胃癌合并2型糖尿病術(shù)后血糖改善的臨床觀察

梁延洋 程艷娜 華柏慧 周虹 劉文倩 寧濤

摘 要：目的 探討胃癌合并2型糖尿病術(shù)后患者血糖的變化。方法 選取我科2015年1月～2016年6月收治的52例胃癌合并T2DM的患者，均采用胃癌根治術(shù)（Roux-en-Y吻合術(shù)），回顧性分析患者空腹血糖、餐后2 h血糖及糖化血紅蛋白含量情況。結(jié)果 所有患者的身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）均<30 kg/m2，術(shù)后空腹血糖、餐后2 h血糖及糖化血紅蛋白含量均較術(shù)前改善（P<0.05），患者術(shù)后均隨訪12個月，52例患者中痊愈18例，有效30例，無效4例，臨床有效率為92.31%。結(jié)論 BMI<30 kg/m2的胃癌伴T2DM的患者采用Roux-en-Y吻合術(shù)治療，血糖改善效果較好。

關(guān)鍵詞：胃癌；2型糖尿??；Roux-en-Y吻合術(shù)

中圖分類號：R735.2；R587.1 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.17.061

文章編號：1006-1959（2018）17-0187-03

Abstract：Objective To investigate the changes of blood glucose in patients with gastric cancer complicated with type 2 diabetes mellitus.Methods A total of 52 patients with gastric cancer and T2DM admitted to our department from January 2015 to June 2016 were enrolled.All patients underwent radical gastrectomy（Roux-en-Y anastomosis）.The patients were analyzed retrospectively for fasting blood glucose，2h postprandial blood glucose and glycosylated hemoglobin.Results The body mass index（BMI）of all patients was<30kg/m2.The postoperative fasting blood glucose，postprandial 2h blood glucose and glycosylated hemoglobin levels were improved compared with preoperative（P<0.05）.All patients were followed up for 12 months.Among the 52 patients，18 were cured，30 were effective，and 4 were ineffective.The clinical effective rate was 92.31%.Conclusion Patients with gastric cancer and T2DM with BMI <30 kg/m2 were treated with Roux-en-Y anastomosis.The effect of blood glucose improvement was better.

Key words：Gastric cancer；Type 2 diabetes mellitus；Roux-en-Y anastomosis

全世界糖尿病患者的人口比例在顯著增加，據(jù)統(tǒng)計，2014年全世界糖尿病患者4.22億人，約占全球人口的8.5%，其中85%～95%為2型糖尿?。╰ype 2 diabetes mellitus，T2DM）。目前，治療T2DM傳統(tǒng)方法如調(diào)節(jié)飲食、口服降糖藥和注射胰島素等，均不能治愈，也無法避免病情進(jìn)展。隨著用于治療糖尿病的新藥不斷出現(xiàn)，其治療現(xiàn)狀有所改觀，但仍不容樂觀[1]。隨著胃轉(zhuǎn)流手術(shù)在治療肥胖型T2DM的效果不斷得到人們的認(rèn)可，治療糖尿病的研究也已經(jīng)從藥物治療擴(kuò)展到外科手術(shù)的領(lǐng)域，這也為我們治療T2DM提供了一種新型的治療手段[2]。胃癌根治術(shù)的消化道重建方式與用于減肥的胃轉(zhuǎn)流手術(shù)有諸多相似之處，其中Roux-en-Y 吻合術(shù)與胃轉(zhuǎn)流術(shù)更為相似[3]。我國胃癌的發(fā)病率在逐年增加，其中合并T2DM的也不在少數(shù)。所以胃癌合并T2DM的患者行Roux-en-Y 吻合術(shù)后血糖情況能否改善，是我們需要進(jìn)一步探討的問題。本文選取我院胃腸外科2015年1月～2016年6月收治的胃癌合并T2DM行Roux-en-Y吻合術(shù)治療的52例患者，了解術(shù)后血糖的變化情況，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料 收集解放軍第一五三中心醫(yī)院普外科2015年1月～2016年6月收治胃癌合并T2DM行Roux-en-Y吻合術(shù)治療的52例患者的臨床資料，其中男性34例，女性18例；年齡42～75歲，平均年齡（57.77±10.06）歲；胃癌病程6個月～2年，平均病程（1.01±0.30）年；其中胃體部癌16例，胃竇部癌36例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①全部患者術(shù)前均經(jīng)內(nèi)鏡病理活檢證實(shí)為胃癌，均首次對原發(fā)灶進(jìn)行手術(shù)治療，TNM分期為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ，所有患者均實(shí)行Roux-en-Y吻合術(shù)；②全部患者均合并T2DM：T2DM的診斷依據(jù)2014版美國糖尿病協(xié)會（ADA） 糖尿病治療指南[4]，有符合以下四種之一者即可判定為T2DM：○a糖化血紅蛋白（HbA1c）≥6.5%；○b空腹血糖（FPG）≥7.0 mmol/L；○c口服葡萄糖耐量試驗(yàn)中2 h后血糖（2h PBG） ≥11.1 mmol/L；○d隨機(jī)血糖≥11.1 mmol/L，③全部患者均未合并其他內(nèi)分泌疾病、腫瘤疾病。

1.2方法 所有患者均行術(shù)前常規(guī)檢查以及FPG、2hPG、HbA1c和空腹C肽（fasting C-peptide，F(xiàn)C-P）等T2DM相關(guān)生化指標(biāo)檢測。術(shù)前3 d運(yùn)用普通胰島素控制血糖在6.5～10.0 mmol/L；術(shù)后依據(jù)血糖的測量結(jié)果調(diào)整普通胰島素用量，進(jìn)食后則改為餐前皮下注射。

1.3隨訪時間和觀察指標(biāo) 分別于術(shù)后1個月、3個月、6個月、12個月進(jìn)行隨訪觀察患者的用藥情況、FPG、2hPG、HbA1c及FC-P。

1.4評價標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)后血糖的改善情況依據(jù)美國糖尿病協(xié)會糖尿病診療標(biāo)準(zhǔn)[5]進(jìn)行評判：①痊愈：患者FPG和HbA1c值均恢復(fù)正常，不需要降糖藥物、胰島素治療；②有效：患者FPG下降>1.39 mmol/L，HbA1c下降>1%，使用降糖藥物、胰島素劑量減少；③無效：患者FPG和HbA1c值均無明顯變化，降糖藥物、胰島素劑量沒有減少?？傆行?痊愈率+有效率。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料以（x±s）表示，兩組數(shù)據(jù)間比較采用t檢驗(yàn)，計數(shù)資料以（%）表示，比較采用？字2檢驗(yàn)。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1術(shù)前基本情況 52例患者術(shù)前多次檢查FPG為8.8～19.5 mmol/L，平均FPG （11.6±2.9） mmol/L；糖耐量試驗(yàn)均不耐受。T2DM病程為1～18年，平均病程（5.61±2.60）年。52例患者中69.23%（36/52）的患者口服降糖藥，19.23%（10/52）的患者皮下注射胰島素，11.53%（6/52）的患者則口服降糖藥聯(lián)合皮下注射胰島素。

2.2手術(shù)前后血糖結(jié)果比較 術(shù)后FBG、2hPBG、HbA1c較術(shù)前降低，F(xiàn)C-P較術(shù)前升高，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.3總有效率 隨訪12個月，52例患者中痊愈18例（34.61%），有效30例（56.69%），無效4例（7.69%），臨床總有效率為48例（92.31%）。

3討論

目前T2DM的治療主要以內(nèi)科治療為主， 但由于患者自身的缺陷、藥物副反應(yīng)、高昂的醫(yī)療費(fèi)用以及需要終生用藥等多種因素，多數(shù)患者的依從性差，難以控制血糖在正常水平，最終導(dǎo)致血糖水平持續(xù)升高或引發(fā)各種并發(fā)癥。

胃轉(zhuǎn)流術(shù)在治療肥胖型T2DM方面取得了較好的臨床療效[6]，已被認(rèn)為是治療肥胖型T2DM的金標(biāo)準(zhǔn)。而胃癌的治療主要是以手術(shù)為主，其消化道重建方式與胃轉(zhuǎn)流手術(shù)類似，都是改變了消化道的本來結(jié)構(gòu)， 食物通過消化道的過程發(fā)生改變并影響其對胃腸激素的分泌，這與胃轉(zhuǎn)流術(shù)機(jī)制類似， 因此胃癌根治術(shù)后進(jìn)行Roux-en-Y吻合術(shù)消化道重建也同樣具有治療T2DM的相似效果。

雖然諸多研究都表明消化道重建能有效治療T2DM，但其作用機(jī)制尚不明了，可能的機(jī)制主要是“腸-胰島軸”學(xué)說[7]。認(rèn)為在腸道中的遠(yuǎn)端和近端小腸分別存在產(chǎn)生腸促胰島素與抗-腸促胰島素的部位，會產(chǎn)生釋放如生長激素釋放肽、胰高血糖素樣肽1（ glucagon-like peptide-1，GLP-1） 、抑胃肽等激素，影響胰島素分泌和胰島素反應(yīng)，從而引起血糖的變化；Roux-en-Y吻合術(shù)后食物不經(jīng)過十二指腸，提早進(jìn)入遠(yuǎn)端小腸，促進(jìn)胰高血糖素樣肽1 等激素增加，增加了胰島素的敏感性，促進(jìn)胰島素的分泌。GLP-1是目前被認(rèn)為在降糖機(jī)制中起非常關(guān)鍵作用的激素[8]，它對促進(jìn)胰島素的分泌、促進(jìn)胰島細(xì)胞的增殖和抑制胰島細(xì)胞的凋亡都起著關(guān)鍵的作用。同時食物不經(jīng)過近端小腸，也減少了“胰島素抵抗因子”的釋放，導(dǎo)致T2DM的胰島素拮抗作用減輕甚至消失，從而起到改善或治療糖尿病的作用。

本次研究結(jié)果顯示，所有患者BMI<30 kg/m2，屬于非肥胖人群，隨訪12個月，術(shù)后血糖顯著改善，空腹C肽明顯升高，52例患者中痊愈18例，有效30例，無效4例，臨床有效率為92.31%。其中34.61%（18/52） 的患者實(shí)現(xiàn)了臨床完全緩解，實(shí)現(xiàn)治愈。結(jié)果顯示，胃癌合并糖尿病患者行Roux-en-Y吻合術(shù)后糖尿病部分緩解，甚至治愈。

綜上所述，胃癌合并非肥胖型T2DM患者行胃癌根治Roux-en-Y吻合術(shù)后，血糖情況得到不同程度的控制或改善，在一定程度上反映了糖尿病手術(shù)治療的可能性，但目前缺乏大樣本的統(tǒng)計學(xué)結(jié)果，而且并非臨床實(shí)踐中所有的T2DM患者都得到了痊愈，且血糖得到控制的機(jī)制尚不明了，所以非肥胖T2DM的手術(shù)治療仍需進(jìn)一步的研究。

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收稿日期：2018-7-11；修回日期：2018-7-21

編輯/雷華