許燕 錢日紅
【摘 要】 報(bào)道1例臨時(shí)性末端回腸造瘺患者術(shù)后出現(xiàn)造口黏膜分離,采用銀離子藻酸鹽敷料及造口護(hù)膚粉換藥后黏膜分離愈合。術(shù)前、術(shù)后予指導(dǎo)盆底肌功能鍛煉,預(yù)防造口還納后出現(xiàn)肛周失禁性皮炎的發(fā)生。指導(dǎo)患者正確使用造口用物,以防糞水性皮炎的發(fā)生,予擴(kuò)造口、擴(kuò)肛以預(yù)防造口狹窄及吻合口狹窄等問題。避免臨時(shí)性末端回腸造瘺患者后期出現(xiàn)一系列并發(fā)癥及影響造口還納。
【關(guān)鍵詞】 末端回腸造瘺;盆底肌功能鍛煉;擴(kuò)造口;擴(kuò)肛;護(hù)理
【中圖分類號(hào)】
R249 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】
A 【文章編號(hào)】1005-0019(2018)21-132-02
直腸癌末端回腸造瘺術(shù)是將末端回腸拖出腹壁做一造口,以達(dá)到排泄、轉(zhuǎn)移腸內(nèi)容物的目的。待吻合口愈合或瘺口關(guān)閉(一般3-6個(gè)月),腸功能恢復(fù),最終將造口還納入腹腔,也稱臨時(shí)性腸造口。和永久性造口一樣,臨時(shí)性造口存在很多并發(fā)癥,以糞水性皮炎多見,而本例患者出現(xiàn)了皮膚粘膜分離。但臨時(shí)性造口除了造口并發(fā)癥外,還存在造口以外的其它問題,由于肛門失用,如果不行排便功能訓(xùn)練,還納后容易導(dǎo)致便頻、便急、大便不能控制等腸道癥狀。還納后腸道癥狀嚴(yán)重,進(jìn)一步導(dǎo)致肛周失禁性皮炎的發(fā)生。還納后可能因吻合口狹窄造成還納延遲。吻合口狹窄后如果擴(kuò)肛效果不明顯將導(dǎo)致無法還納。2018年7月我們護(hù)理了1例直腸癌Dixon加末端回腸單腔造瘺術(shù)患者。我們除了關(guān)注了患者的造口問題外,針對(duì)患者可能出現(xiàn)的吻合口狹窄問題及還納后失禁性皮炎問題,給予了重點(diǎn)關(guān)注及早期干預(yù)。取得了較好的效果, 現(xiàn)將相關(guān)護(hù)理過程報(bào)道如下。
1 臨床資料
患者,女,61歲,因“腹痛、腹脹1月余”診斷:直腸癌,于2018年7月16日行Dixon加末端回腸單腔造瘺術(shù)。造口位置位于右下腹,大?。?cm×6cm,高度與皮膚平齊,粘膜色澤紅潤,周圍皮膚正常,排泄物不成形、呈稀水樣。術(shù)后予2件式透明造口袋、微凸底盤?;颊哂?018年7月23日造口7:00至10:00位置出現(xiàn)皮膚粘膜分離,程度達(dá)造口全層1/4,潛行最長1.3cm,最短1cm,深度1cm,滲液成膿血性,量中等,基底100%紅色。由于患者回腸造口的排出物較稀且量多, 富含消化酶, 對(duì)皮膚腐蝕性強(qiáng),不利于造口皮膚粘膜分離處愈合,起始予以銀離子藻酸鹽敷料隔天換藥 1次, 隔天評(píng)估傷口情況,10天后分離大小縮小,潛行:7:00、10:00方向潛行消失,滲液減少,創(chuàng)面變淺。繼續(xù)使用銀離子藻酸鹽敷料,每周換藥兩次。使用銀離子藻酸鹽敷料換藥17天后,分離大小縮小至1cm×0.3cm×0.1cm,潛行消失,深度由0.2cm縮小至0.1cm,無滲液。給與拆除縫線,改用造口護(hù)膚粉填充傷口,每周換藥兩次。一周后造口皮膚粘膜分離愈合。指導(dǎo)患者堅(jiān)持盆底肌功能鍛煉,持續(xù)至造口還納前。指導(dǎo)患者及家屬予擴(kuò)造口,預(yù)防造口狹窄,擴(kuò)肛預(yù)防吻合口狹窄,并未出現(xiàn)糞水性皮炎、造口狹窄、吻合口狹窄等并發(fā)癥。
2 護(hù)理
2.1 接診時(shí)評(píng)估造口及周圍皮膚 患者造口位于右下腹,橢圓形,2cm×6cm的回腸造瘺,高度與皮膚平齊,造口粘膜色澤紅潤,周圍皮膚正常,行造口指診檢查, 發(fā)現(xiàn)造口無狹窄。造口左側(cè)10cm處腹部手術(shù)切口外敷料干燥,固。傷口評(píng)估記錄采用時(shí)鐘法,并且用棉簽輕輕探查傷口深度?;颊咴V造口周圍皮膚無瘙癢、刺痛。
2.2 加強(qiáng)造口觀察和護(hù)理 觀察造口皮膚粘膜分離的大小、顏色等情況。使用生理鹽水沖洗清潔黏膜分離處傷口,再清洗造口周圍皮膚,最后清洗造口,根據(jù)造口粘膜分離處大小,填上銀離子藻酸鹽敷料,在造口周圍皮膚撒上護(hù)膚粉,用棉簽輕輕的涂抹均勻(吸收滲液),期間選擇兩件式凸面底盤及造口袋,根據(jù)造口的形狀及大小修剪合適的造口底盤,底盤大小應(yīng)蓋住造口粘膜分離處,(避免造口排出物刺激造口周圍皮膚),擦去多余的粉質(zhì),噴上一層3M液體保護(hù)膜,貼上防漏貼環(huán),將修剪好的底盤粘貼吻合,配合造口腹帶使用,預(yù)防糞水性皮炎。
2.3 早期盆底肌功能鍛煉 在患者確定確定術(shù)式后進(jìn)行盆底肌功能鍛煉非常重要。避免造口還納后出現(xiàn)肛周式禁性皮炎。告知患者及家屬如果長時(shí)間不鍛煉可能導(dǎo)致盆底肌功能失常,造口還納后無法自行控制大便,發(fā)生肛周失禁性皮炎,將嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。指導(dǎo)患者通過縮臀運(yùn)動(dòng),進(jìn)行縮肛,以達(dá)到盆底肌功能鍛煉的效果。方法:每次收縮10秒,放松10秒,10次為一節(jié),每天5節(jié)。術(shù)后一周左右體質(zhì)恢復(fù)后指導(dǎo)患者復(fù)練縮臀運(yùn)動(dòng),持續(xù)至還納前。
2.4 預(yù)防造口狹窄 患者出現(xiàn)皮膚粘膜分離后易出現(xiàn)造口狹窄,因此在造口拆線后開始擴(kuò)造口預(yù)防狹窄,一周1次。戴手套后潤滑食指,探明方向,能伸進(jìn)兩指為宜。同時(shí)告知患者及家屬,如造口有狹窄時(shí)從小指開始擴(kuò)造口。
2.5 預(yù)防吻合口狹窄 告知患者及家屬因吻合口狹窄易導(dǎo)致還納延遲、或無法還納,即時(shí)臨時(shí)性造口將變成永久性造口,由于排泄物稀薄等原因比永久性造口更難護(hù)理。所以預(yù)防吻合口狹窄也很重要。方法:術(shù)后第三周開始,戴手套后潤滑食指予擴(kuò)肛門。頻率為每次20~30秒,每周1~2次,預(yù)防吻合口狹窄。
2.6 健康指導(dǎo)
2.6.1 飲食指導(dǎo) 指導(dǎo)患者增加粗纖維食物攝入,使糞便中水分被鎖住,變?yōu)楹慊蜍洷悖阌谑占?。同時(shí)囑患者避免進(jìn)食過多易引起腹瀉的食物,如卷心菜、菠菜、草莓、西瓜、酒類等;禁忌食用變質(zhì)、不潔食物。日常也要注意腹部保暖,避免受涼引起腹瀉。
2.6.2 造口護(hù)理指導(dǎo) 告知患者及家屬正確使用造口用物,避免排泄物刺激造口周圍皮膚,宜在空腹時(shí)更換造口袋,造口皮膚粘膜分離期間有排泄物排出時(shí)采用左側(cè)臥位,盡量避免排泄物污染分離處皮膚粘膜,不利于愈合,如有污染及時(shí)予以更換。造口使用生理鹽水或涼開水清洗造口及周圍皮膚,禁用堿性肥皂清洗造口。每次更換造口袋時(shí)觀察造口及周圍皮膚情況,指導(dǎo)患者家屬正確使用護(hù)膚粉、皮膚保護(hù)膜、防漏膏的方法, 示范造口袋粘貼技巧,造口腹帶的使用技巧。告知患者及家屬排泄物滿造口袋的 1/3 ~ 1/2即可排放或更換造口袋,2件式造口袋可取下清洗備用。撕去造口底板背襯紙, 根據(jù)近端造口位置及患者所需造口袋的粘貼方向, 由下而上粘貼, 輕壓底板內(nèi)側(cè)周圍, 再由內(nèi)側(cè)向外側(cè)按壓, 四周用雙手均勻撫平, 囑患者將手掌彎曲呈空心狀蓋于造口袋底板上約 15~ 20min, 以保證造口袋底板粘貼牢固。造口腹帶加壓調(diào)節(jié)松緊適宜。
3 結(jié)果
患者造口皮膚粘膜分離通過醫(yī)護(hù)人員的精心治療和護(hù)理,已愈合。采取上述護(hù)理方法后,患者未出現(xiàn)糞水性皮炎、造口狹窄、吻合口狹窄等并發(fā)癥?;颊呒覍倌軌蚴炀氄莆赵炜诘幕靖鼡Q方法,預(yù)防造口狹窄、吻合口狹窄的方。
4 體會(huì)
4.1 臨床護(hù)士特別是造口??谱o(hù)士對(duì)臨時(shí)性末端回腸造瘺患者除了要關(guān)注患者的造口問題外,更應(yīng)關(guān)注患者吻合口狹窄的問題及還納后可能出現(xiàn)的腸道癥狀,早期采取預(yù)防措施,使患者能夠及時(shí)還納及還納后不出現(xiàn)失禁性皮炎等并發(fā)癥。
4.2 目前患者盆底肌肉收縮是否有效僅僅是通過患者在網(wǎng)上購買的簡易盆底功能檢測(cè)儀來檢測(cè)的,存在不夠準(zhǔn)確及患者不依從等因素,因此有必要引進(jìn)肌電生物反饋儀,使評(píng)估治療一體化,方便臨時(shí)性腸造口患者更準(zhǔn)確、規(guī)范地進(jìn)行盆底肌功能鍛煉及效果檢測(cè)。
4.3 本案例患者目前術(shù)后1個(gè)月,出院后的延續(xù)護(hù)理尤為重要,如何提高患者的依從性,使患者出院后堅(jiān)持規(guī)律的盆底肌功能鍛煉及吻合口擴(kuò)張是患者能否如期還納及減少還納后并發(fā)癥的關(guān)鍵。可以充分利用網(wǎng)絡(luò)的優(yōu)勢(shì),通過微信群、公眾號(hào)開展延續(xù)護(hù)理服務(wù)。
4.4 直腸癌臨時(shí)性腸造口患者對(duì)如期還納的心理預(yù)期迫切,一旦無法還納或還納后出現(xiàn)排便失禁,甚至出現(xiàn)肛周失禁性皮炎則嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。因此,如何做好臨時(shí)性腸造口患者的管理非常重要。做好造口護(hù)理是根本,早期盆底肌功能鍛煉及吻合口擴(kuò)張是關(guān)鍵,患者的依從性是重要保障。
參考文獻(xiàn)
[1] 李光焰,周紅娟,童衛(wèi)東.保護(hù)性回腸造口周圍皮膚并發(fā)癥的護(hù)理干預(yù)[J].中華結(jié)直腸疾病電子雜志,2015,4(02):74-75.
[2] 張梅.回腸造口周圍糞水性皮炎的護(hù)理進(jìn)展[J].當(dāng)代護(hù)士(下旬刊),2018,25(03):11-14.
[3] 蘇怡芳,馬俊,章左艷,等.銀離子藻酸鹽敷料在糖尿病合并壓瘡患者中的應(yīng)用效果[J].解放軍護(hù)理雜志,2016,33(04):61-63+67.
[4] 侯曉婷,龐冬,路潛,等.直腸癌保肛術(shù)后患者腸道功能的現(xiàn)況調(diào)查[J].中華護(hù)理雜志,2015,50(12):1-6.
[5] 孫林麗,曹海梅.品管圈活動(dòng)降低腸造口糞水性皮炎發(fā)生率[J].護(hù)理學(xué)雜志,2015,30(12):40-41.