■ 專欄 ■
應(yīng)曉華
復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院教授,博導(dǎo)
創(chuàng)新管理服務(wù)體制機(jī)制是這幾年政府部門的重要工作內(nèi)容,創(chuàng)新的重要性毋容置疑。醫(yī)療保險作為醫(yī)療服務(wù)的主要購買者,應(yīng)該如何看待創(chuàng)新?
當(dāng)前創(chuàng)新的內(nèi)涵,包括技術(shù)創(chuàng)新、制度創(chuàng)新、應(yīng)用創(chuàng)新等。討論醫(yī)療保險與創(chuàng)新之間關(guān)系,需要思考如下問題:(1)醫(yī)療保險相關(guān)領(lǐng)域有哪些創(chuàng)新,有什么價值;(2)從保險角度,如何看待這些價值;(3)醫(yī)保管理者是否有責(zé)任鼓勵或發(fā)展不同類型創(chuàng)新;(4)醫(yī)保管理是否有能力影響特定類型創(chuàng)新;(5)技術(shù)創(chuàng)新會如何影響醫(yī)保管理;(6)醫(yī)保管理者應(yīng)如何影響創(chuàng)新,等等。一般而言,醫(yī)療保險相關(guān)領(lǐng)域的創(chuàng)新主要是指如何看待和判斷新藥等技術(shù)創(chuàng)新帶來的影響,如最新的抗癌藥品等。除此以外,還有在醫(yī)保管理過程中所采取的各種新型方式,如診斷相關(guān)分組付費(fèi)(DRGs)、醫(yī)療費(fèi)用智能監(jiān)控等。
醫(yī)療技術(shù)的價值會集中體現(xiàn)在安全、有效等方面,其核心在于有效程度的衡量,最終體現(xiàn)為健康改善、生命延長、生命質(zhì)量改善等不同方面。
需要注意的是,創(chuàng)新技術(shù)的價值會因病而異、因人而異、因角度而異。(1)因病而異主要是指某些適用性較廣的技術(shù),在不同疾病中的價值完全不一樣,如達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人,在一般的外科疾病如闌尾炎手術(shù)中,與傳統(tǒng)外科手術(shù)、微創(chuàng)手術(shù)等相比,并沒有太大優(yōu)勢,故其價值也不高。但在出血量大的復(fù)雜手術(shù)如胰十二指腸切除術(shù)中,其具有定位準(zhǔn)確、圖像清晰、出血量少的優(yōu)點(diǎn),這是其他手術(shù)方式不可替代之處,因此價值就相對更大。(2)因人而異是指同一種技術(shù)在同種疾病、不同人群中的效果差異較大,這直接決定了技術(shù)的適應(yīng)癥范疇。如在加拿大McGill大學(xué)醫(yī)療中心,對于冠脈狹窄患者所使用的冠
脈支架類型,有嚴(yán)格的規(guī)定,只有滿足特定條件的患者,如糖尿病、血管很細(xì)、損傷部位較長等,才能使用藥物洗脫支架,這些患者約為總數(shù)的三分之一。其他病情較輕的患者只能使用金屬裸支架,這些患者占到總數(shù)的三分之二。(3)在不同的角度下,創(chuàng)新技術(shù)的價值完全不一樣。以縫合器為例,由于其可以縮短手術(shù)時間,一經(jīng)推出就受到醫(yī)院與醫(yī)生歡迎。但從醫(yī)保管理者角度,縫合器的使用對于患者健康的改善程度相對有限,且價格很高。因此,縫合器對于醫(yī)院與醫(yī)生的價值在于能較大幅度提高手術(shù)效率,但醫(yī)保所關(guān)注的健康改善方面,其價值相對較低。這也是醫(yī)保管理中經(jīng)常會遇到的難題。
對于醫(yī)保而言,創(chuàng)新技術(shù)的價值應(yīng)該優(yōu)先考慮:(1)對于降低死亡、延長壽命方面的價值,而非提高生命質(zhì)量等方面的價值,這種創(chuàng)新技術(shù)的典型代表是抗癌新藥、孤兒藥等。(2)能減少社會重大安全隱患的傳染病藥品,如針對控制與治療乙肝、丙肝、艾滋病、結(jié)核病等特效藥品。(3)同種疾病在不同特征人群中的價值差異,這也是現(xiàn)在技術(shù)評估中常說的人群亞組分析,如不同類型冠脈支架的使用規(guī)定。(4)同一技術(shù)在不同疾病治療中的價值差異。(5)技術(shù)的其他價值,如提高服務(wù)效率、發(fā)展地區(qū)經(jīng)濟(jì)等等。
有人認(rèn)為,技術(shù)創(chuàng)新屬于科研范疇,醫(yī)保管理者并沒有職責(zé)去推動技術(shù)創(chuàng)新。但醫(yī)保作為醫(yī)療服務(wù)最主要的購買者,國家層面的醫(yī)保政策能夠影響到全國層面的醫(yī)療服務(wù)市場。這些因素決定著醫(yī)保政策尤其是支付政策將影響創(chuàng)新技術(shù)最終的需求,影響其市場占有和最終收益。從這個角度,醫(yī)保管理部門及其相關(guān)政策對創(chuàng)新技術(shù)的影響,可通過報銷目錄、支付價格、采購模式、報銷比例等多種方式體現(xiàn)出來?!?/p>