李興春　李華

摘要 推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要任務(wù)，是健康中國(guó)戰(zhàn)略的核心內(nèi)容之一。文章就當(dāng)前我國(guó)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的覆蓋情況、模式、內(nèi)容及存在的問(wèn)題等相關(guān)研究進(jìn)行了綜述，以便進(jìn)一步推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)實(shí)施，并為有關(guān)部門(mén)完善該項(xiàng)制度提供參考。

關(guān)鍵詞 家庭醫(yī)生；簽約服務(wù)；現(xiàn)狀；存在問(wèn)題

家庭醫(yī)生簽約制度起源于英國(guó)，經(jīng)過(guò)數(shù)十年的發(fā)展，如今在歐美發(fā)達(dá)國(guó)家已經(jīng)成為十分成熟的醫(yī)療模式。實(shí)踐證明家庭醫(yī)生式服務(wù)能促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生資源利用最大化、優(yōu)化居民就醫(yī)流向、緩解大醫(yī)院就診壓力并有效降低國(guó)家醫(yī)療負(fù)擔(dān)。20世紀(jì)80年代后期我國(guó)將全科醫(yī)學(xué)概念引入內(nèi)地。近年來(lái)在一系列國(guó)家政策推動(dòng)下，各地積極探索，相繼采取多種形式推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，取得了有效進(jìn)展，積累了寶貴經(jīng)驗(yàn)，但在推進(jìn)過(guò)程中也突顯出一些問(wèn)題，需引起重視。為此，本文對(duì)我國(guó)家庭醫(yī)生簽約現(xiàn)狀及存在問(wèn)題進(jìn)行了調(diào)查、研究，現(xiàn)綜述如下。

國(guó)內(nèi)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)現(xiàn)狀

簽約服務(wù)覆蓋情況：目前國(guó)內(nèi)27個(gè)?。▍^(qū)、市）已出臺(tái)了推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的實(shí)施方案，政策體系初步建立，以鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室和街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為核心的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)平臺(tái)不斷完善。截至2017年8月底，全國(guó)簽約人數(shù)已達(dá)4.3億，人群簽約率達(dá)31.8%，重點(diǎn)人群簽約率達(dá)51.0%。據(jù)沈鵬悅等人統(tǒng)計(jì)顯示，我國(guó)部分省市家庭醫(yī)生簽約率正穩(wěn)步提高，但各地區(qū)存在明顯差異，見(jiàn)表1。

簽約服務(wù)模式：自2011年以來(lái)，國(guó)內(nèi)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)已經(jīng)在多地實(shí)施，但各省市對(duì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的理解和做法不盡相同，在結(jié)合當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)能力和居民需求的前提下，已形成了適合當(dāng)?shù)丶彝メt(yī)生簽約服務(wù)的發(fā)展模式。目前報(bào)道的有上?！?+1+1”、福建廈門(mén)“三師共管”、浙江杭州“醫(yī)養(yǎng)護(hù)一體化”等多種服務(wù)模式。其中國(guó)家首推上?！?+1+1”模式，即居民在自愿選擇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心家庭醫(yī)生簽約的基礎(chǔ)上，再選擇1家區(qū)級(jí)醫(yī)院、1家市級(jí)醫(yī)院進(jìn)行組合式簽約。社區(qū)居民簽約“1+1+1”后，家庭醫(yī)生可優(yōu)先為其提供基本診療、健康咨詢、健康評(píng)估、社區(qū)康復(fù)等服務(wù)，制定并實(shí)施有針對(duì)性的健康管理方案，協(xié)助簽約居民開(kāi)展醫(yī)療費(fèi)用管理。同時(shí)在簽約組合機(jī)構(gòu)內(nèi)，簽約居民可優(yōu)先享有上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)專家門(mén)診預(yù)約號(hào)源，優(yōu)先獲得轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)專科診治的資源。此外，針對(duì)慢性病簽約居民，家庭醫(yī)生可單次滿足所需品種治療性藥物1～2個(gè)月的用量，給予長(zhǎng)處方便捷服務(wù)。針對(duì)雙向轉(zhuǎn)診內(nèi)的簽約居民，家庭醫(yī)生可延續(xù)上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)長(zhǎng)期用藥醫(yī)囑，開(kāi)具與上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相同的藥品，實(shí)行延續(xù)上級(jí)醫(yī)院處方惠民服務(wù)。簽約居民通過(guò)比較這種簽與不簽的不同之處，優(yōu)惠便捷服務(wù)“獲得感”明顯增強(qiáng)，對(duì)家庭醫(yī)生的信任度和“黏性”也隨之增加，家庭醫(yī)生成為了簽約居民名副其實(shí)的“貼心人”和健康的“保護(hù)人”。據(jù)統(tǒng)計(jì)，上海推行“1+1+1”模式以來(lái)，簽約居民的就醫(yī)方式發(fā)生改變，77.09%的門(mén)診次數(shù)在簽約醫(yī)療機(jī)構(gòu)組合內(nèi)，57.77%在簽約社區(qū)內(nèi)，首診下沉效應(yīng)初步顯現(xiàn)。福建廈門(mén)的“三師共管”簽約服務(wù)模式則以慢病為突破口，以老年人為重點(diǎn)，由基層家庭醫(yī)師、健康管理師和大醫(yī)院?？漆t(yī)師共同組成“三師共管”團(tuán)隊(duì)，為居民提供簽約服務(wù)。浙江杭州“醫(yī)養(yǎng)護(hù)一體化”亦是以老年人及慢性病患者為重點(diǎn)服務(wù)對(duì)象，杭州市原衛(wèi)計(jì)委聯(lián)合財(cái)政局、人社局、物價(jià)局等多部門(mén)，使得衛(wèi)生與財(cái)政、醫(yī)保、價(jià)格、人事薪酬等政策聯(lián)動(dòng)，并出臺(tái)了一系列激勵(lì)機(jī)制，保障家庭醫(yī)生向簽約居民提供“醫(yī)養(yǎng)護(hù)一體化”服務(wù)。

簽約服務(wù)內(nèi)容：當(dāng)前國(guó)內(nèi)各地區(qū)的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)內(nèi)容基本包括了基本醫(yī)療、公共衛(wèi)生和約定的健康管理服務(wù)，一些地區(qū)還根據(jù)當(dāng)?shù)胤?wù)能力和需求不同，進(jìn)一步優(yōu)化了服務(wù)內(nèi)容，制定了不同個(gè)性化簽約服務(wù)包，增加了對(duì)社區(qū)居民的吸引力，擴(kuò)大了簽約率。如山東青島在提供基本簽約服務(wù)包服務(wù)基礎(chǔ)上，還推出了重點(diǎn)人群健康服務(wù)包、高血壓合并糖尿病組合服務(wù)包，增加了9～22項(xiàng)針對(duì)性醫(yī)療服務(wù)。廣東則將家庭醫(yī)生簽約服務(wù)包分為基礎(chǔ)、初級(jí)、中級(jí)和高級(jí)服務(wù)包，形成了“梯度結(jié)構(gòu)、種類合理、內(nèi)容豐富、特色明顯”的四類服務(wù)包，滿足了居民多元化健康需求。

家庭醫(yī)生簽約服務(wù)中存在的問(wèn)題

國(guó)家及地方配套政策層面：相關(guān)配套政策措施缺乏，支持力度有待提高。實(shí)施家庭醫(yī)生簽約服務(wù)需要全方位的完善配套政策及措施，如醫(yī)保支付方式、醫(yī)務(wù)人員績(jī)效考核及激勵(lì)機(jī)制、醫(yī)療機(jī)構(gòu)定價(jià)及補(bǔ)償機(jī)制、家庭醫(yī)生準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)等。雖然近年來(lái)國(guó)家出臺(tái)了一系列配套政策，但大多是宏觀政策或指導(dǎo)性意見(jiàn)，缺乏更為統(tǒng)一、詳細(xì)、規(guī)范、可操作性的實(shí)施辦法，這給推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)帶來(lái)諸多障礙和不確定性，影響了社區(qū)居民與家庭醫(yī)生簽約、續(xù)約的積極性，影響了簽約服務(wù)的質(zhì)量和效率。

基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)層面：①家庭醫(yī)生數(shù)量不足：沒(méi)有人才支撐，再好的制度也是紙上談兵。根據(jù)周靈利等人統(tǒng)計(jì)結(jié)果，截止到2014年底，我國(guó)執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師共計(jì)2892518人，其中家庭醫(yī)生僅占5.97%，每萬(wàn)人口家庭醫(yī)生數(shù)1.27人，中西部地區(qū)每萬(wàn)人口家庭醫(yī)生配置數(shù)均不足1人。與之形成鮮明對(duì)比的是，發(fā)達(dá)國(guó)家家庭醫(yī)生占醫(yī)生總數(shù)的比例達(dá)30%～60%。按照到2020年每萬(wàn)名城鄉(xiāng)居民有2～3名合格家庭醫(yī)生的目標(biāo)要求，我國(guó)約需要28～42萬(wàn)名家庭醫(yī)生，但截止到2016年年底，我國(guó)僅有合格家庭醫(yī)生20.9萬(wàn)人，與目標(biāo)值仍相差較大。與此同時(shí)，一部分家庭醫(yī)生因?yàn)榇?、職業(yè)發(fā)展、激勵(lì)機(jī)制、就業(yè)環(huán)境和社會(huì)地位等原因而紛紛選擇跳槽、離職，如張琪峰等人關(guān)于浙江省家庭醫(yī)生隊(duì)伍流動(dòng)的調(diào)查顯示，2011-2016年崗位流動(dòng)的520名家庭醫(yī)生中，56%流出家庭醫(yī)生隊(duì)伍。家庭醫(yī)生的跳槽、流失現(xiàn)象進(jìn)一步加劇了我國(guó)家庭醫(yī)生數(shù)量不足的局面。②家庭醫(yī)生綜合素質(zhì)及能力不高：高素質(zhì)的家庭醫(yī)生是撐起基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)事業(yè)發(fā)展的核心力量。但是張鐸齡等人針對(duì)大連市社區(qū)家庭醫(yī)生業(yè)務(wù)能力的自評(píng)調(diào)查顯示，社區(qū)家庭醫(yī)生總體業(yè)務(wù)能力自評(píng)水平不高，得分率僅56.1%，其疾病診斷能力、健康管理能力、保健指導(dǎo)能力、社區(qū)管理能力、急救處理能力普遍不高。劉紅、喬學(xué)斌等人對(duì)江蘇省基層家庭醫(yī)生的崗位勝任能力研究亦顯示基層家庭醫(yī)生的崗位勝任能力不容樂(lè)觀，其中基本公共衛(wèi)生服務(wù)能力、人文執(zhí)行能力、教育學(xué)習(xí)能力亟須加強(qiáng)、提高。薛秦香等人針對(duì)陜西省803名家庭醫(yī)生的調(diào)查研究顯示，30.77%家庭醫(yī)生未經(jīng)過(guò)全科家庭醫(yī)生規(guī)范化的培訓(xùn)，23.0%家庭醫(yī)生沒(méi)有全科醫(yī)師認(rèn)證資質(zhì)。綜合大多數(shù)研究結(jié)果，當(dāng)前我國(guó)家庭醫(yī)生的綜合素質(zhì)和能力令人擔(dān)憂。③家庭醫(yī)生職業(yè)滿意度不高，對(duì)簽約服務(wù)工作缺乏熱情：當(dāng)前我國(guó)全科醫(yī)學(xué)“上熱下冷”現(xiàn)象比較明顯。常璇、尹愛(ài)田對(duì)山東省516名家庭醫(yī)生的調(diào)查研究顯示，高達(dá)81.40%的人員總體工作滿意度感覺(jué)“一般”或“不滿意”，職業(yè)倦怠檢出率43.22%，留職意愿水平一般。孫濤等人對(duì)黑龍江省城市社區(qū)215名家庭醫(yī)生職業(yè)滿意度的調(diào)查亦顯示，家庭醫(yī)生自我目標(biāo)實(shí)現(xiàn)的滿意度僅28.8%，職業(yè)滿意度明顯偏低，80.0%受調(diào)查的家庭醫(yī)生認(rèn)為收入偏低。究其原因，可能與現(xiàn)階段家庭醫(yī)生的收入水平低、執(zhí)業(yè)環(huán)境差、工作壓力大、社會(huì)尊重不夠、職業(yè)發(fā)展前景不看好、相應(yīng)的配套政策欠缺等相關(guān)。總的來(lái)說(shuō)，目前家庭醫(yī)生的工作積極性不高，這在一定程度上影響了家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的有效開(kāi)展。④基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)藥品種類缺乏，醫(yī)療設(shè)備薄弱，不能滿足診療需求：2015年劉坤等人對(duì)上海浦東新區(qū)有過(guò)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（32家）就診經(jīng)歷的患者進(jìn)行滿意度調(diào)查，結(jié)果顯示，80.2%（2318/28901的患者認(rèn)為藥品種類少，48.2%（1393/2890）的患者認(rèn)為設(shè)備條件差。邱寶華等人的調(diào)查研究結(jié)果亦顯示簽約居民滿意度最低項(xiàng)目為藥品配備、醫(yī)療設(shè)備。上述研究結(jié)果正好反映了目前我國(guó)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品種類缺乏及醫(yī)療設(shè)備不足、落后的現(xiàn)象。目前國(guó)內(nèi)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品種類缺乏，連一些基礎(chǔ)藥、常用藥都無(wú)法滿足患者需求，藥品缺貨、斷貨現(xiàn)象嚴(yán)重。在用藥明顯限制的情況下，家庭醫(yī)生常面臨無(wú)藥可選、無(wú)藥可用的尷尬局面，很多患者也不得不舍近求遠(yuǎn)去大醫(yī)院掛號(hào)開(kāi)藥，不愿意到簽約服務(wù)醫(yī)院就診。而基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療設(shè)備薄弱的問(wèn)題也同樣制約著家庭醫(yī)生有效開(kāi)展臨床診療工作。根據(jù)申穎等人的調(diào)查研究，在導(dǎo)致家庭醫(yī)生轉(zhuǎn)診的主要原因中，缺乏醫(yī)療設(shè)備、缺乏醫(yī)療技術(shù)分別占84.6%和73.1%。⑤信息平臺(tái)建設(shè)滯后，居民健康信息和診療信息難以互聯(lián)共享：家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的深入推進(jìn)需要簽約服務(wù)工作信息平臺(tái)、簽約居民健康檔案信息平臺(tái)、區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生信息化平臺(tái)等多種信息平臺(tái)的支持。但現(xiàn)階段絕大多數(shù)地區(qū)沒(méi)有建立統(tǒng)一醫(yī)療信息系統(tǒng)，缺乏同時(shí)面向家庭醫(yī)生和簽約居民并能服務(wù)于管理者的綜合性信息化平臺(tái)，對(duì)于簽約居民的健康檔案、電子病歷、檢驗(yàn)報(bào)告、轉(zhuǎn)診協(xié)作、遠(yuǎn)程會(huì)診等信息，家庭醫(yī)生與上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間尚未實(shí)現(xiàn)互聯(lián)互通、數(shù)據(jù)共享及業(yè)務(wù)協(xié)同，普遍存在重復(fù)檢查、檢查結(jié)果不互認(rèn)、雙向轉(zhuǎn)診渠道不暢通等醫(yī)療資源浪費(fèi)現(xiàn)象。

社區(qū)居民層面：①社區(qū)居民對(duì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)知曉率存在地區(qū)差異，欠發(fā)達(dá)地區(qū)普遍不高：我國(guó)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)起步晚，最先從上海、北京、深圳等發(fā)達(dá)地區(qū)試點(diǎn)推行，得益于政府部門(mén)和媒體的大力宣傳，以及周?chē)灱s居民的示范效應(yīng)，社區(qū)居民對(duì)家庭醫(yī)生及家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的知曉、接受程度均較高。王敏、趙向東等人對(duì)北京市西城區(qū)社區(qū)1027位居民進(jìn)行的一項(xiàng)問(wèn)卷調(diào)查，顯示84.9%（915例）居民知曉家庭醫(yī)生式服務(wù)，74.9%（769例）居民愿意或已經(jīng)簽約家庭醫(yī)生式服務(wù)。與之相反，經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)，可能由于宣傳方面的投入不足，居民對(duì)家庭醫(yī)生的工作不甚了解，對(duì)家庭醫(yī)生亦缺乏信任。莫海韻等人的研究顯示，廣東省欠發(fā)達(dá)地區(qū)社區(qū)居民對(duì)家庭醫(yī)生式服務(wù)的知曉率和簽約率均較低，其中知曉率僅42.7%，但了解家庭醫(yī)生式服務(wù)后居民的需求率較高。由此可見(jiàn)，對(duì)于家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的知曉率，各地社區(qū)居民存在差異，欠發(fā)達(dá)地區(qū)普遍不高。②社區(qū)居民對(duì)家庭醫(yī)生顧慮重重，對(duì)其診療水平信任度低：社區(qū)居民在簽約家庭醫(yī)生后，將享受到家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)提供的基本醫(yī)療、公共衛(wèi)生和約定的健康管理服務(wù)等。面對(duì)以上種種優(yōu)惠服務(wù)，很多居民仍對(duì)簽約服務(wù)顧慮重重，尤其對(duì)家庭醫(yī)生的診療水平持不信任態(tài)度。梁世民、張慧英等人對(duì)河南省1317名居民的調(diào)查研究中，63.1%的居民選擇“愿意簽約，但有顧慮”，12.1%選擇“不愿意簽約且顧慮太多”，其中最主要的顧慮因素為家庭醫(yī)生的“醫(yī)術(shù)水平”（80.5%）。③社區(qū)居民健康素養(yǎng)水平不高：健康素養(yǎng)是指?jìng)€(gè)人獲取和理解基本健康信息和服務(wù)后做出正確決策，以維護(hù)和促進(jìn)自身健康的能力。由此可見(jiàn)，健康素養(yǎng)水平的高低直接影響患者的就醫(yī)方式、就診醫(yī)院、用藥選擇等行為。根據(jù)國(guó)家原衛(wèi)計(jì)委發(fā)布的調(diào)查數(shù)據(jù)，2015年中國(guó)居民健康素養(yǎng)水平10.25%，其中基本醫(yī)療素養(yǎng)僅9.49%。當(dāng)前我國(guó)居民健康素養(yǎng)較低，“一生病就往大醫(yī)院跑”的陳舊觀點(diǎn)普遍存在，很多患者無(wú)論身患何種疾病，都習(xí)慣性選擇大醫(yī)院和最好的醫(yī)生看病，用最貴的藥，而不是選擇最適合自己的治療方式。

綜上所述，為進(jìn)一步推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，針對(duì)上述存在問(wèn)題，多數(shù)學(xué)者建議國(guó)家及地方政府進(jìn)一步建立健全家庭醫(yī)生簽約服務(wù)相關(guān)配套政策及措施：①加快家庭醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)，完善家庭醫(yī)生績(jī)效及激勵(lì)機(jī)制，充分調(diào)動(dòng)家庭醫(yī)生工作積極性，提高家庭醫(yī)生職業(yè)吸引力；②增加基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)人力、財(cái)力、物力投入，完善藥物制度，保障藥品供應(yīng)，強(qiáng)化基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息化平臺(tái)建設(shè)；③加大家庭醫(yī)生簽約服務(wù)宣傳力度，積極探索、優(yōu)化符合社區(qū)居民需求的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)內(nèi)容，提高簽約服務(wù)對(duì)社區(qū)居民的吸引力。未來(lái)我國(guó)的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)還可以結(jié)合中醫(yī)藥、互聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)、醫(yī)保支付等方面進(jìn)一步探索、研究，推出更符合國(guó)情的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式，讓家庭醫(yī)生真正成為居民健康和醫(yī)療費(fèi)用的雙重“守門(mén)人”。