鄧彤彤，陳俊杰，張劍利，黃 燕

1廉江市人民醫(yī)院眼科，廣東 湛江 524400；2廣東醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院眼科，廣東 湛江 524000

角膜內(nèi)皮損傷是白內(nèi)障術(shù)后常見的并發(fā)癥。盡管角膜內(nèi)皮損傷一般較輕微和短暫，但嚴(yán)重的角膜內(nèi)皮損傷可導(dǎo)致角膜失代償。手術(shù)創(chuàng)傷、原發(fā)角膜內(nèi)皮疾病、材料毒性反應(yīng)、后彈力層脫離、術(shù)后炎癥反應(yīng)和青光眼等均可能引起白內(nèi)障術(shù)后持續(xù)的嚴(yán)重角膜水腫和角膜失代償[1，2]。目前白內(nèi)障術(shù)后角膜水腫的治療方式主要包括控制炎癥、降低眼壓和使用高滲藥物等，藥物治療無效時可考慮行穿透性角膜移植或角膜內(nèi)皮移植[3-4]。角膜內(nèi)皮細胞泵工作是由鈉-鉀三磷酸腺苷（Na+/K+-ATP）酶控制的氧依賴活動過程[5-6]。相關(guān)動物和人體試驗中已證實高壓氧可有效緩解患者角膜水腫，但高壓氧治療存在著設(shè)備條件要求高和費用昂貴等缺點，使其應(yīng)用受到了限制。經(jīng)角膜局部氧療是近年來的研究熱點，但其在白內(nèi)障術(shù)后角膜水腫中的應(yīng)用效果目前尚無統(tǒng)一定論。本研究擬通過探討局部氧療對白內(nèi)障術(shù)后角膜水腫患者角膜相關(guān)參數(shù)的影響，為局部氧療在角膜水腫中的應(yīng)用提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究已獲得醫(yī)院倫理委員會同意批準(zhǔn)，所有患者均簽署相關(guān)知情同意書。選取兩個醫(yī)院2010年1月1日～2017年12月31日白內(nèi)障手術(shù)術(shù)后1 d符合角膜水腫診斷患者66例[1]，通過隨機數(shù)字法分成對照組和觀察組，每組33例。納入標(biāo)準(zhǔn)：確診為單眼白內(nèi)障術(shù)后角膜水腫者；年齡在18歲及以上者；知情同意參與本研究者。排除標(biāo)準(zhǔn)：患眼曾行其它眼科手術(shù)史和外傷史者；患眼角膜瘢痕或角膜混濁者；患眼合并角膜內(nèi)皮疾病者；術(shù)前患眼內(nèi)皮細胞計數(shù)少于2000/mm2；患眼高眼壓者；無法配合局部氧療者。

1.2 方法

對照組患者術(shù)后1 d開始予妥布霉素地塞米松滴眼液和普拉洛芬滴眼液局部滴眼治療，4次/d，妥布霉素地塞米松滴眼液連續(xù)使用7 d，普拉洛芬滴眼液連續(xù)使用28 d。觀察組在對照組治療基礎(chǔ)上，術(shù)后1 d開始行局部氧療，具體如下：一次性輸氧管連接裝有蒸餾水的濕化瓶后，連接吸氧面罩，將面罩牢固固定于患眼處，設(shè)定氧流量為5 L/min，1 h/次，2次/d，連續(xù)使用7 d。患者行氧療時可正常眨眼。

1.3 觀察指標(biāo)

在術(shù)前和術(shù)后1（未治療前）、3、7、14、28 d對患者進行檢查：用Tomey SP 3000型超聲角膜厚度測量儀測量患者中央角膜厚度（CCT），用Topcon SP-3000P角膜內(nèi)皮顯微鏡測定患者角膜內(nèi)皮細胞計數(shù)（ECC）、內(nèi)皮細胞面積（ECS）、變異系數(shù)（CV）和六邊形細胞百分率（HG）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

通過SPSS 22.0對本研究數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料用表示，兩組間計量資料比較用t檢驗，計數(shù)資料用率（%）表示，兩組間計數(shù)資料比較用χ2檢驗，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較

兩組患者術(shù)前年齡、性別、CCT、ECC、ECS、CV和HG等一般資料差異比較無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，表1）。

表1 兩組患者術(shù)前一般資料比較（n=33）

2.2 兩組患者術(shù)后CCT比較

兩組患者術(shù)后第3、7、14、28天CCT均顯著低于治療前（P＜0.05），兩組患者治療前CCT比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），觀察組患者術(shù)后第3、7、14和28天CCT顯著低于對照組患者（P＜0.05，表2）。

表2 兩組患者術(shù)后CCT比較（n=33，μm，Mean±SD）

2.3 兩組患者術(shù)后ECC比較

兩組患者術(shù)后第3、7、14、28天ECC均顯著低于治療前（P＜0.05），兩組患者治療前ECC比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），觀察組患者術(shù)后第3、7、14和28天ECC顯著高于對照組患者（P＜0.05，表3）。

表3 兩組患者術(shù)后ECC比較（n=33，個/mm2，Mean±SD）

2.4 兩組患者術(shù)后ECS比較

對照組患者術(shù)后第3天ECS與治療前比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），對照組患者術(shù)后第7、14、28天ECS顯著高于治療前（P＜0.05）。觀察組患者術(shù)后第3、7、14、28天ECS顯著低于治療前（P＜0.05）；兩組患者治療前ECS比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），觀察組患者術(shù)后第3、7、14、28天ECS顯著低于對照組患者（P＜0.05，表4）。

表4 兩組患者術(shù)后ECS比較（n=33，μm2，Mean±SD）

2.5 兩組患者術(shù)后CV比較

對照組患者術(shù)后第3和7天CV與治療前比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），對照組患者術(shù)后第14和28天CV顯著低于治療前（P＜0.05）。觀察組患者術(shù)后第3、7、14和28天CV均顯著低于治療前（P＜0.05）；兩組患者治療前和術(shù)后第3天CV比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），觀察組患者術(shù)后第7、14、28天CV顯著低于對照組患者（P＜0.05，表5）。

表5 兩組患者術(shù)后CV比較（n=33，%，Mean±SD）

2.6 兩組患者術(shù)后HG比較

對照組患者術(shù)后第3、7、14、28天HG均顯著低于治療前（P＜0.05），觀察組患者術(shù)后第3、7天HG較治療前差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），觀察組患者術(shù)后第14、28天HG顯著高于治療前（P＜0.05）；兩組患者治療前HG比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），觀察組患者術(shù)后第3、7、14、28天HG顯著高于對照組患者（P＜0.05，表6）。

表6 兩組患者術(shù)后HG比較（n=33，%，Mean±SD）

3 討論

角膜透明的維持是依靠角膜內(nèi)皮細胞將角膜基質(zhì)的水含量維持在78%以下，其中，角膜內(nèi)皮泵功能起主要作用，內(nèi)皮受損傷時，可造成其泵功能減弱[7]。角膜內(nèi)皮細胞泵工作是氧依賴活動過程，激活狀態(tài)下的泵可通過利用氧氣和能量將液體運輸出基質(zhì)層。維持泵工作所需要的氧氣大部分由空氣中氧氣經(jīng)角膜擴散提供的。角膜水腫時，功能角膜內(nèi)皮細胞數(shù)量減少，負擔(dān)加重，從而導(dǎo)致角膜內(nèi)皮細胞泵功能衰竭[8]。另一方面，角膜厚度增加導(dǎo)致空氣中氧氣運輸至角膜內(nèi)皮細胞的距離變遠，角膜內(nèi)皮細胞可用氧量減少，處于相對缺氧狀態(tài)[9]。因此，我們提出猜想，經(jīng)角膜局部氧療可能有助于增強角膜內(nèi)皮細胞泵功能和恢復(fù)角膜透明度，對白內(nèi)障術(shù)后角膜水腫有一定療效。

白內(nèi)障術(shù)后早期角膜水腫患者經(jīng)連續(xù)10 d高壓氧治療后較單純經(jīng)藥物治療患者更能有效減輕角膜水腫[10]。斜視校正手術(shù)后出現(xiàn)前段缺血的患者經(jīng)過高壓氧治療后缺血癥狀可在3 d內(nèi)緩解[11]。研究高壓氧對正常厚度的角膜影響，發(fā)現(xiàn)經(jīng)過120 min高壓氧治療后非糖尿病患者角膜厚度顯著變小，糖尿病患者角膜厚度則沒有明顯變化[12]。然而，由于費用昂貴和設(shè)備限制等問題，臨床上高壓氧治療白內(nèi)障術(shù)后角膜水腫的應(yīng)用受到了限制。研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)角膜3 L/min局部氧療在鐮狀細胞前房出血患者中可有效控制眼壓[13]。動物研究表明，經(jīng)角膜局部氧療可顯著增加房水氧分壓，提示了局部氧療用于治療眼前段疾病的潛在可能性[14-15]。經(jīng)過角膜5 L/min局部氧療后人前房內(nèi)氧分壓顯著提高，與高壓氧治療的相關(guān)研究結(jié)果相符合[16]。此外，研究發(fā)現(xiàn)佩戴角膜接觸鏡會降低房水中氧分壓[17-18]。上述研究說明周圍環(huán)境氧分壓對正常角膜乃至病變角膜都有著重要意義。

白內(nèi)障術(shù)后角膜發(fā)生水腫后，CCT隨之增加。由于角膜內(nèi)皮細胞不可再生的特點，角膜內(nèi)皮細胞一旦損傷后，鄰近的內(nèi)皮細胞會向損傷處移行覆蓋受損區(qū)域，從而導(dǎo)致ECC和HG減小，CV和ECS增大[19]。本研究同樣發(fā)現(xiàn)，白內(nèi)障術(shù)后CCT、CV和ECS較術(shù)前顯著升高，ECC和HG較術(shù)前顯著降低。夏澤梅等[20]發(fā)現(xiàn)地塞米松局部氧霧化可顯著縮短白內(nèi)障術(shù)后角膜水腫的恢復(fù)時間。然而，地塞米松長時間局部氧霧化可能會導(dǎo)致激素相關(guān)副作用產(chǎn)生，故本研究氧療中沒有加入激素類藥物。將濃度為50%葡萄糖和維生素C組成的混合藥液采用眼部霧化吸入治療白內(nèi)障超聲乳化術(shù)術(shù)后角膜水腫患者，發(fā)現(xiàn)可有效提高角膜水腫治療有效率，降低角膜水腫消退時間[21]。但是，高糖在角膜水腫糖尿病患者中的局部應(yīng)用目前尚存在一定爭議，故本研究中沒有聯(lián)合高糖進行治療，只使用安全的局部氧氣治療。高海拔地區(qū)由于空氣中氧分壓低會不同程度地影響白內(nèi)障術(shù)后角膜愈合。高海拔地區(qū)眼部低流量氧治療可減少白內(nèi)障術(shù)后3級角膜水腫的消退時間，認(rèn)為局部氧療彌補了高原地區(qū)氧不足的缺點，使病理狀態(tài)下的角膜獲得了充分氧氣進行代謝，促進角膜愈合[22]。局部氧療可有效改善白內(nèi)障術(shù)后角膜水腫及繼發(fā)性角膜炎患者的視力[23]。局部氧療可加快白內(nèi)障術(shù)后角膜水腫的消退時間，提高患者術(shù)后視力恢復(fù)效果[24]。局部氧療可有效降低白內(nèi)障術(shù)后CCT，緩解角膜水腫，與本研究結(jié)果一致[25]。但是，上述大部分研究只對局部氧療對角膜水腫消退時間及治療效果進行研究，并沒有通過相關(guān)儀器對角膜的微觀變化進行研究探討。同時，上述研究局部氧療治療后隨訪時間較短，缺乏遠期療效隨訪，本研究進行28 d跟蹤隨訪發(fā)現(xiàn)，白內(nèi)障術(shù)后角膜水腫患者經(jīng)局部氧療后CCT、CV和ECS顯著減小，ECC和HG顯著增大，說明局部氧療可加快恢復(fù)角膜透明和厚度，挽救更多角膜內(nèi)皮細胞。

綜上所述，局部氧療可有效減輕白內(nèi)障術(shù)后角膜水腫，保留更多有功能的角膜內(nèi)皮細胞，值得在臨床上推廣。