謝志毅，周洪柱，汪 涓，姚 斌

（1清華大學(xué)附屬北京清華長(zhǎng)庚醫(yī)院 清華大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，北京 102218；2北京大學(xué)第三醫(yī)院，北京 100191；3北京大學(xué)第三醫(yī)院海淀院區(qū)，北京 100080）

醫(yī)院感染（healthcare-associated infection）對(duì)患者醫(yī)療安全構(gòu)成嚴(yán)重威脅，發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)和疑似暴發(fā)對(duì)科室運(yùn)營(yíng)與醫(yī)院聲望更是造成嚴(yán)重影響。血流感染（bloodstream infection，BSI）往往發(fā)病突然，病情變化急劇，常迅速導(dǎo)致嚴(yán)重的呼吸循環(huán)功能惡化，是臨床重癥感染性疾病之一［1］。非中央導(dǎo)管所致的醫(yī)院血流感染暴發(fā)占醫(yī)院感染暴發(fā)的比例較低，1980—2009年國(guó)內(nèi)僅有19起報(bào)告［2］。發(fā)生非中央導(dǎo)管所致的血流感染暴發(fā)或疑似暴發(fā)時(shí)，如何及時(shí)開(kāi)展現(xiàn)場(chǎng)流行病學(xué)調(diào)查、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)檢測(cè)等工作細(xì)節(jié)和控制效果少見(jiàn)文獻(xiàn)報(bào)道。本文報(bào)道一起醫(yī)院血流感染疑似暴發(fā)的綜合應(yīng)對(duì)策略與結(jié)果，以供借鑒。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源 2014年4月21—28日本院神經(jīng)內(nèi)科某病區(qū)相繼出現(xiàn)突發(fā)高熱、寒戰(zhàn)患者6例，收集其臨床資料、流行病學(xué)調(diào)查資料及環(huán)境衛(wèi)生學(xué)檢測(cè)結(jié)果。

1.2 標(biāo)本采集 2014年4月25日—5月9日共10 d，連續(xù)7次對(duì)病區(qū)環(huán)境物體表面、醫(yī)務(wù)人員以及陪護(hù)人員手進(jìn)行采樣培養(yǎng)，具體采樣對(duì)象包括封管液、輸注的同批次生理鹽水、醫(yī)務(wù)人員和陪護(hù)人員的手、治療盤(pán)、配液臺(tái)、治療車、頭皮針、輸液器、洗手液、床單位、護(hù)工床和床單、門(mén)把手等。

1.3 細(xì)菌鑒定及藥敏試驗(yàn) 按《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》，采用法國(guó)生物梅里埃公司VITEK32型全自動(dòng)病原學(xué)鑒定及藥敏分析儀進(jìn)行菌種鑒定及藥敏試驗(yàn)，藥敏檢測(cè)卡均為法國(guó)生物梅里埃公司產(chǎn)品。

1.4 診斷標(biāo)準(zhǔn) 醫(yī)院感染暴發(fā)或疑似醫(yī)院感染暴發(fā)判定依據(jù)國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)2016年頒布的《醫(yī)院感染暴發(fā)控制指南》定義［3］，醫(yī)院感染暴發(fā)（healthcare acquired infection outbreak）指在醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其科室的患者中，短時(shí)間內(nèi)發(fā)生3例以上同種同源感染病例的現(xiàn)象。疑似醫(yī)院感染暴發(fā)（suspected outbreak of healthcare-associated infec-tion）指在醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其科室的患者中，短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)3例以上臨床癥候群相似、懷疑有共同感染源的感染病例的現(xiàn)象；或者3例以上懷疑有共同感染源或共同感染途徑的感染病例的現(xiàn)象。血流感染的診斷依據(jù)衛(wèi)生部2001年頒布的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）》［4］。

1.5 綜合防控措施 （1）依據(jù)患者病情給予個(gè)性化抗感染治療，依據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果給予患者目標(biāo)性抗感染治療。（2）每日評(píng)價(jià)留置中心靜脈導(dǎo)管和靜脈留置針的必要性，及時(shí)拔除。（3）停止收治新患者，減少易感人群。（4）提升保潔公司服務(wù)質(zhì)量，對(duì)保潔員加強(qiáng)監(jiān)督與培訓(xùn)。購(gòu)置帶烘干的洗衣機(jī)，清洗烘干病區(qū)抹布。重視物體表面的清潔、消毒，對(duì)診療器械表面、治療臺(tái)和辦公區(qū)域物體表面進(jìn)行擦拭消毒，3次／d（健之素，含有效氯500 mg／L）。（5）加強(qiáng)對(duì)病區(qū)醫(yī)護(hù)人員無(wú)菌操作的培訓(xùn)和監(jiān)督管理。（6）科室多點(diǎn)位配置快速手消劑等手衛(wèi)生用品，在全院范圍內(nèi)進(jìn)行“手衛(wèi)生日”和“院感周”培訓(xùn)，通過(guò)視頻、授課、宣傳資料、醫(yī)院感染知識(shí)競(jìng)賽等形式，普及醫(yī)院感染防控和手衛(wèi)生等知識(shí)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 15.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，多個(gè)樣本率的比較采用卡方檢驗(yàn)，兩兩比較，采用調(diào)整檢驗(yàn)水準(zhǔn)法。

2 結(jié)果

2.1 患者一般資料 出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱的6例患者中，男性、女性各3例，平均年齡為82.5（79～91）歲?；颊叩闹饕R床表現(xiàn)為寒戰(zhàn)、高熱，體溫38.5℃～40.5℃，1例出現(xiàn)低血壓休克，需要應(yīng)用血管活性藥物，均無(wú)流涕、咽痛等流感樣癥狀。6例患者分別位于不同病房?jī)?nèi)，所有患者在出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱時(shí)均在進(jìn)行輸液治療，輸注藥物各不相同，藥物均在科內(nèi)治療室配置，且6例患者的配藥與執(zhí)行輸液的責(zé)任護(hù)士均不同。全部患者血白細(xì)胞、C反應(yīng)蛋白、降鈣素原均較發(fā)病前增高。見(jiàn)表1。

表1 6例寒戰(zhàn)、高熱患者一般資料Table 1 General information of 6 patients with chill and high fever

2.2 患者細(xì)菌鑒定結(jié)果及診斷 1例患者外周血和導(dǎo)管血培養(yǎng)均陰性，但PICC導(dǎo)管尖端細(xì)菌培養(yǎng)陰溝腸桿菌，尿培養(yǎng)大腸埃希菌；1例無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng)；4例患者外周血培養(yǎng)革蘭陰性菌，分別為肺炎克雷伯菌2株，鮑曼不動(dòng)桿菌和陰溝腸桿菌各1株。細(xì)菌藥敏結(jié)果為非多重耐藥菌。依據(jù)診斷標(biāo)準(zhǔn)，最終4例患者確診為醫(yī)院血流感染，1例為入院時(shí)存在的泌尿系感染所致發(fā)熱，1例無(wú)細(xì)菌學(xué)證據(jù)未能確立血流感染診斷。根據(jù)《醫(yī)院感染暴發(fā)控制指南》標(biāo)準(zhǔn)［3］，本次事件符合醫(yī)院血流感染疑似暴發(fā)定義。

2.3 暴發(fā)和控制過(guò)程 6例出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱的病例發(fā)病時(shí)間集中在一周內(nèi)。科室于4月25日將已發(fā)生的5例寒戰(zhàn)、發(fā)熱病例上報(bào)醫(yī)院感染管理部門(mén)，隨即醫(yī)院開(kāi)始進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查和采樣，于4月25日—5月9日進(jìn)行了7次現(xiàn)場(chǎng)采樣。于4月26日布置和實(shí)施診療與消毒隔離等措施，但由于是周末，各項(xiàng)措施落實(shí)并不到位，4月28日夜間再次新發(fā)1例患者。4月30日醫(yī)院再次進(jìn)行多學(xué)科研討和自查后制定了綜合防控方案并嚴(yán)格督導(dǎo)落實(shí)，此后再無(wú)新發(fā)病例出現(xiàn)，6例患者均經(jīng)治療后痊愈。

2.4 采樣結(jié)果

2.4.1 可疑污染物檢測(cè)結(jié)果 封管液、同批次生理鹽水、輸液器、頭皮針、洗手液的細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果均為陰性，4例患者未輸注相同藥物。

2.4.2 環(huán)境及相關(guān)人員采樣培養(yǎng)結(jié)果 共進(jìn)行了7次現(xiàn)場(chǎng)采樣，前3次采樣時(shí)間為集中暴發(fā)期間，后4次采樣為采取綜合防控措施之后，共采標(biāo)本170份，培養(yǎng)出致病菌24株，非致病菌29株（表皮葡萄球菌27株，枯草芽孢桿菌2株）。集中暴發(fā)期采樣合格率（64.91%，37／57）低于采取綜合防控措施之后（93.81%，106／113），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝23.675，P＝0.000）。見(jiàn)表2。檢出的致病菌主要分布在手最常接觸的位置，如患者床頭桌、暖壺、病房各處把手、陪護(hù)人員與醫(yī)務(wù)人員的手、叩診錘、病歷夾、聽(tīng)診器、治療盤(pán)底部等醫(yī)療工具，推測(cè)病房環(huán)境中的污染可能主要由手衛(wèi)生缺陷導(dǎo)致的致病菌播散。為證實(shí)該假設(shè)，增加對(duì)病房和醫(yī)務(wù)人員辦公區(qū)各把手采樣（包括門(mén)、暖壺、冰箱、水杯、抽屜），結(jié)果顯示，集中暴發(fā)期間細(xì)菌檢出率、致病菌檢出率均高于采取綜合防控措施之后，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；不同時(shí)期醫(yī)務(wù)人員與陪護(hù)人員手培養(yǎng)致病菌檢出率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.571）。見(jiàn)表3。

表2 病房環(huán)境和相關(guān)人員手采樣合格情況Table 2 Qualified results of specimen detection of object surface and hands of relevant persons in wards

表3 病區(qū)把手及各類人員手細(xì)菌、致病菌檢出率（%）Table 3 Detection rate of bacteria and pathogenic bacteria on handles and hands of relevant persons in wards（%）

2.4.3 致病菌種類 環(huán)境中檢測(cè)出的致病菌以鮑曼不動(dòng)桿菌（11株）、陰溝腸桿菌（3株）為主，其次為肺炎克雷伯菌、產(chǎn)氣腸桿菌、銅綠假單胞菌、木糖無(wú)色桿菌、魯氏不動(dòng)桿菌各1株，其他5株。對(duì)4例確診醫(yī)院血流感染患者的外周血、周邊環(huán)境物體表面、陪護(hù)人員手進(jìn)行采樣，結(jié)果顯示，患者周邊物體表面與陪護(hù)人員手所攜帶的細(xì)菌，與患者感染的致病菌存在一致性。在患者病房環(huán)境檢出鮑曼不動(dòng)桿菌6株，在醫(yī)生聽(tīng)診器、醫(yī)生辦公室、護(hù)士治療盤(pán)底部等處檢出鮑曼不動(dòng)桿菌5株。見(jiàn)表4。

表4 4例確診醫(yī)院血流感染患者血、周邊物體表面及陪護(hù)人員手培養(yǎng)結(jié)果Table 4 Culture results of blood，object surface，and caregivers’hands of 4 patients with HAI-BSI

3 討論

醫(yī)院血流感染暴發(fā)多為某個(gè)共同接觸的傳播媒介物被特定致病菌污染所致，如肝素、生理鹽水污染［5］、甘露醇污染［6］等。本組4例醫(yī)院血流感染患者的致病菌分別為肺炎克雷伯菌、鮑曼不動(dòng)桿菌和陰溝腸桿菌，非同種同源，且為非中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)感染，較為少見(jiàn)。本研究封管液、同批次生理鹽水、輸液器、頭皮針、洗手液的細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果均為陰性，排除封管液、生理鹽水等醫(yī)療器具為傳播源；4例患者未輸注相同藥物，排除血流感染為藥物污染所致。在未證實(shí)存在單一傳染源的情況下，經(jīng)大范圍病區(qū)環(huán)境取樣檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)患者病室、治療室、醫(yī)生辦公室等場(chǎng)所廣泛存在細(xì)菌污染，生長(zhǎng)有較多種類致病菌，是本次醫(yī)院感染疑似暴發(fā)的重要危險(xiǎn)因素，與類似研究［7］報(bào)道一致。進(jìn)一步檢測(cè)發(fā)現(xiàn)，患者血培養(yǎng)、周邊物體表面、陪護(hù)人員手培養(yǎng)的致病菌呈現(xiàn)一致性，證實(shí)病房環(huán)境被多種致病菌廣泛污染，手衛(wèi)生和無(wú)菌操作不佳，可能是導(dǎo)致本次血流感染集中發(fā)生的原因。

研究［8－10］表明，醫(yī)務(wù)人員手是醫(yī)院感染的傳播途徑，手衛(wèi)生是切實(shí)可行、行之有效的干預(yù)措施，是醫(yī)院感染預(yù)防和控制的基礎(chǔ)。環(huán)境消毒是預(yù)防醫(yī)院感染的重要方面，醫(yī)院感染流行病學(xué)家已達(dá)成共識(shí)，環(huán)境清潔可以顯著降低醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)［11］。近年來(lái)，除物體表面減菌，患者體表減菌也是研究的熱點(diǎn)。研究［12－13］證實(shí)，采用氯己定擦浴對(duì)患者體表脫污染，可減少皮膚表面的暫居菌，降低呼吸機(jī)相關(guān)肺炎、導(dǎo)管相關(guān)血流感染的發(fā)生率。為應(yīng)對(duì)本次醫(yī)院感染疑似暴發(fā)，對(duì)病區(qū)環(huán)境污染和手衛(wèi)生進(jìn)行專項(xiàng)整治，采取針對(duì)性措施后，環(huán)境采樣培養(yǎng)合格率提高，暴發(fā)得以迅速控制，未再出現(xiàn)新發(fā)醫(yī)院感染病例，證明假設(shè)成立并且防控措施有效。

在此次事件中，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)，以及醫(yī)務(wù)部門(mén)、護(hù)理部、醫(yī)院感染管理科等多部門(mén)高度重視，行動(dòng)迅速，按照醫(yī)院感染暴發(fā)處置流程，開(kāi)展流行病學(xué)調(diào)查，有針對(duì)性的部署綜合防控措施，才能迅速消除隱患，保障患者安全。在本次事件中發(fā)現(xiàn)，本院醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性和無(wú)菌操作觀念差，家屬和護(hù)工缺乏手衛(wèi)生和消毒相關(guān)培訓(xùn)和指導(dǎo)監(jiān)督，病房環(huán)境清潔消毒工作有待加強(qiáng)，相應(yīng)措施需專人監(jiān)督執(zhí)行。

在病區(qū)采樣時(shí)，還存在一些不足，如未能采用規(guī)格板對(duì)物體表面進(jìn)行菌落半定量計(jì)數(shù)［14］，也未能對(duì)感染患者所輸注的液體樣本進(jìn)行培養(yǎng)。另外，未對(duì)暴發(fā)醫(yī)院感染與非感染的病室環(huán)境采樣進(jìn)行比較。有學(xué)者將感染患者與未感染患者進(jìn)行病例對(duì)照研究，尋找更全面的暴露因素，有利于更有針對(duì)性的實(shí)施防控措施［15］。

總之，發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)后，醫(yī)院相關(guān)部門(mén)通過(guò)嚴(yán)謹(jǐn)細(xì)致的調(diào)查，采用科學(xué)高效的培訓(xùn)、監(jiān)測(cè)和監(jiān)督，有效實(shí)施環(huán)境清潔減菌措施和患者脫污染措施，以及多部門(mén)協(xié)同管理，針對(duì)性地采取綜合防控措施，有效地控制了此次疑似醫(yī)院感染暴發(fā)。