion The history of foreign body inhalation， pulmonary symptoms and signs， combined with multi-slice spiral CT and post-processing techniques can accurately evaluate children's tracheobronchial foreign bodies.

[Key words] Tracheobronchial foreign body； Clinical features； Multislice spiral CT； Children氣管及支氣管異物是較常見的兒科急癥危，由于異物滯留氣道內(nèi)，可引起反復(fù)感染、肺氣腫、肺不張等并發(fā)癥，重者可危及生命。氣道異物的成功清除取決于明確識別異物并在術(shù)前制定精確的解決方案。因此，手術(shù)前影像學(xué)評估對異物吸入的診斷和進(jìn)一步干預(yù)方案的制定至關(guān)重要[1]。目前異物吸入的診斷或取出的“金標(biāo)準(zhǔn)”是全身麻醉下的硬性支氣管鏡（rigid bronchoscopy，RB）。然而，RB是一種可能出現(xiàn)并發(fā)癥的侵入性檢查（并發(fā)癥發(fā)生率為4%～17%），難以成為首選診斷方法[2]。普通X 線常不能直接顯示小而呈等低密度的異物；CT技術(shù)的快速發(fā)展及各種后處理技術(shù)的應(yīng)用，以及非侵入性優(yōu)勢，為吸入性異物診斷提供了新的技術(shù)手段[3-4]?，F(xiàn)回顧性分析2016年1月—2018年2月經(jīng)纖維支氣管鏡確診為氣管支氣管異物的19 例患兒的臨床及影像學(xué)資料，旨在探討臨床特征聯(lián)合多排螺旋CT 后處理技術(shù)在兒童氣管支氣管異物中的應(yīng)用價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取的19例患兒中男16例，女3例，年齡11個月～5歲，平均（20.53±2.63）月，2歲及以下18例（95%）。起病至行CT檢查時間：1～20 d，平均（2.53d±0.71）d。入組標(biāo)準(zhǔn)：具有反復(fù)咳嗽、憋喘、患肺哮鳴音或濕啰音等臨床癥狀及體征，有明確或不明確異物吸入史，臨床疑診氣管支氣管異物，CT及其后處理發(fā)現(xiàn)氣管支氣管腔內(nèi)高密度異常影，外院RB發(fā)現(xiàn)并取出外源性異物；排除標(biāo)準(zhǔn)：CT 及其后處理未發(fā)現(xiàn)氣管及支氣管腔內(nèi)異常高密度灶；CT 雖發(fā)現(xiàn)氣管支氣管腔內(nèi)異常密度灶，但RB發(fā)現(xiàn)并取出物為痰栓等內(nèi)源性異物；CT圖像質(zhì)量達(dá)不到診斷要求者。所有診療均獲得患兒法定監(jiān)護(hù)人的知情同意。

1.2 影像學(xué)檢查及評價方法

使用飛利浦16排或64 排128層螺旋CT設(shè)備行胸部掃描，取仰臥位，掃描范圍自下咽至膈肌水平。掃描參數(shù)：100～120 kV，30～80 mA，層厚5.0 mm，螺距1.0，重建層厚0. 625 mm，在專用工作站上進(jìn)行多平面重建（MPR）、曲面重建（CPR）、最小密度投影（ MinIP）、容積再現(xiàn)（VR）、CT 仿真內(nèi)窺鏡（CTVE）等后處理。由2位影像科高年資醫(yī)師及1位兒科醫(yī)師共同讀片，調(diào)節(jié)窗寬窗位，重點多維度觀察氣管支氣管是否通暢，異物位置、形態(tài)大小及密度，肺野有無異常密度灶，肺葉有無萎陷，縱隔有否移位及氣腫征象。

2 結(jié)果

2.1 臨床特征

17例有明確異物吸入史，主要臨床表現(xiàn)為反復(fù)咳嗽（n=19）及憋喘（n=15）；主要臨床體征為兩肺呼吸音不對稱（n=18），聞及哮鳴音（n=10）及濕啰音（n=9）。

2.2 CT表現(xiàn)

多層螺旋CT軸位圖像（圖1）結(jié)合后處理圖像（圖2～4）對異物的顯示陽性率為100%，直接征象為氣管支氣管壁或腔內(nèi)等或高密度灶，致管腔不同程度狹窄。異物可為條柱狀、管狀、半球形或不規(guī)則形。異物位于右側(cè)支氣管10例，左側(cè)9例。主要伴發(fā)癥有阻塞性肺氣腫（n=19）、阻塞性肺炎（n=10）、肺不張（n=4例）、肺間質(zhì)性氣腫（n=4）、馬賽克征（n=3）及縱隔氣腫（n=1 ）等。

2.3 CT與RB診斷相符率及RB取出的異物種類

該組CT 診斷與RB手術(shù)結(jié)果的符合率為100%。異物種類包括花生米、西瓜籽、葵花籽、魚骨、黃豆、小塑料等。

3 討論

兒童氣管支氣管異物好發(fā)于6個月～3歲的男童（該組男童占84%，≤2歲占95%）[5]。小兒牙齒發(fā)育不完善，咀嚼及吞咽功能尚不健全，咳嗽反射不成熟，活動范圍大，好奇心強(qiáng)，易致異物誤吸入氣道。尤其是農(nóng)村男童更愛嬉鬧，進(jìn)食不慎所致異物吸入的機(jī)會也會更多。明確的異物吸入史（該組89%）有助于早期確診、及時施治。異物可為內(nèi)源性及外源性。內(nèi)源性者多為氣道炎癥所致的偽膜、干痂、血塊、膿液等。外源性異物以食物性堅果類為多[6]。有作者[7]報道雞肉誤吸是導(dǎo)致一例創(chuàng)傷性腦損傷的男孩氣管插管困難的原因。也有混合在沙子中的油漆材料粘附在患兒氣道壁上，并造成持續(xù)的阻塞癥狀的文獻(xiàn)報道[8]。也有嬰幼兒上消化道鋇餐透視檢查期間硫酸鋇誤吸的病例報告[9]。異物滯留位置與其大小、形態(tài)及氣流有關(guān)，嵌頓至與其直徑相匹配的氣道，其中滯留于右側(cè)葉支氣管較左側(cè)為高（該組52.6%），可能與右側(cè)主支氣管粗而直有關(guān)[6]。

異物滯留于氣道不同部位，所致的臨床癥狀也有區(qū)別。氣管支氣管異物臨床以咳嗽和喘息最為常見，其次是呼吸困難，最常見體征為患側(cè)呼吸音減弱。典型者表現(xiàn)為咳嗽、哮鳴音、呼吸音減低三聯(lián)征及吸氣性三凹征[6]。較大的異物嵌頓于喉頭或主氣道，可致喉頭水腫、氣管撕裂、吸氣性呼吸困難、心跳暫停，即刻窒息死亡。小異物可嵌頓至段及其以下支氣管內(nèi)，造成的異物性肺炎臨床呈慢性化趨勢，臨床多表現(xiàn)為慢性咳嗽伴或不伴復(fù)發(fā)性肺炎[10]。異物的寬徑、平均大小是支氣管異物滯留位置的影響因素，而患兒年齡、就診時間、異物類型及形狀大小等因素影響并發(fā)癥的發(fā)生[11]。兒童氣管支氣管異物在臨床上可分為吸入期、安靜期、癥狀期、并發(fā)癥期，不同時期臨床表現(xiàn)可不同[12]。對于異物吸入的危重氣患兒，快速準(zhǔn)確診斷、快速取出異物是挽救其生命的關(guān)鍵[13]。研究表明，延遲治療不僅與較高的并發(fā)癥發(fā)生率有關(guān)，而且與較長的手術(shù)時間和住院時間有關(guān)[14]。盡管與支氣管鏡檢查前時代相比，目前氣管支氣管異物的死亡率僅為1%，但耳鼻喉科醫(yī)生，兒科醫(yī)生和放射科醫(yī)師之間應(yīng)該進(jìn)行適當(dāng)?shù)暮献鳎员憧焖僭\斷和及時處理，拯救生命的步驟是及時轉(zhuǎn)診，早期診斷和警惕性管理[15]。該組患者預(yù)后均較好，可能與異物相對較小、阻塞程度不重及及時診治等有關(guān)。

盡管RB檢查是控制氣道異物的金標(biāo)準(zhǔn)，但該手術(shù)仍存在假陰性率，文獻(xiàn)報道一名6歲男孩連續(xù)支氣管鏡檢查中錯過了遠(yuǎn)端氣管異物。因此，必要時適當(dāng)?shù)挠跋駥W(xué)檢查可能與RB檢查相輔相成[16]。一組應(yīng)用析X 線檢查和螺旋CT 掃描診斷小兒氣管支氣管異物的研究，結(jié)果提示CT準(zhǔn)確率明顯高于X線[17]。且CT對異物的形態(tài)、大小及確切位置的判斷較X片更為準(zhǔn)確[18]。多排螺旋CT及其豐富的后處理技術(shù)可保持較高的密度分辨率及空間分辨率，可清晰顯示支氣管樹，全面直觀顯示異物的形態(tài)大小、位置及其與管壁的關(guān)系，直觀顯示狹窄程度及其區(qū)域的支氣管形態(tài)，也能較好顯示肺部及縱隔的并發(fā)癥，降低氣管支氣管異物誤漏診率[19-20]。多排螺旋CT對于RB難以達(dá)到的Ⅲ～ⅣIII 級支氣管遠(yuǎn)側(cè)部分也能顯示，同時可多方位、多維度觀察，診斷準(zhǔn)確率較高[21]。

兒童對于電離輻射的敏感性遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于成人，降低輻射的方法主要有降低輻射劑量、減少掃描時間及加強(qiáng)屏蔽防護(hù)，以降低輻射劑量即毫安秒最為有效[21]。在保證圖像質(zhì)量的前提下，采用較少的輻射劑量對保護(hù)兒童健康至關(guān)重要[22]。該研究采用低劑量掃描技術(shù)（僅30～80 mA，遠(yuǎn)低于常規(guī)劑量組的250～300mA）以降低電離輻射。有作者應(yīng)用在線動態(tài)劑量調(diào)節(jié)技術(shù)以降低兒童胸部CT掃描時的輻射劑量[23]。近年，一種基于剪切波變換的低劑量醫(yī)學(xué)CT圖像重建方法，可消除低劑量醫(yī)學(xué)CT圖像重建過程中點擴(kuò)散函數(shù)的影響，提高了重建圖像的質(zhì)量[24]。

近期，有研究基于病史，體格檢查和放射學(xué)發(fā)現(xiàn)，評估兒童氣管支氣管異物的關(guān)鍵臨床和統(tǒng)計學(xué)顯著性的預(yù)測因子。研究結(jié)果提示，嗆咳、呼吸/喘鳴/呼吸困難、新發(fā)/復(fù)發(fā)/持續(xù)喘息、放射學(xué)異常發(fā)現(xiàn)和單側(cè)空氣進(jìn)入減少是兒童氣管支氣管異物的顯著預(yù)測因素[25]。該組研究也結(jié)合病史、臨床及影像學(xué)獲得診斷。

綜上，異物吸入史、肺部癥狀及體征，結(jié)合多排螺旋CT及其后處理建技術(shù)可較為準(zhǔn)確評價兒童氣管支氣管異物。

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（收稿日期：2018-05-15）