王波 謝冠豪 李軍 王永勝

作者單位：511400 廣州市番禺區(qū)中心醫(yī)院創(chuàng)傷骨科

先天性并指畸形十分常見，我國的流行病學調查結果顯示先天性并指畸形在新生兒中的發(fā)病率在0.3%～1.5%，因該疾病不僅嚴重影響患兒正常手指活動，且對患兒心理也有影響，因此需要盡早手術治療[1-2]。一般而言 6 個月至 3 歲是先天性并指畸形最佳治療時間，此時患兒手指運動尚未形成異?；芈罚? 歲的患兒，其治療效果明顯下降。皮瓣移植技術是治療先天性并指畸形最常見技術，治療效果確切，但仍有部分患兒術后可能遺留瘢痕、功能障礙等問題[3]。顯微外科技術是利用光學放大設備和顯微外科器材進行精細化手術的一門學科，在顯微鏡引入以前，我院使用的主要是 3 倍伽利略式放大鏡，本研究對比分析兩者輔助下顯微外科手術治療先天性并指畸形的應用效果，現(xiàn)報道如下。

資料與方法

一、納入標準與排除標準

1. 納入標準：( 1 ) 2009 年 3 月至 2013 年 7 月，在我院經治的患兒；( 2 ) 先天性并指畸形者[4]；( 3 ) 行手術治療者；( 4 ) 無手術禁忌者；( 5 ) 年齡 ≤3 歲者；( 6 ) 家屬簽署知情同意書者。

2. 排除標準：( 1 ) 手部外傷或因外傷導致骨折者；( 2 ) 失訪者；( 3 ) 手部合并其它畸形者；( 4 ) 小兒麻痹癥、腦癱等影響結果判定者；( 5 ) 術后鍛煉配合較差者。

二、臨床資料

本研究經我院倫理委員會批準。參與本研究的患兒家屬均簽署知情同意書。

本次研究共納入 124 例。根據(jù)家屬意愿，本組將患兒的手術分為放大鏡組和顯微鏡組。放大鏡組 53 例 ( 63 個指蹼 )，男 36 例，女 17 例，年齡 ( 1.02±0.52 ) 歲，復雜性并指 6 例、中環(huán)指并指23 例、環(huán)小指并指 10 例、拇食指并指 5 例、食中指并指 4 例、拇食中指并指 2 例、中環(huán)小指并指2 例、全手并指 1 例。顯微鏡組 71 例 ( 88 個指蹼 )，男 51 例，女 20 例，年齡 ( 1.06±0.58 ) 歲，復雜性并指 8 例、中環(huán)指并指 31 例、環(huán)小指并指 14 例、拇食指并指 6 例、食中指并指 5 例、拇食中指并指3 例、中環(huán)小指并指 2 例、全手并指 2 例。兩組臨床資料差異無統(tǒng)計學意義 (P＞0.05 )。

三、手術方法

1. 放大鏡組：進行靜脈復合麻醉并臂叢神經阻滯麻醉或者采用器官插管麻醉方式，使用常規(guī)外科手術器材，采用 3 倍伽利略式放大鏡輔助手術。

2. 顯微鏡組手術組：麻醉方案同放大鏡組，手術輔助顯微鏡組以及顯微鏡組外科器材，選擇合適大小的皮瓣并進行合理設計，制訂合理的手指血管神經分布，植皮遵循盡量避免側偏畸形原則。根據(jù)不同并指類型制訂對應手術方式，手術要點如下。

單純性兩指并指：若并指根部的皮膚較為松弛，于根部掌背側矩形皮瓣則較大，若皮膚緊致，則實施“三葉”皮瓣、“M-V”形皮瓣等設計方式。設計線設計好后，將皮下組織切開，游離皮瓣，注意保護血供，掌側皮瓣基部和正常指蹼游離緣一致， 背側皮瓣基部到掌指關節(jié)，將并指分開后縫合皮瓣，形成指蹼，若指蹼部皮膚較為狹窄，則將掌骨背皮瓣進行翻轉覆蓋，若指動脈 / 指神經較其它正常位置低，則借助顯微鏡，分開神經以將其分成雙側的指神經，截斷一側的指動脈，游離腕掌側淺靜脈橋接，將外露的血管神經利用掌背側“Z”形轉移皮瓣，在手指側方進行交錯縫合覆蓋，其余創(chuàng)面用軟組織進行覆蓋。

復雜性并指，先了解骨質融合程度，再設計方案。先置入皮膚擴張器，再分離并指，在顯微鏡輔助下，分離并指時，盡可能使軟組織保留，將只有 1 條指神經的從中間分成 2 條，若只有 1 條指動脈，則視情況保留給分開的并指中的一側，用骨蠟對骨的創(chuàng)面進行止血操作，對部分位置傾斜的關節(jié)進行復位和固定，采用雙指腹皮瓣，將外露的指骨等進行覆蓋，甲廓進行重建。大于兩指的并指，則分次進行手術，以避免造成手指壞死。打包固定植皮區(qū)，紗布纏繞指蹼，術后 7～10 天將植皮包打開，術后 2 周拆線，指導家屬在白天鍛煉患兒的患指，夜間需固定伸直。

四、觀察指標

術后隨訪 3 年，觀察并發(fā)癥并進行療效判定。療效評定采用的 Poland 方法[5]，對術后患指外觀和功能評定。

五、統(tǒng)計學處理

本研究中的所有數(shù)據(jù)均采用 SPSS 22.0 軟件分析，本研究中結果部分均為計數(shù)指標，因此，采用χ2檢驗，臨床資料中年齡等資料為計量資料，用±s表示，采用t檢驗，所有檢驗結果均以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

一、兩組指蹼成形使用皮瓣數(shù)

納入的兩組患兒指蹼成形使用皮瓣數(shù)如表 1，其中單純性并指患兒主要采用背側矩形皮瓣、三角形皮瓣和“M-V”形皮瓣，復雜性并指患兒主要采用“M-V”形皮瓣。組間皮瓣個數(shù)的差異無統(tǒng)計學意義 (P＞0.05 ) ( 表 1 )。

二、療效對比

術后所有患兒的創(chuàng)口均為 I 期愈合，其中放大鏡組有 1 例發(fā)生植皮感染，重新進行手術，所有患者皮瓣均全部成活。術后隨訪 3 年，對療效進行判定，顯示兩組恢復情況均較好，其中顯微鏡組優(yōu)良率為 97.18%，明顯高于放大鏡組 81.13%，差異有統(tǒng)計學意義 (P＜0.05 ) ( 表 2 )。典型病例見圖 1、2。

三、并發(fā)癥

術后兩組均出現(xiàn)并發(fā)癥，攣縮屈曲畸形發(fā)生率，放大鏡組：11.32%，顯微鏡組：1.41%，差異有統(tǒng)計學意義 (P＜0.05 )；關節(jié)僵硬發(fā)生率，放大鏡組：20.75%，顯微鏡組：1.41%，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05 )；靜脈危象發(fā)生率，放大鏡組：35.85%，顯微鏡組：4.23%，差異有統(tǒng)計學意義 (P＜0.05 )；局部疼痛發(fā)生率，放大鏡組：28.30%，顯微鏡組：5.63%，差異有統(tǒng)計學意義 (P＜0.05 )；并發(fā)癥總發(fā)生率，放大鏡組：43.40%，顯微鏡組：9.86%，差異有統(tǒng)計學意義 (P＜0.05 ) ( 表 3 )。

討 論

表1 兩組指蹼成形使用皮瓣數(shù) ( 例，% )Tab.1 Number of fl aps used for the reconstruction of the 2 groups ( n, % )

表2 兩組療效對比 ( 例，% )Tab.2 Comparison of effects between the 2 groups ( n, % )

圖1 例 1，患兒，1 歲a：術前左手中指和無名指并指畸形；b：分離術后 6 個月復查，手部外形與功能良好無瘢痕；c：X 線片見指骨形態(tài)正常圖2 例 2，患兒，3 歲a：術前右手食指與中指之間，中指與無名指之間，并指畸形；b：分離術后 6 個月復查，手外形與功能良好，無瘢痕；c：X 線片下可見指骨形態(tài)正常Fig.1 Case 1 a: A 1-year-old child with a deformity of the middle finger and ring finger of the left hand; b - c: Six months after operation, the hand shape and function were good,with no scars ( b ), and X-ray showed the finger-bone shape was normal ( c )Fig.2 Case 2 a: A 3-year-old child with a deformity of the the middle finger, ring finger and index finger of the right hand. b - c: Six months after operation, the hand shape and function were good, with no scars ( b ), X-ray showed the finger-bone shape was normal ( c )

并指畸形在臨床十分常見，屬于肢體分化障礙性疾病，該疾病病因主要與遺傳因素有關，治療上以手術治療為主[6]。根據(jù)并指畸形嚴重程度可將其分為不完全性并指和完全性并指，后者治療難度較前者大。顯微鏡輔助下手術治療并指畸形與傳統(tǒng)放大鏡有較大區(qū)別，其顯微器械得到飛躍式的改進，能對微細結構進行精確修復[7-8]。與放大鏡手術一樣，顯微鏡手術治療并指畸形的關鍵在于正確分指形成指蹼，指蹼寬度及長度要適宜，利用顯微器仔細分離皮瓣血管及神經，保證皮瓣血供正常。根據(jù)不同并指畸形特點設計皮瓣，可重點設計為矩形皮瓣、三葉草皮瓣、島狀皮瓣等，其原則是盡量避免指蹼攣縮、狹窄。完全并指畸形治療難度最大，要避免開大指蹼損傷指神經及指動脈，可利用顯微器械分離指神經，遺留創(chuàng)面用帶毛細血管皮瓣修復，厚度不能＜2 mm，以防止術區(qū)因瘢痕攣縮引起手指完全畸形[9-10]。

表3 兩組并發(fā)癥對比 ( 例，% )Tab.3 Comparison of complications between the 2 groups ( n, % )

本研究對比了顯微鏡手術與放大鏡手術治療并指畸形的效果，結果顯示兩者采用的皮瓣基本一致，單純性并指患兒主要采用背側矩形皮瓣、三角形皮瓣和“M-V”形皮瓣，復雜則以“M-V”形皮瓣為主，提示兩種手術在皮瓣設計方面無明顯差異。本研究中除放大鏡組有 1 例發(fā)生植皮感染后重新進行手術外，其余患者皮瓣均全部成活。術后3 年隨訪，顯微鏡組優(yōu)良率為 97.18%，明顯高于放大鏡組的 81.13%，說明采用顯微鏡手術治療并指畸形遠期預后較好，此結果與 Hui 等[11]及張凱[12]研究結果一致。分析其原因本研究組認為顯微鏡組的高分辨率便于對毛細血管、細小神經等細小組織進行更加精確的剝離和縫合，提高了修復的精確性。在并發(fā)癥上本研究組發(fā)現(xiàn)顯微鏡手術并不能完全避免并發(fā)癥發(fā)生，但患者攣縮屈曲畸形發(fā)生率、關節(jié)僵硬發(fā)生率、靜脈危象發(fā)生率等均顯著低于放大鏡組。此結果與林彬[13]研究結果一致，說明顯微鏡手術具有更少的手術并發(fā)癥，這也體現(xiàn)了精準手術的理念。要注意的是顯微鏡組外科技術并不能取代傳統(tǒng)手術，本研究結果提示輕度并指畸形采用傳統(tǒng)手術亦能獲得滿意效果，另外顯微鏡手術要求較高的外科技術且費用，在基層醫(yī)院開展困難。

綜上所述，本研究組認為顯微鏡手術治療先天性并指畸形效果確切，具有明顯優(yōu)勢，可提高治療效果，并且并發(fā)癥低，值得臨床推廣應用。