陳 濤，蔣忠勝，李敏基，胡家光，覃 川，莫?jiǎng)倭?/p>

（柳州市人民醫(yī)院，廣西 柳州 545006）

馬爾尼菲藍(lán)狀菌?。═alaromycosis marneffei，TSM）是獲得性免疫缺陷綜合征（acquired immunodeficiency syndrome，AIDS）患者晚期常見機(jī)會(huì)性感染性疾病之一，好發(fā)于我國(guó)南方溫暖潮濕地區(qū)，該病通常發(fā)病隱匿，病情進(jìn)展快，預(yù)后差，病死率極高［1］。TSM的發(fā)生與CD4＋T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)密切相關(guān)，多發(fā)生于CD4＋T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)＜200個(gè)／μL者，較高的CD4＋T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)是患者較好預(yù)后的保護(hù)性因素［2］。導(dǎo)致TSM的病原體為馬爾尼菲藍(lán)狀菌（Talaromyces marneffei，TM），該菌是一種感染人類網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞系統(tǒng)的雙相性條件致病菌，可分為局限性和播散性感染。TM感染機(jī)體后可導(dǎo)致肝功能受損、血液系統(tǒng)異常，表現(xiàn)為不同程度的血小板下降、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）升高，血小板（PLT）減少是TSM患者死亡的危險(xiǎn)因素，低水平的ALT及AST為患者較好預(yù)后的保護(hù)性因素［3－4］。本研究采用回顧性分析方法，通過受試者工作曲線（receiver operating characteristic curve，ROC）分析 AIDS 合 并TSM患者CD4＋T細(xì)胞計(jì)數(shù)、ALT、AST及PLT的情況，旨在探討上述指標(biāo)在評(píng)價(jià)TSM患者臨床預(yù)后的具體意義。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 采用回顧性研究方法，選取廣西柳州市人民醫(yī)院2013年1月—2015年6月收治的AIDS合并TSM的初始治療患者，依據(jù)患者預(yù)后分為好轉(zhuǎn)組和惡化組。

1.2 數(shù)據(jù)采集 于患者治療基線時(shí)收集患者CD4＋T淋巴細(xì)胞、ALT、AST及PLT結(jié)果，ALT及AST正常值上限為40 U／L，PLT正常值下限為100×109／L。ALT及AST檢測(cè)儀器為羅氏Modular P800全自動(dòng)生化分析儀，PLT檢測(cè)儀器為希森美康xn9000分析儀。CD4＋T淋巴細(xì)胞由BD Triest CD4 FITC／CD8 PE／CD3 PerCP Reagent試劑盒檢測(cè)。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn) AIDS診斷符合《艾滋病診療指南（第三版）》標(biāo)準(zhǔn)［5］。TSM診斷標(biāo)準(zhǔn)為骨髓、血等體液或者各組織中檢出TM。ALT及AST升高排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并自身免疫性、酒精、藥物、寄生蟲等所致肝功能損害；（2）合并甲型肝炎病毒、乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、EB病毒等嗜肝病毒感染；（3）肝纖維化、肝硬化或者肝癌者；（4）合并嚴(yán)重心、腎、腦、肺部疾患；（5）合并淋巴瘤或者其他腫瘤；（6）哺乳或者妊娠期婦女。PLT下降排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并其他機(jī)會(huì)性感染，如巨細(xì)胞病毒感染、肺孢子菌感染等；（2）合并自身免疫性、藥物等所致PLT減少；（3）合并淋巴瘤或者其他腫瘤；（4）合并再生障礙性貧血、特發(fā)性血小板減少性紫癜、血栓等血液系統(tǒng)疾?。唬?）合并嚴(yán)重心、腎、腦、肺部疾患；（6）哺乳期或妊娠期婦女。

1.4 預(yù)后判斷 觀察時(shí)間截點(diǎn)：予抗真菌治療2周后進(jìn)行預(yù)后評(píng)判。好轉(zhuǎn)：臨床癥狀及生化指標(biāo)改善，血培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰。惡化：臨床癥狀及生化指標(biāo)加重或死亡。

1.5 治療及轉(zhuǎn)歸 肝損害治療：予甘草酸二銨注射液降酶治療，用法：150 mg，靜脈滴注，qd；予注射用還原型谷胱甘肽護(hù)肝治療，用法：1.8 g，靜脈滴注，qd。PLT下降治療：予升血小板膠囊治療，用法：1.8 g，tid，口服。病原學(xué)治療：好轉(zhuǎn)組和惡化組分別17例和11例使用伏立康唑，用法：第一天劑量為6 mg／kg，靜 脈 滴 注，q12h；之 后 每 日 劑 量 為4 mg／kg，靜脈滴注，q12h，療程2周。好轉(zhuǎn)組和惡化組分別37例和31例使用兩性霉素B，用法：0.7 mg／kg，靜脈滴注，qd，療程2周。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。兩組CD4＋T淋巴細(xì)胞、ALT、AST及PLT水平均為非正態(tài)分布計(jì)量資料，以［M（P25，P75）］表示，并采用 Mann-Whitney U 檢驗(yàn)。應(yīng)用ROC曲線下面積（AUC）評(píng)估CD4＋T淋巴細(xì)胞、ALT、AST及PLT水平對(duì)AIDS合并TSM患者預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值。以P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本資料 2013年1月—2015年6月共收治96例AIDS合并TSM初始治療患者，其中好轉(zhuǎn)組54例，惡化組42例。好轉(zhuǎn)組男性41例，女性13例，年齡22～75歲，平均（44.6±15.9）歲；惡化組男性27例，女性15例，年齡22～73歲，平均（45.3±14.9）歲，兩組患者的年齡及性別比較，差別均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。兩組患者抗真菌藥物療效比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝0.320，P＝0.572），表明兩種藥物在治療TSM患者的有效性方面無差別。至觀察時(shí)間截點(diǎn)為止，惡化組中有11例患者死亡。

2.2 兩組患者CD4＋T淋巴細(xì)胞、ALT、AST以及PLT水平比較 好轉(zhuǎn)組ALT及AST水平低于惡化組，PLT及CD4＋T淋巴細(xì)胞水平高于惡化組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見表1。

表1 好轉(zhuǎn)組與惡化組CD4＋T淋巴細(xì)胞、ALT、AST及PLT水平比較［M（P25，P75）］Table 1 Comparison in CD4＋T lymphocyte，ALT，AST，and PLT levels between improved group and deteriorated group（M ［P25，P75］）

2.3 CD4＋T淋巴細(xì)胞、ALT、AST及PLT預(yù)測(cè)TSM患者預(yù)后的ROC曲線 以Youden指數(shù)最大值時(shí)作為截?cái)帱c(diǎn)，各單指標(biāo)ROC曲線下面積依次為：PLT＞AST＞AST／ALT＞CD4＋T淋巴細(xì)胞＞ALT。見圖1～2、表2。

圖1 ALT及AST與其正常上限值的倍數(shù)預(yù)測(cè)TSM預(yù)后的ROC曲線Figure 1 ROC curve of ALT and AST and their multiple of normal upper limit value for predicating prognosis of TSM

2.4 AST聯(lián)合PLT預(yù)測(cè)TSM預(yù)后的評(píng)價(jià) 根據(jù)ROC曲線分析結(jié)果，本研究中根據(jù)最佳預(yù)測(cè)條件，

圖2 CD4＋T淋巴細(xì)胞及PLT預(yù)測(cè)TSM預(yù)后的ROC曲線Figure 2 ROC curve of CD4＋ T lymphocyte and PLT for predicting prognosis of TSM

把基線符合AST≥2×ULN且PLT≤62×109／L時(shí)判斷為陽(yáng)性（預(yù)測(cè)惡化），把基線符合AST＜2×ULN或PLT＞62×109／L時(shí)判斷為陰性（預(yù)測(cè)好轉(zhuǎn)）。另選取廣西柳州市人民醫(yī)院2013年1月—2015年6月收治的60例AIDS合并TSM患者作為獨(dú)立樣本，將根據(jù)最佳預(yù)測(cè)條件所評(píng)判的預(yù)后結(jié)果與患者實(shí)際預(yù)后情況進(jìn)行比較，其預(yù)測(cè)TSM患者預(yù)后的 AUC為0.917（95%CI ：0.835～0.998），P＜0.05，敏感度為90.0%，特異度為93.3%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為93.1%，陰性預(yù)測(cè)值為90.3%。見表3、圖3。

表2 各指標(biāo)ROC曲線分析的結(jié)果Table 2 ROC curve analysis results of all indicators

表3 AST聯(lián)合PLT評(píng)判TSM預(yù)后結(jié)果與實(shí)際情況（例）Table 3 AST combined with PLT to evaluate the prognosis of TSM and the actual condition（No.of cases）

圖3 AST聯(lián)合PLT預(yù)測(cè)TSM預(yù)后的ROC曲線Figure 3 ROC curve of AST combined with PLT for predicting prognosis of TSM

3 討論

近年來，隨著AIDS的流行，各地報(bào)道TSM病例呈現(xiàn)逐漸增多趨勢(shì)。TSM病原體為TM，該菌為條件致病菌。正常免疫狀態(tài)下，TM侵犯人體后，T淋巴細(xì)胞通過與巨噬細(xì)胞的相互作用，活化巨噬細(xì)胞，進(jìn)而發(fā)揮吞噬作用，達(dá)到殺滅TM的目的。但因AIDS患者CD4＋T淋巴細(xì)胞減少，巨噬細(xì)胞不但不能及時(shí)殺滅入侵的TM，反而成為其良好的繁殖場(chǎng)所，造成病情惡化［6－8］。本文分析發(fā)現(xiàn)，好轉(zhuǎn)組較惡化組患者有更高水平的CD4＋T淋巴細(xì)胞，與相關(guān)研究［3－4］結(jié)果一致，提示高水平的 CD4＋T淋巴細(xì)胞是患者較好預(yù)后的保護(hù)性因素。但需注意的是本文通過ROC曲線分析發(fā)現(xiàn)，該指標(biāo)與AST及PLT比較，其在預(yù)測(cè)TSM 患者預(yù)后的 AUC、敏感度及Youden指數(shù)等不甚理想，考慮原因?yàn)镃D4＋T淋巴細(xì)胞僅反映機(jī)體的免疫功能高低情況，卻不能很好的反映TM侵入機(jī)體時(shí)感染的嚴(yán)重程度。

TM在體內(nèi)繁殖、播散過程中，可累及肝、脾、淋巴結(jié)、骨髓等多個(gè)組織器官［9］，其中以單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)受累最為常見。肝為富含單核吞噬細(xì)胞的組織之一，故TM感染機(jī)體后常侵犯肝，肝組織可表現(xiàn)為脂肪變性、缺血缺氧性、化膿性、實(shí)質(zhì)溶解性壞死病變等［10］。臨床上多以AST、ALT作為評(píng)估肝損傷的重要指標(biāo)，其中AST在評(píng)估肝細(xì)胞線粒體損傷方面較ALT更為敏感，在一定程度上AST較ALT更能反映肝損傷以及病情的嚴(yán)重程度。本研究中TSM患者肝功能受損具有以下特點(diǎn)：（1）患者AST／ALT比值普遍大于1。（2）好轉(zhuǎn)組和惡化組患者AST異常率高于ALT異常率。（3）單指標(biāo)ROC曲線下面積依次為：AST＞AST／ALT＞ALT。其中ALT的AUC僅為0.620，一般認(rèn)為當(dāng)AUC為0.5～0.7時(shí)，提示該指標(biāo)評(píng)價(jià)能力較差。（4）惡化組患者中雖具有較高的AST水平，但其所對(duì)應(yīng)的ALT水平僅表現(xiàn)為輕微升高，甚至部分患者ALT處于正常范圍。以上肝損傷特點(diǎn)的原因可能為當(dāng)TM侵犯肝時(shí)，易引起肝細(xì)胞線粒體損傷并且促進(jìn)AST釋放入血有關(guān)，提示AST較ALT對(duì)TSM的預(yù)后具有更高的預(yù)測(cè)價(jià)值。本文中好轉(zhuǎn)組患者AST水平低于惡化組患者，提示高水平的AST患者預(yù)后不佳，與吳念寧等［3］研究結(jié)果一致。此外，ALT及AST水平除與TSM患者預(yù)后具有一定關(guān)系外，對(duì)于臨床表現(xiàn)為可疑合并TSM的AIDS患者，當(dāng)AST＞1×ULN且AST＞ALT時(shí)可作為早期診斷TSM的參考指標(biāo)［11］。

臨床上TSM患者血液系統(tǒng)異常，最常表現(xiàn)為PLT減少，PLT減少是患者死亡危險(xiǎn)因素之一［12］。PLT減少的機(jī)制如下：（1）PLT主要由巨核細(xì)胞所產(chǎn)生，HIV感染者由于HIV對(duì)骨髓的抑制，使得骨髓組織細(xì)胞活化及巨核細(xì)胞發(fā)育異常的比例升高，導(dǎo)致巨核細(xì)胞產(chǎn)血小板功能下降［13］。（2）真菌感染者其骨髓巨核細(xì)胞常出現(xiàn)有核分葉增多、胞體增大、空泡變性和產(chǎn)血小板功能下降等現(xiàn)象發(fā)生［14］。（3）AIDS合并TSM晚期患者，多存在CD4＋T淋巴細(xì)胞數(shù)目明顯減少，低基線CD4＋T細(xì)胞計(jì)數(shù)是AIDS患者發(fā)生PLT減少的相關(guān)危險(xiǎn)因素，PLT減少的發(fā)生率隨著CD4＋T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)的增加而降低［15－16］。（4）TM感染者主要以單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)受累最為常見。脾為富含單核吞噬細(xì)胞的組織之一，當(dāng)TM侵犯脾時(shí)，可引起脾大以及脾功能亢進(jìn)［17］，進(jìn)而導(dǎo)致PLT在外周循環(huán)過程中破壞增多。（5）TM有侵犯血管的習(xí)性，當(dāng)TM侵犯血管時(shí)，血管內(nèi)皮細(xì)胞損害，從而引發(fā)PLT聚集，形成微小血栓，發(fā)揮凝血功能，從而導(dǎo)致血漿中PLT被消耗［3］。以上機(jī)制提示PLT減少是由于HIV、TM以及宿主三方面相互作用所致。本研究中惡化組患者PLT水平低于好轉(zhuǎn)組，單指標(biāo)PLT的AUC較其余單指標(biāo)大，且具有較高的敏感度以及特異度，提示低水平的PLT患者預(yù)后差以及PLT在預(yù)測(cè)TSM患者預(yù)后具有良好的價(jià)值，歐陽(yáng)沿音等［18］研究的結(jié)果亦獲得類似結(jié)論，但與本文不同之處在于其并未通過ROC曲線分析PLT最佳預(yù)測(cè)值。

ROC曲線可通過Youden指數(shù)來確定研究指標(biāo)相應(yīng)的最佳臨界值。AUC越大，提示指標(biāo)評(píng)判的價(jià)值越大，一般認(rèn)為，AUC在0.9以上提示診斷價(jià)值較高，在0.7～0.9診斷價(jià)值中等，而0.5～0.7診斷價(jià)值較差。本研究分析發(fā)現(xiàn)單指標(biāo)ALT、AST／ALT及CD4＋T淋巴細(xì)胞的AUC均＜0.9，且敏感度及Youden指數(shù)等均不甚理想，故不將該三項(xiàng)指標(biāo)納入本文所建立的最佳預(yù)測(cè)條件中。單指標(biāo)AST以及PLT的AUC均達(dá)到0.9以上，然而單指標(biāo)AST雖具有較高靈敏度，但特異度不甚理想，而單指標(biāo)PLT具有較高特異度，故本研究中將兩指標(biāo)相結(jié)合，將AST≥2×ULN且PLT≤62×109／L作為最佳預(yù)測(cè)條件用于評(píng)判TSM患者臨床預(yù)后。通過ROC曲線分析發(fā)現(xiàn)AST聯(lián)合PLT預(yù)測(cè)TSM患者預(yù)后的AUC為0.917，敏感度、特異性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值以及陰性預(yù)測(cè)值均可達(dá)90%以上，較單一指標(biāo)具有更好的臨床預(yù)測(cè)能力。

綜上所述，本研究通過ROC曲線分析所確立的最佳預(yù)測(cè)條件在預(yù)測(cè)AIDS合并TSM患者短期預(yù)后具有一定的應(yīng)用價(jià)值。但本研究具有一定局限性，如病例僅來源于單中心數(shù)據(jù)，并未進(jìn)行前瞻性研究，此外AST等指標(biāo)是否會(huì)影響AIDS合并TSM患者長(zhǎng)期預(yù)后等，有待進(jìn)一步探討。