譚誠煒等

摘要 目的：探討影響醫(yī)療滿意度的因素與家庭醫(yī)生“1+1+1”簽約情況。方法：選擇上海市寶山區(qū)高境鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務中心及服務站門診就診及參與健康教育活動的居民（總計2000人）進行問卷調(diào)查。結(jié)果：社區(qū)居民總體醫(yī)療滿意度較高，年輕居民、未享受過公共衛(wèi)生服務的居民滿意度較低，簽約居民滿意度較未簽約居民高。結(jié)論：家庭醫(yī)生“1+1+1”簽約切實給居民帶來便利，切實提升了社區(qū)居民的滿意度。社區(qū)衛(wèi)生服務中心提供的公共衛(wèi)生服務可以提升居民的滿意度并促進其完成“1+1+1”簽約。

關(guān)鍵詞 EUROPEP；滿意度；“1+1+1”簽約

家庭醫(yī)生簽約服務可充分整合醫(yī)療資源，對居民提供生理—心理—社會支持式照顧以及持續(xù)性、綜合性、個體化的照顧。完善的社區(qū)家庭醫(yī)生簽約服務在合理配置和利用衛(wèi)生資源、改善居民健康狀況、緩解醫(yī)患關(guān)系及降低醫(yī)療費用等方面可發(fā)揮積極作用。在許多發(fā)達國家，家庭醫(yī)生簽約服務已經(jīng)開展得比較成熟，上海目前也正在試點開展家庭醫(yī)生“1+1+1”簽約服務。社區(qū)居民滿意度是指人們由于健康、疾病、生命質(zhì)量等方面的需求而對醫(yī)療、保健衛(wèi)生服務產(chǎn)生的某種期望，經(jīng)對所經(jīng)歷的醫(yī)療、保健服務進行比較后形成的情感狀態(tài)的反應。而隨著社區(qū)衛(wèi)生服務事業(yè)的發(fā)展，患者滿意度成為評價醫(yī)療服務質(zhì)量和改進社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)工作的一項重要指標。

資料與方法

采用系統(tǒng)抽樣法于2017年9月-2018年1月選擇上海市寶山區(qū)高境鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務中心及服務站門診就診及參與健康教育活動的居民（總計2000人）。

排除標準：①近1年內(nèi)至社區(qū)衛(wèi)生服務中心≤2次的居民；②無法獨立完成問卷的社區(qū)居民。

調(diào)查工具：對受訪居民進行問卷調(diào)查。問卷包括以下兩個部分：①一般情況調(diào)查，包括性別、年齡、學歷、月收入、社區(qū)醫(yī)院就診情況以及是否與家庭醫(yī)生“1+1+1”簽約等內(nèi)容。②譯成中文的歐洲滿意度調(diào)查量表（EUROPEP）。取自國外已應用并發(fā)表的滿意度調(diào)查問卷，經(jīng)信效度驗證后形成改良型歐洲滿意度調(diào)查量表。新問卷總計包括22題，題目采取5分制。得分越高說明居民對該項目滿意度越高。

調(diào)查方法：由門診護士長及服務站負責人安排工作人員進行社區(qū)居民問卷發(fā)放并于30 min內(nèi)回收。問卷發(fā)放前已對問卷發(fā)放的工作人員進行相關(guān)培訓。問卷第2部分選擇未全部完成者或完全相同者，視為無效問卷。

質(zhì)量監(jiān)控：問卷由中心及服務站負責人對問卷進行一級質(zhì)控，對問卷填寫缺項等情況進行質(zhì)控。由問卷發(fā)放人員進行數(shù)據(jù)錄入。由中心譚誠煒醫(yī)師對上交問卷的數(shù)據(jù)錄入進行抽樣復查。

統(tǒng)計學方法：應用Excel建立數(shù)據(jù)庫并錄入數(shù)據(jù)，SPSS 19.0進行統(tǒng)計學分析。

結(jié)果

問卷回收情況：本調(diào)查總計發(fā)放問卷2000份，總計回收問卷2000份，其中無效問卷共計81份，有效問卷1919份，問卷有效率96.0%。

問卷填寫居民基本情況：其中男962人，女957人；年齡19～39歲居民58人，40～59歲居民327人，60～74歲以上居民1130人，≥75歲414人。

與家庭醫(yī)生完成“1+1+1”簽約人數(shù)1435人，占總?cè)藬?shù)的74.8%。未簽約居民總計484人。

社區(qū)居民整體滿意情況：問卷的平均得分為（84.88±6.36）分，得分率為77.16%。（1）得分最低的3項分別如下：①可以在電話里與醫(yī)生通話；②社區(qū)衛(wèi)生中心其他員工提供的幫助；③醫(yī)生全面地給你提供診斷及治療服務。（2）得分最高的3項分別如下：①告訴你想知道的關(guān)于癥狀及疾病的知識；②在醫(yī)生這里，你很放心和容易講述你的身體不適和疾病。③醫(yī)生會認真傾聽你的訴說。

滿意度影響因素情況：通過單變量多因素方差分析計算，我們發(fā)現(xiàn)，居民全科醫(yī)療滿意度與以下內(nèi)容相關(guān)：①年齡：<40歲居民滿意度得分為（72.27±12.25）分，與其他3組的差異有統(tǒng)計學意義。年齡越小，全科醫(yī)療滿意度越低。②“1+1+1”家庭醫(yī)生簽約：簽約居民平均滿意度為（86.71±6.04）分，未簽約居民滿意度為（82.26±6.59）分，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01）。③年公共衛(wèi)生服務享受次數(shù)：1年內(nèi)未享受公共衛(wèi)生服務居民的滿意度（82.73±10.41）分，而享受過公共衛(wèi)生服務的滿意度（86.09±5.02）分，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01）。④每月至社區(qū)配藥次數(shù)：每月至社區(qū)配藥次數(shù)≥5次的居民滿意度（86.24±9.12）分，其余居民滿意度（83.02±8.71）分，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。⑤距社區(qū)步行距離：至社區(qū)步行>15 min的滿意度（82.57±7.29）分，而<15 min的居民滿意度（85.72±5.76）分，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

居民全科醫(yī)療滿意度與以下因素無關(guān)：性別、文化程度、月收入、近期是否至上級醫(yī)院急診治療、過去1個月去過的社區(qū)的家數(shù)、是否為家屬代配藥。

家庭醫(yī)生“1+1+1”簽約對滿意度內(nèi)容的影響情況：相較于未簽約居民，簽約居民滿意度中提升最高的3項如下：①醫(yī)生給你檢查身體的情況；②可以在電話里與醫(yī)生通話；③醫(yī)生全面地給你提供診斷和治療等服務。

討論

滿意度分析：根據(jù)本次問卷調(diào)查結(jié)果，社區(qū)居民對全科醫(yī)療滿意程度整體較高，但是仍然存在部分不足。相較于整體的滿意情況，居民們希望在離開診室后，增加與家庭醫(yī)生的互動，如電話交流等。此外，社區(qū)衛(wèi)生服務中心的其他員工對于居民的幫助相對較少，主要可能因為分工及部分居民未享受中心提供的公共衛(wèi)生服務所致。而調(diào)查中發(fā)現(xiàn)居民們滿意程度較高的方面則包括了就診過程中的診療氛圍、全科醫(yī)生的服務態(tài)度以及全科醫(yī)生為居民們提供的健康教育宣教等。

滿意度影響因素分析：在此次調(diào)查中我們發(fā)現(xiàn)以下內(nèi)容對全科醫(yī)療滿意度存在影響。①年齡<40歲的居民對社區(qū)衛(wèi)生服務的滿意度相對較低。造成此情況的原因主要為此類人群因接受教育程度、收入等方面相對較高，其對于醫(yī)療服務質(zhì)量相對要求較高，故滿意度相對較低。②享受過公共衛(wèi)生服務的居民的滿意度高于未享受過公共衛(wèi)生服務的居民。社區(qū)全科醫(yī)生為居民提供過建立健康檔案、公共衛(wèi)生服務以及家庭上門服務等綜合性服務時，能夠增加居民對社區(qū)醫(yī)生的信任，從而提升居民的滿意度，并進而吸引居民簽約。③每月至社區(qū)配藥次數(shù)≥5次的居民滿意度高于次數(shù)較少的居民。全科醫(yī)生相對更了解多次就診居民的實際情況，與居民溝通較多。此外，就診次數(shù)較多的居民經(jīng)常會會根據(jù)就診體驗選擇其認可的醫(yī)生就診，大大提高了就醫(yī)滿意度。而就診次數(shù)較少的居民可能對社區(qū)就診流程、藥品種類等內(nèi)容不甚了解，相對容易產(chǎn)生負面情緒，降低了滿意度。④至社區(qū)步行>15 min的滿意度低于步行距離<15 min的居民。加上候診時間，就診距離較遠的居民一次就診需要約1 h，便利程度降低，故降低了其滿意程度。⑤家庭醫(yī)生“1+1+1”簽約居民在滿意度方面較未簽約居民略高，差異有統(tǒng)計學意義。對于居民而言，“1+1+1”簽約提供的慢性病長處方、延伸處方，以及上級醫(yī)院的預約轉(zhuǎn)診均切實地為他們提供了相較于簽約前的便利；這部分可及的便利，提升了簽約居民的滿意度?，F(xiàn)在，居民們對社區(qū)衛(wèi)生服務中心的需求不僅僅是配藥。社區(qū)衛(wèi)生服務中心在今后的建設中應該進一步凸顯服務優(yōu)勢，關(guān)注重點人群的引導和服務項目的拓展，可以更加有效地引導社區(qū)居民簽約，并進一步優(yōu)化對社區(qū)衛(wèi)生資源的合理利用。

“1+1+1”家庭醫(yī)生簽約全科醫(yī)療滿意度影響情況分析：本研究發(fā)現(xiàn)，調(diào)查人群中約3/4的居民完成了與家庭醫(yī)生的“1+1+1”簽約，且滿意度較高。滿意度中主要提高的內(nèi)容多為與簽約后所提供的慢性病長處方、延伸處方以及上級醫(yī)院預約轉(zhuǎn)診有關(guān)，反映了家庭醫(yī)生“1+1+1”簽約中為居民提供的便利能切實減輕居民的就診負擔，提升他們的滿意程度。但是，家庭醫(yī)生“1+1+1”簽約并未提升居民對于全科醫(yī)生醫(yī)療水平方面的滿意度。加強家庭醫(yī)生服務能力是爭取居民信任、依賴和簽約的基礎。對于在崗的家庭醫(yī)生應開展崗位能力培訓，既包括臨床技能，也包括健康管理技能。在未簽約的居民中，約1/4居民對于“1+1+1”簽約內(nèi)容不完全了解，故未完成簽約；特別是年輕人、身體健康人群的知曉率較低。這說明對于“1+1+1”簽約的宣傳仍需進一步普及，除了社區(qū)衛(wèi)生服務中心的工作人員的宣傳普及以外，更需要整個社會各個部門的通力合作。但是目前也存在著宣傳過度的現(xiàn)象，這無形中提高了居民對于簽約的預期，進而影響了其對簽約服務的滿意度。其余未簽約居民表示了解簽約內(nèi)容但仍未進行簽約，主要原因為“1+1+1”簽約無法為其帶來實際的便利，但卻需要提供如身份證號、醫(yī)?？ㄌ?、地址電話等個人信息，擔心造成信息泄露故未完成簽約。故對于就診次數(shù)較少的居民的簽約，需要從政策上提供相應的支持，提供適合他們的優(yōu)惠政策。通過家庭醫(yī)生“1+1+1”簽約，推廣社區(qū)首診制度，這樣可以切實改善居民健康狀況、降低醫(yī)療費用。所以，需要進一步加大家庭醫(yī)生制度服務的宣傳力度和范圍，引導居民正確認識社區(qū)衛(wèi)生服務中心的功能定位，逐步改變居民的就醫(yī)習慣。

目前，家庭醫(yī)生的數(shù)量與質(zhì)量仍然是影響家庭醫(yī)生簽約制度實施效果的主要因素。一方面，通過現(xiàn)有的全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓為家庭醫(yī)生隊伍注入了更多新鮮血液，同時通過大量的專業(yè)技能與綜合素養(yǎng)的培訓提高家庭醫(yī)生的能力；另一方面，也需要通過為家庭醫(yī)生提供優(yōu)良的工作環(huán)境，使家庭醫(yī)生可以在醫(yī)療服務中突顯自我價值從而實現(xiàn)留住優(yōu)秀的全科醫(yī)生，讓他們更好地為社區(qū)居民服務。