王婧姣 楊長(zhǎng)怡 郭曉倩 王麗 漆明

口腔扁平苔蘚(oral lichen planus,OLP)是臨床上一種病因不明的慢性非感染性、炎性黏膜疾病。糜爛型口腔扁平苔蘚(erosive oral lichen planus，EOLP)是OLP的常見亞型，該型病情反復(fù)發(fā)作、自發(fā)痛和刺激痛明顯，惡變率相對(duì)較高，患者痛苦不堪的特點(diǎn)[1]。臨床常用糖皮質(zhì)激素局部用藥及全身免疫抑制劑等藥物手段，激光治療由于具有抗炎、止痛、促進(jìn)血液循環(huán)、促進(jìn)創(chuàng)傷愈合及免疫調(diào)節(jié)等作用[2]，在EOLP治療中越來(lái)越受到關(guān)注。本研究將Er，Cr∶YSGG激光(鉺，鉻∶釔鈧鎵石榴石激光)聯(lián)合曲安奈德注射治療EOLP。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016-01～2017-03就診于寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院口腔醫(yī)院黏膜病科的EOLP患者，采用單盲隨機(jī)對(duì)照的方法，完全隨機(jī)化將患者分為對(duì)照組34 例，實(shí)驗(yàn)組38 例。所有患者系單純口腔損害而不伴皮膚損害的口腔扁平苔蘚患者，符合《實(shí)用口腔科學(xué)》OLP診斷，無(wú)全身系統(tǒng)性疾病，近3 個(gè)月未接受過(guò)抗病毒和免疫制劑治療。2 組患者一般情況見表 1，組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

對(duì)照組：寧夏干枸杞15～20 g(寧夏沃福百瑞源食品工程有限公司，1 次/d，飯前干嚼服用；白芍總苷膠囊，每次0.6 g，3 次/d，飯后服用，8 周為一療程。局部曲安奈德40 mg+1%利多卡因1～2 ml注射于糜爛處的黏膜及基底部。每周1 次，1 個(gè)療程4 次。實(shí)驗(yàn)組：在對(duì)照組全身用藥的基礎(chǔ)上，曲安奈德用量減半為20 mg注射后，Er，Cr∶YSGG激光局部照射糜爛處的粘膜，激光治療儀(寶鐳適BIOLASE WATERLASE，美國(guó))參數(shù)設(shè)置：功率0.25 W，空氣量15%，水量(OFF)為0，脈沖25，S模式，光纖頭為MZ4-14，操作過(guò)程中光纖頭在距糜爛面約5 mm處為非接觸式，移動(dòng)光纖頭照射糜爛面，直至整個(gè)病損區(qū)變成白色。每周1 次，1 個(gè)療程4 次。治療4 周后兩組比較，患者的各項(xiàng)指標(biāo)均由同一醫(yī)師進(jìn)行評(píng)定(客觀指標(biāo)、主觀指標(biāo)和愈合判定標(biāo)準(zhǔn))。

表 1 2 組患者一般情況比較

1.3 療效評(píng)價(jià)方法

根據(jù)中華口腔醫(yī)學(xué)會(huì)黏膜病專業(yè)委員會(huì)制定的標(biāo)準(zhǔn)判定療效[3]。

1.3.1 客觀指標(biāo)及評(píng)價(jià) 臨床治療前后糜爛面大小的變化。用體征(Sign)記分評(píng)價(jià)。0 分：無(wú)病損、正常黏膜；1 分：輕微白色條紋, 無(wú)充血、萎縮或糜爛面；2 分：白色條紋伴充血或萎縮面小于1 cm2；3 分：白色條紋伴充血或萎縮面大于1 cm2；4 分：白色條紋伴糜爛面小于1 cm2；5 分：白色條紋伴糜爛面大于1 cm2。

1.3.2 主觀指標(biāo)及評(píng)價(jià) 患者的自覺癥狀。用癥狀(Symptom)記分評(píng)價(jià)。采用視覺刻度評(píng)估法(VAS)，分為10 個(gè)等級(jí)，由患者評(píng)定疼痛的程度，檢查者記錄疼痛程度。0 分：無(wú)疼痛(VAS：0)；1分：輕度疼痛(VAS：1～3)；2 分：中度疼痛(VAS：4～6)；3 分：重度疼痛(VAS：7～10)。顯效(CR)：體征記分為0或1，癥狀記分為0；有效(PR)：兩項(xiàng)記分均有所下降；無(wú)效(NR)：兩項(xiàng)記分不變或增加。

總有效率=(CR+PR)/(CR+PR+NR)

1.3.3 愈合判定標(biāo)準(zhǔn) 患者治療后黏膜呈輕微白色條紋, 無(wú)糜爛面及疼痛。糜爛面積縮小率=(治療前糜爛面積-治療后糜爛面積)/治療前糜爛面積。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

治療4 周后，對(duì)照組總體有效率為82.4%，實(shí)驗(yàn)組86.8%(χ2=0.28，P>0.05)(表 2)。實(shí)驗(yàn)組糜爛面完全愈合(顯效)有28 例，4 周內(nèi)愈合率73.7%，對(duì)照組為50.0%(χ2=4.30，P<0.05)(表 3)。

表 2 2 組EOLP患者治療效果的比較 (例)

表 3 2 組EOLP患者愈合率的比較 (例)

治療4 周后，2 組EOLP患者糜爛面積均有明顯縮小。實(shí)驗(yàn)組糜爛面積縮小率為91%±21%，而對(duì)照組僅為82%±30%(P<0.05)(表 4)。

治療4 周后，2 組EOLP患者VAS值較治療前均顯著下降(P<0.01)，其中實(shí)驗(yàn)組VAS值由(4.80±1.72)下降到(0.77±1.52)，差值高達(dá)(4.03±0.60)，下降幅度遠(yuǎn)大于對(duì)照組,治療前兩組VAS值無(wú)明顯差異(P=0.512>0.05)，治療4 周后有顯著性差異(P=0.011<0.05)(表 5)。

表 4 2 組EOLP患者糜爛面積縮小率的比較

表 5 2 組EOLP患者治療前后的VAS值

3 討 論

EOLP是OLP的常見亞型，通常由非糜爛型發(fā)展而來(lái)，往往病情較重，給患者帶來(lái)的痛苦更大，治療難度也更高[1]。EOLP 治療原則是控制黏膜病變發(fā)展、減輕患者疼痛、消除糜爛、降低癌變潛能。鑒于 OLP 發(fā)病因素的多樣性和不確定性，目前尚無(wú)完全根治OLP的方法。大量研究表明，采用中西醫(yī)結(jié)合、局部與全身聯(lián)合用藥治療EOLP，可達(dá)到最佳治療效果[4]。前期研究證明，白芍總苷膠囊與寧夏枸杞聯(lián)合治療OLP，可產(chǎn)生相互協(xié)同作用，療效更好，減小不良反應(yīng)[5]，現(xiàn)已在我院廣泛應(yīng)用。

目前，糖皮質(zhì)激素仍然是局部治療EOLP的一線藥物[6]，但該藥物有較多不良反應(yīng)，長(zhǎng)期使用可能導(dǎo)致口腔黏膜局部組織變性，使黏膜變薄、上皮萎縮、局部抵抗力下降，增加癌變風(fēng)險(xiǎn)，且部分患者用藥效果也不明顯[7]。因此，我們期望得到一種既迅速緩解癥狀、減小病損面積,又減少糖皮質(zhì)激素用藥量的新療法。趙海嬌等[8]將曲安奈德減少45%用量，并與脈沖電離子聯(lián)合治療EOLP，結(jié)果顯示，聯(lián)合療法不僅能在短期內(nèi)縮小病損面積，還可以減少曲安奈德用量，從而降低其副作用，對(duì)EOLP患者的疼痛、靶病損癥狀的緩解和臨床療效與單純應(yīng)用全劑量TA的效果相同。

近年來(lái)，激光物理療法已被納入EOLP的治療方案中。Dillenburg等[9]對(duì)42 例萎縮/糜爛型患者進(jìn)行InGaAlP激光局部照射治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，其療效較局部涂抹丙酸氯倍他索更好。胡愛平等[10]采用Nd∶YAG激光治療EOLP，其體征評(píng)分、VAS評(píng)分及臨床療效均顯著優(yōu)于對(duì)照組。半導(dǎo)體激光對(duì)于EOLP也有較好的療效，優(yōu)于常規(guī)藥物，并且患者無(wú)明顯不適，提高了依從性，同時(shí)避免了藥物副作用[11]。Pakfetrat等[12]對(duì)10 例傳統(tǒng)療法效果欠佳的OLP患者的13 處糜爛型行CO2激光治療，在1、3 個(gè)月后對(duì)疼痛、病損大小進(jìn)行評(píng)估，結(jié)果顯示均有顯著改善。Er，Cr∶YSGG激光，又稱水激光，是新一代水動(dòng)力生物激光系統(tǒng)，它繼承了激光治療操作簡(jiǎn)單、時(shí)間短、出血少、術(shù)后不易感染等優(yōu)點(diǎn)，因2 780 nm的波長(zhǎng)具有對(duì)水吸收的特性，穿透深度恰到好處，并可激發(fā)霧化區(qū)產(chǎn)生水分子，形成高速動(dòng)能的粒子束，從而切割、瓦解組織，當(dāng)粒子束釋放能量后，會(huì)重新凝結(jié)成水滴，起到保護(hù)正常組織、降低溫度和帶走碎屑的作用，這個(gè)優(yōu)勢(shì)是其他波長(zhǎng)的激光所不具備的。正因?yàn)檫@個(gè)優(yōu)勢(shì)的存在，目前Er，Cr∶YSGG激光在口腔軟組織手術(shù)、牙周病、牙周美容和口腔粘膜病中均得到了廣泛的應(yīng)用[13-15]。但Er，Cr∶YSGG激光與其他激光對(duì)EOLP的治療效果對(duì)比，因目前研究較少，尚無(wú)報(bào)道。

本研究發(fā)現(xiàn)，Er，Cr∶YSGG激光聯(lián)合曲安奈德治療4 周后，糜爛面積縮小率及愈合率顯著高于對(duì)照組，但總體有效率與曲安奈德組無(wú)顯著性差異，這表明Er，Cr∶YSGG激光具有減少糜爛面積的作用，與局部注射藥物聯(lián)用，較單純用藥見效更快。分析原因，可能是激光改變了病損區(qū)域細(xì)胞的胞膜通透性[16]，加速局部血液循環(huán)，從而促進(jìn)了藥物吸收，增強(qiáng)了藥物的療效，因此產(chǎn)生協(xié)同效應(yīng)提高了短期療效，縮短了治療周期，減少患者的就診次數(shù)。在疼痛減輕方面，兩組EOLP患者VAS值均較治療前顯著降低，表明2 種療法均能顯著減輕患者的疼痛感受。其中聯(lián)合治療組VAS值降低幅度更大，這說(shuō)明加用Er，Cr∶YSGG激光療法，可以大幅度減輕患者痛苦，提高依從性。在本研究中，聯(lián)合治療組的曲安奈德用量為常規(guī)用藥量的一半，但在各項(xiàng)指標(biāo)的對(duì)比分析中，仍得到了非常滿意的治療效果，說(shuō)明Er，Cr∶YSGG激光聯(lián)合藥物治療EOLP，既能增強(qiáng)療效、減小用藥量，還可以減少患者對(duì)藥物的依賴性及不良反應(yīng)，這與國(guó)內(nèi)相關(guān)研究結(jié)果相符[17]。

因此，當(dāng)患者有明顯的激素類藥品禁忌證或激素治療效果欠佳時(shí)，可以考慮使用局部激光治療。Er，Cr∶YSGG激光聯(lián)合曲安奈德治療EOLP，可以減少50%激素用量，減輕毒副作用，治療效果滿意，為EOLP提供了更為安全有效的臨床治療思路。本研究目前只觀察到治療4 周的情況，作為2 種療法療效的初期評(píng)價(jià)，今后將在研究中延長(zhǎng)觀察時(shí)間，并納入更多的患者作為研究對(duì)象以深入研究。