徐少華　朱金陵　周曉　范天瓊

摘要 目的：觀察外科手術(shù)治療耐多藥肺結(jié)核?。∕DR-PTB）的效果。方法：回顧性分析外科手術(shù)治療的MDR-PTB患者78例的病歷資料，分析外科手術(shù)治療MDR-PTB的效果。結(jié)果：所有患者均順利完成手術(shù)操作，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率21.79%（17/78）。結(jié)論：外科手術(shù)治療MDR-PTB的治愈率較高，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率相對較低。

關(guān)鍵詞 肺結(jié)核；耐多藥；外科手術(shù)

耐多藥肺結(jié)核?。∕DR-PTB）是導(dǎo)致目前全世界結(jié)核病發(fā)生率明顯升高的主要原因，也是結(jié)核病防治工作面臨的重要難題。臨床采取抗結(jié)核化療方案治療效果較差，外科手術(shù)治療作為既往治療結(jié)核病的措施重新受到醫(yī)務(wù)人員的關(guān)注。本研究擬觀察外科手術(shù)治療MDR-PTB的效果，并總結(jié)相關(guān)手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，為以后的臨床工作提供幫助。

資料與方法

2015年2月-2017年2月行外科手術(shù)治療MDR-PTB患者78例，回顧性分析病歷資料，根據(jù)臨床癥狀、肺部影像學(xué)檢查、細(xì)菌學(xué)檢查及結(jié)核桿菌耐藥檢查均已確診，所有患者均采取過>1年的化療治療，排菌時間>0.5年。其中男45例，女33例；平均年齡（45.1±7.5）歲；平均病程（3.2±0.7）年；肺左側(cè)病灶40例，肺右側(cè)病灶28例，肺雙側(cè)病灶10例；耐2種化療藥物27例，耐3種化療藥物35例，耐4種化療藥物16例；慢性纖維空洞型肺結(jié)核52例，合并真菌感染12例，合并肺大皰形成6例，合并咯血35例。

手術(shù)方法：所有患者均采取靜脈復(fù)合全身麻醉方法予以處理，其中56例患者采取常規(guī)開胸手術(shù)或胸腔鏡下輔助治療，22例患者采取胸腔鏡手術(shù)治療。常規(guī)開胸手術(shù)選擇前外側(cè)第4或5肋間作為手術(shù)切口，如患者胸腔黏連程度嚴(yán)重則可選擇后外側(cè)作為手術(shù)切口，首先仔細(xì)分離肺組織與胸腔組織之間的黏連，隨后游離出肺血管組織，將不全肺裂、支氣管等予以分離，肺裂分化較好需要先處理肺動脈再處理肺靜脈、支氣管等，肺裂分化不好的情況下則需要先處理肺靜脈、支氣管，然后再處理肺裂、肺動脈。胸腔鏡手術(shù)則選擇腋前線第4或5肋間為手術(shù)主要操作孔，確定可實(shí)施手術(shù)操作后再選擇腋中線前方第7或8肋間行手術(shù)切口作為觀察孔，同肋間腋后線2cm行手術(shù)切口作為副操作孔。采用電凝鉤分離肺組織與胸腔組織之間的黏連，然后鉗夾紗布分離疏松的黏連組織或壓迫肺組織以完全顯露視野，隨后離斷血管、支氣管和肺組織。手術(shù)結(jié)束后留置引流管，待連續(xù)3d引流量<50mL時方可拔除，術(shù)后予以常規(guī)抗感染、補(bǔ)液、補(bǔ)充營養(yǎng)物質(zhì)等治療，聯(lián)合>3種敏感化療藥物抗結(jié)核治療，所有患者均隨訪12個月，每月復(fù)查相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目。

療效判斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)判斷外科手術(shù)治療MDR-PTB的療效。①治愈：手術(shù)結(jié)束后繼續(xù)抗結(jié)核化療藥物治療1年，療程結(jié)束前6個月痰細(xì)菌涂片實(shí)驗(yàn)室檢查>3次，或者痰結(jié)核菌培養(yǎng)2次結(jié)果均為陰性，肺部影像學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)新浸潤性病灶或者空洞，未出現(xiàn)反復(fù)咳嗽、咳痰或咯血等臨床癥狀；②治療失敗：圍手術(shù)期內(nèi)患者死亡，療程結(jié)束前6個月痰細(xì)菌涂片實(shí)驗(yàn)室檢查>3次，或者痰結(jié)核菌培養(yǎng)2次中至少1次檢查結(jié)果為陽性，肺部影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)新浸潤性病灶或者空洞，出現(xiàn)反復(fù)咳嗽、咳痰或咯血等臨床癥狀。

結(jié)果

所有患者均順利完成手術(shù)操作，圍術(shù)期未出現(xiàn)患者死亡，根據(jù)隨訪觀察顯示，治愈70例（89.74%），治療失敗8例（10.26%），術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率21.79%（17/78），術(shù)前痰細(xì)菌學(xué)檢查陽性48例，術(shù)后痰細(xì)菌學(xué)檢查轉(zhuǎn)陰44例（91.67%）。

討論

外科手術(shù)方法治療MDR-PTB的目的是消除影響患者生命安全的臨床癥狀及體征，明顯改善患者生活質(zhì)量，切除含有較多結(jié)核桿菌的肺病灶組織。多數(shù)研究人員認(rèn)為其手術(shù)指征如下：①首先肺病變組織較為局限，患者肺功能能耐受外科手術(shù)治療，抗結(jié)核化療藥物治療失??；②肺結(jié)核疾病復(fù)發(fā)的患者；③合并支氣管擴(kuò)張癥、膿胸、咯血等嚴(yán)重并發(fā)癥的肺結(jié)核患者；④根據(jù)耐藥檢查或肺部影像學(xué)檢查示存在空洞等可致疾病復(fù)發(fā)的痰細(xì)菌學(xué)陰性患者。目前國內(nèi)外研究人員對于MDR-PTB的外科手術(shù)治療時機(jī)仍未達(dá)成共識。研究人員認(rèn)為，對幾乎所有抗結(jié)核化療藥物均有耐藥現(xiàn)象的患者一般應(yīng)在治療1～2個月內(nèi)即實(shí)施外科手術(shù)治療，可避免耐藥結(jié)核桿菌傳播至健側(cè)肺組織或全身，對手術(shù)外科治療造成較大的困難。但是也有其他研究人員認(rèn)為，在沒有采取有效抗結(jié)核化療藥物治療前實(shí)施外科手術(shù)治療，極易導(dǎo)致耐多藥結(jié)核桿菌的廣泛播散，或者誘發(fā)嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥。

本研究顯示，所有患者均順利完成手術(shù)操作，圍術(shù)期未出現(xiàn)患者死亡，根據(jù)隨訪觀察顯示，治愈70例（89.74%），治療失敗8例（10.26%），術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率21.79%（17/78），術(shù)前痰細(xì)菌學(xué)檢查陽性48例，術(shù)后痰細(xì)菌學(xué)檢查轉(zhuǎn)陰44例（91.67%）。由此可知，外科手術(shù)治療MDR-PTB的治愈率較高，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率相對較低，但臨床應(yīng)用時需掌握手術(shù)適應(yīng)證、把握手術(shù)時機(jī)。本研究通過回顧性分析病歷資料認(rèn)為，除了一般肺組織切除指征以外，MDR-PTB患者在合并下列疾病時應(yīng)選擇實(shí)施外科手術(shù)治療：①肺組織空洞內(nèi)合并曲霉菌感染，且同時伴隨有反復(fù)咯血時，由于空洞壁較為厚實(shí)，空洞內(nèi)的抗真菌藥物無法達(dá)到有效的藥物治療濃度，且大咯血可對患者生命安全造成嚴(yán)重威脅，故建議實(shí)施外科手術(shù)治療；②合并支氣管擴(kuò)張、肺大皰或氣胸時，由于上述合并癥可出現(xiàn)反復(fù)感染，還可引起結(jié)核桿菌廣泛播散，極易出現(xiàn)胸腔積液或膿胸形成，故也應(yīng)盡快手術(shù)治療。對于MDR-PTB手術(shù)治療時機(jī)的選擇，筆者認(rèn)為過早實(shí)施外科手術(shù)治療可由于手術(shù)前未采取充分抗結(jié)核化療治療而致術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯升高，而且還使本可以通過抗結(jié)核藥物治療獲得治愈的患者承受不必要的手術(shù)損傷。對于部分MDR-PTB患者采取≥3個月的敏感抗結(jié)核藥物治療后，空洞出現(xiàn)閉合或明顯縮小，痰結(jié)核菌檢查持續(xù)表現(xiàn)為陰性時可不需要實(shí)施外科手術(shù)治療。由于MDR-PTB病例本身也是耐藥結(jié)核桿菌的傳播源，同時還會導(dǎo)致肺病灶組織廣泛播散，從而失去外科手術(shù)治療的機(jī)會，故對幾乎所有抗結(jié)核化療藥物均呈耐藥表現(xiàn)的MDR-PTB患者應(yīng)在1～2個月內(nèi)即實(shí)施外科手術(shù)治療。