王冠杰 曹云云 龔曉萍 王海飛 楊 田 孔曉曉 王亞梅 牛建梅

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬國際和平婦幼保健院超聲科，上海 200230

卵巢卵泡膜細(xì)胞瘤起源于卵巢的特殊間胚葉組織，由卵泡膜細(xì)胞構(gòu)成，是卵泡性索間質(zhì)腫瘤中的一種，為實(shí)性腫瘤。卵泡膜細(xì)胞瘤及卵巢纖維瘤占卵巢所有腫瘤的4.1%，約占性索間質(zhì)腫瘤的76.3%[1]。卵泡膜細(xì)胞瘤絕大部分是良性腫瘤，其具有雌激素分泌功能，可以產(chǎn)生異常的陰道出血等癥狀。卵泡膜細(xì)胞瘤缺乏特征性臨床表現(xiàn)，超聲診斷中卵泡膜細(xì)胞瘤易被診為其他卵巢性索間質(zhì)腫瘤，如卵巢纖維瘤等及外突性子宮肌瘤和卵巢惡性腫瘤等。對超聲圖像準(zhǔn)確的判讀有助于臨床醫(yī)生快速判斷患者病情，亦有助于減輕患者的精神壓力。本研究收集在上海交通大學(xué)醫(yī)院附屬國際和平婦幼保健院（以下簡稱“我院”）經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)為卵巢卵泡膜細(xì)胞瘤患者的相關(guān)資料，對其聲像圖表現(xiàn)及臨床特點(diǎn)進(jìn)行總結(jié)，以提高對該疾病的術(shù)前診斷正確率，降低誤診及漏診率。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年1月～2016年10月在我院經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)為卵巢卵泡膜細(xì)胞瘤的患者47例。年齡30～77歲，中位年齡55歲，30例發(fā)生在絕經(jīng)后，中位絕經(jīng)年齡51歲，絕經(jīng)2～27年。因月經(jīng)紊亂、不規(guī)則出血、絕經(jīng)后出血及下腹部墜脹或疼痛就診13例，34例因體檢時(shí)超聲檢查發(fā)現(xiàn)病灶就診。排除標(biāo)準(zhǔn)：①超聲提示為卵巢來源實(shí)質(zhì)性占位但手術(shù)病理證實(shí)為非卵泡膜細(xì)胞瘤的患者；②超聲提示卵泡膜細(xì)胞瘤而未經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的患者。本研究所有資料按醫(yī)院倫理委員會要求進(jìn)行脫敏處理。

1.2 方法

1.2.1 超聲檢查 采用Philips公司生產(chǎn)的11XE、GE公司生產(chǎn)的730等彩色多普勒超聲儀對患者進(jìn)行檢查，所有患者術(shù)前均接受腹部及陰道超聲常規(guī)檢查，所用探頭頻率分別為 3.5～5.0 MHz、7.0～9.0 MHz。

1.2.2 腫瘤指標(biāo)檢測 采用羅氏公司Eppendorf Centrifuge 5804離心機(jī)以3000 r/min離心，獲得血清；采用羅氏公司COBAS6000生化免疫分析儀檢測相關(guān)腫瘤標(biāo)志物。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄患者的年齡、是否絕經(jīng)及絕經(jīng)年齡、相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查資料、超聲聲像圖特點(diǎn)以及手術(shù)標(biāo)本病理結(jié)果。實(shí)驗(yàn)室檢查主要記錄術(shù)前腫瘤標(biāo)志物指標(biāo)。所有患者均在術(shù)前進(jìn)行血清腫瘤標(biāo)志物癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA）、血清糖類抗原 125（carbohydrate antigen 125，CA125）、血清糖類抗原 199（carbohydrate antigen 199，CA199）、血清糖類抗原 153（carbohydrate antigen 153，CA153）及甲胎蛋白（α-fetoprotein，AFP）的檢測。超聲檢查中行多方位、多切面及多角度掃查子宮及雙附件區(qū)，并記錄子宮與卵巢的大小、內(nèi)膜的厚度及回聲情況，發(fā)現(xiàn)病灶記錄其發(fā)生部位、大小、形態(tài)、內(nèi)部及后方回聲、邊界、周邊及內(nèi)部血流信號情況，檢查并記錄有無盆腔及腹腔積液。

2 結(jié)果

2.1 一般臨床資料

卵巢卵泡膜細(xì)胞瘤患者發(fā)生年齡30～77歲，中位年齡55歲，63.8%（30/47）發(fā)生在絕經(jīng)后，中位絕經(jīng)年齡 51歲，其中 30~39歲占 17.0%（8/47）、>39~49歲19.1%（9/47）、>49～59 歲 27.7.0%（13/47）、>59~69 歲31.9%（15/47）、>69～79 歲 4.3%（2/47）。其中>59~69 歲比例最高，為 95.7%（45/47）。 病灶 95.7%（45/47）發(fā)生單側(cè)卵巢（左側(cè)26例，右側(cè)19例），2例發(fā)生在雙側(cè)。

術(shù)前超聲診斷病灶大小 (11 mm×9 mm×8 mm)～（98 mm×93 mm×82 mm），19例伴有盆腔積液，最大深度約39 mm；無伴腹腔積液病例?；颊咭蛟陆?jīng)紊亂、不規(guī)則出血，絕經(jīng)后出血及下腹部墜脹或疼痛就診為13例，34例患者無明顯臨床癥狀。

患者術(shù)前血清腫瘤標(biāo)志物檢測中僅1例CA125測值升高（81.64 U/mL），其余患者CA125的結(jié)果均正常。

2.2 超聲聲像圖表現(xiàn)

形態(tài)：88.9%（40/45）病灶形態(tài)尚規(guī)則,余形態(tài)欠規(guī)則。邊界：51.1%（23/45）病灶邊界欠清或不清（主要為側(cè)方及后方邊界），余病灶邊界尚清晰。內(nèi)部回聲及后方回聲衰減情況：86.7%（39/45）病灶呈低回聲，其中20例后方回聲出現(xiàn)衰減，3例內(nèi)見點(diǎn)狀強(qiáng)回聲；4例呈混合回聲，其中1例后方回聲伴衰減；2例呈無回聲，其中一例為多房無回聲。見圖1。彩色多普勒血流圖（color Doppler flow imaging，CDFI）情況：37.8%（17/45）病灶周邊和/或內(nèi)部測及點(diǎn)狀或條狀血流信號,余病灶周邊及內(nèi)部均未測及明顯血流信號。超聲診斷結(jié)果提示，卵巢纖維瘤、子宮漿膜下肌瘤及卵巢惡性腫瘤可能共8例，2例提示囊性占位，2例提示性索間質(zhì)來源腫瘤可能，3例提示卵泡膜細(xì)胞瘤可能，余30例提示實(shí)質(zhì)性占位。合并子宮肌瘤24例，子宮肌腺癥2例。

2.3 超聲診斷的準(zhǔn)確性

因絕經(jīng)后病灶較小合并多發(fā)性肌瘤而漏診2例，在多發(fā)肌瘤手術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)，病灶發(fā)生在單側(cè)卵巢（術(shù)中測值最大直徑分別約3 cm，4 cm）。超聲對病灶的檢出率為 95.7%（45/47），定位正確率為 100.0%（45/45），誤診率為 17.8%（8/45），漏診率為 4.3%（2/47）

2.4 病理結(jié)果

36例為單純性卵巢卵泡膜細(xì)胞瘤，4例為卵巢卵泡膜細(xì)胞瘤伴鈣化，3例為卵巢卵泡膜細(xì)胞瘤伴出血壞死，1例卵巢卵泡膜纖維瘤伴局部水樣變性，2例卵巢卵泡膜細(xì)胞瘤伴黃素化，1例卵巢卵泡膜細(xì)胞瘤伴扭轉(zhuǎn)。病灶中合并子宮肌瘤24例，子宮肌腺癥2例，內(nèi)膜息肉1例。

3 討論

圖1 單純性卵巢卵泡膜細(xì)胞瘤超聲圖像

卵泡膜細(xì)胞瘤屬于卵巢性索間質(zhì)腫瘤，為來源于儲脂的間質(zhì)細(xì)胞的卵巢腫瘤，可分為典型卵泡膜細(xì)胞瘤和黃素化卵泡膜細(xì)胞瘤，主要見于40歲以上的女性，平均發(fā)病年齡為55歲，2/3以上發(fā)生在絕經(jīng)后，可分泌雌激素，常伴有月經(jīng)不調(diào)、乳腺增大、絕經(jīng)后不規(guī)則陰道出血等癥狀，少數(shù)可出現(xiàn)男性化，以單側(cè)受累多見，累及雙側(cè)極少[2-3]。本組患者的病灶95.7%（45/47）發(fā)生于單側(cè)，63.8%（30/47）發(fā)生在絕經(jīng)后，中位年齡55歲，其中60~69歲占比為31.9%（15/47）。有報(bào)道稱大約60%的卵泡膜細(xì)胞瘤伴有陰道流血，超過20%的卵泡膜細(xì)胞瘤伴有子宮內(nèi)膜癌[4]，少數(shù)患者可并發(fā)胸腹水，系由瘤蒂靜脈回流受阻所致，并且在手術(shù)切除腫瘤后治愈，被稱為Meigs綜合征[5]。本研究患者因月經(jīng)紊亂、不規(guī)則出血，絕經(jīng)后出血及下腹部墜脹或疼痛等癥狀而至醫(yī)院就診的占比為27.7%（13/47），余34例無明顯臨床癥狀，為常規(guī)健康體檢時(shí)超聲檢查發(fā)現(xiàn)病灶而就診。卵泡膜細(xì)胞瘤病理學(xué)檢查主要表現(xiàn)為實(shí)性腫瘤，包膜完整，質(zhì)地堅(jiān)硬，可合并鈣化等各種變性。影像學(xué)檢查中主要以超聲、CT以及MR為主。CT卵泡膜細(xì)胞瘤的影像學(xué)主要表現(xiàn)為一側(cè)附件區(qū)均質(zhì)實(shí)性腫塊，界清，類圓形或橢圓形，可有淺分葉。卵巢泡膜細(xì)胞富含脂質(zhì)成分，腫瘤CT值多略低于子宮。實(shí)質(zhì)區(qū)多為輕度漸進(jìn)性強(qiáng)化，少數(shù)無強(qiáng)化。CT對卵巢顯示欠佳，特別是對絕經(jīng)女性。這限制了CT在本病診斷中的應(yīng)用。MRI具有較高的軟組織分辨力，能清晰顯示腫瘤的內(nèi)部結(jié)構(gòu)及周圍組織的關(guān)系，并能反映組織的生物學(xué)特性。卵泡膜細(xì)胞瘤的信號改變較具特征性，與子宮肌層相比，T1WI腫瘤呈等或稍低信號。T2WI腫瘤實(shí)性部分以低信號為主，少部分成等、稍高信號，腫瘤較大時(shí)腫塊內(nèi)部?？梢娚⒃谛∑瑺?、結(jié)節(jié)狀或條狀高信號。MRI檢查花費(fèi)大、費(fèi)時(shí)等缺點(diǎn)限制了其廣泛應(yīng)用。超聲檢查具有耗時(shí)少、費(fèi)用低、無輻射等優(yōu)點(diǎn)，這使得其成為婦產(chǎn)科首選的影像學(xué)檢查。因此，分析和總結(jié)卵泡膜細(xì)胞瘤的超聲圖像特點(diǎn)，以提高疾病的準(zhǔn)確率，具有較大臨床應(yīng)用及經(jīng)濟(jì)價(jià)值。卵泡膜細(xì)胞瘤超聲像圖特點(diǎn)主要為：常為類圓形或分葉狀，表面光整，可呈低回聲，后方常伴有不同程度的聲衰減，邊界尚清或欠清，內(nèi)回聲可均勻或不均勻，CDFI示內(nèi)部血流信號多不明顯[6]。

病灶誤診分析如下：

外突性子宮肌瘤：外突性子宮肌瘤一般包括漿膜下肌瘤、闊韌帶肌瘤及部分肌壁間肌瘤，主要向外生長形成宮外腫塊，當(dāng)腫瘤較小時(shí)表現(xiàn)為局限性向外突出[7]。病灶內(nèi)部回聲及解剖結(jié)構(gòu)：卵巢卵泡膜細(xì)胞瘤的聲像圖回聲在一定程度上與子宮肌瘤回聲相似，當(dāng)病灶內(nèi)發(fā)生各種變性如玻璃樣變、囊性變及鈣化等，可使病灶內(nèi)部回聲各異；另外病灶大多發(fā)生在絕經(jīng)后，卵巢不易探查，致解剖位置不易定位，此時(shí)應(yīng)仔細(xì)探查雙側(cè)卵巢，注意病灶與卵巢的關(guān)系以便進(jìn)行診斷[8]。卵巢卵泡膜細(xì)胞瘤起源于卵巢，當(dāng)腫瘤體積較小或雖體積較大卻活動度較大時(shí)，與子宮沒有直接接觸，與子宮外壁之間可見脂肪間隙。超聲彩色多普勒檢測：盆腔原發(fā)性腫瘤的血供一般來自于起源組織的供血?jiǎng)用}，尋找供血來源是判斷腫瘤組織來源的直接征象。外突性肌瘤的血供主要來由子宮動脈或其分支，?？蓽y及血流信號進(jìn)入腫塊內(nèi)。卵巢卵泡膜細(xì)胞瘤的血供主要來自卵巢動脈和/或子宮動脈卵巢支，超聲測及血流信號多不明顯或測及少許點(diǎn)狀血流信號。結(jié)合婦科檢查：從陰道推動宮頸、宮體或從腹部推動腫塊，觀察腫塊與子宮相對移動情況來判斷腫塊來源。若腫物與子宮關(guān)系密切且同步運(yùn)動，則多為子宮肌瘤；反之觸碰及腫物有浮球感并可活動，則多為卵巢來源腫塊，但當(dāng)卵巢腫塊發(fā)生蒂扭轉(zhuǎn)出現(xiàn)出血或壞死時(shí)，與周圍組織（子宮、腸管或腹壁）發(fā)生粘連，觸之不易活動。超聲造影（contrast-enhanced ultrasound，CEUS）技術(shù)：卵泡膜細(xì)胞瘤造影劑灌注強(qiáng)度以稀疏，弱灌注為主，多呈周邊向中央灌注[9]。常規(guī)二維超聲很難將兩者進(jìn)行鑒別，通過CEUS技術(shù)有望鑒別卵巢卵泡膜細(xì)胞瘤和漿膜下子宮肌瘤，能夠?yàn)榕R床的診斷及治療提供更多信息?？紤]思路：由于外突性子宮肌瘤比卵巢卵泡膜發(fā)病率高，容易首先考慮為外突性子宮肌瘤，診斷時(shí)思路應(yīng)更廣一些，應(yīng)在盡量排除卵巢病變的情況再下結(jié)論。

卵巢纖維瘤：卵巢纖維瘤屬于卵巢性索間質(zhì)腫瘤，是來源于梭形膠原纖維細(xì)胞的卵巢腫瘤，90%患者發(fā)病在30歲以上，以50~60歲多見，累及單側(cè)為主，僅4%～8%發(fā)生于雙側(cè)，而痣樣基底細(xì)胞綜合征患者出現(xiàn)卵巢纖維瘤的概率較大，患者一般較年輕，常為雙側(cè)性或多灶性；卵巢纖維瘤為無分泌功能的良性腫瘤，其中約10%患者伴有腹水形成，僅1%伴有Meigs綜合征，且腹水的形成與腫瘤的大小存在一定的關(guān)系，直徑在100 mm以上的纖維瘤40%可出現(xiàn)腹水并伴有Meigs綜合征[10]。超聲造影：卵巢纖維瘤為乏血供腫瘤，在增強(qiáng)早期大多表現(xiàn)為絮狀低增強(qiáng)，增強(qiáng)晚期則表現(xiàn)為低增強(qiáng)[12]，與卵泡膜細(xì)胞膜相似。僅從超聲上很難將兩者進(jìn)行診斷，這時(shí)應(yīng)結(jié)合相關(guān)臨床癥狀進(jìn)行鑒別。卵巢纖維瘤與卵泡膜細(xì)胞瘤聲像圖上兩者表現(xiàn)極相似，不易區(qū)別，但纖維瘤發(fā)生率低于卵泡膜細(xì)胞瘤，故臨床工作中遇到此類腫瘤應(yīng)先考慮后者[11-12]。

卵巢惡性腫瘤：當(dāng)卵巢卵泡膜發(fā)生變性壞死或伴有胸、腹積液，且CA125指標(biāo)升高時(shí)，易被誤認(rèn)為惡性腫瘤；而卵巢惡性腫瘤的聲像圖表現(xiàn)常為外形不規(guī)則，邊界不清，內(nèi)回聲不均勻，CDFI示內(nèi)部血流信號較豐富，常呈低速低阻型，應(yīng)結(jié)合患者其他相關(guān)臨床癥狀及實(shí)驗(yàn)室檢查以助診斷。尚建紅等[13]認(rèn)為不同年齡階段發(fā)生的卵巢惡性腫瘤，其病理類型及聲像學(xué)特征存在差異。青少年期以生殖細(xì)胞腫瘤為主，一般單側(cè)發(fā)病，腫瘤最大徑較大，多為實(shí)性或?qū)嵭詾橹鞯幕旌闲阅[塊。生育年齡和絕經(jīng)期以上皮性腫瘤為主，多為混合性腫塊。但生育年齡期卵巢腫瘤種類復(fù)雜，交界性腫瘤多，良惡性鑒別較困難；而絕經(jīng)期惡性腫瘤聲像表現(xiàn)較典型，實(shí)性腫塊比例高，低速血流的特征更明顯[13-15]。

超聲造影：國內(nèi)外一些研究[16-19]表明卵巢惡性腫瘤超聲造影表現(xiàn)為灌注開始早于良性腫瘤，消退晚于良性腫瘤，為實(shí)性部分快速整體不均勻高增強(qiáng)。增強(qiáng)模式惡性組多呈快進(jìn)緩?fù)吮憩F(xiàn)，良性組多表現(xiàn)為相對緩進(jìn)相對快退型。

病灶漏診分析如下：因絕經(jīng)后病灶較小合并多發(fā)性肌瘤而漏診2例。檢查病灶操作時(shí)要善于選擇合適的探頭，仔細(xì)檢查卵巢內(nèi)部結(jié)構(gòu)可在一定程度上提高敏感性、減少漏診率，應(yīng)該在時(shí)間和其他條件允許的情況下盡可能使用陰道超聲，發(fā)揮其在婦科腫瘤檢查方面的作用。

綜上所述，典型的卵巢卵泡膜聲像圖特點(diǎn)為低回聲，部分可伴后方回聲衰減，形態(tài)尚規(guī)則，邊界欠清或不清，CDFI示內(nèi)部及周邊血流信號多不明顯，多發(fā)生于單側(cè)；易被誤診為外突性子宮肌瘤、卵巢纖維瘤及卵巢惡性腫瘤，臨床癥狀無明顯特異性。術(shù)前綜合超聲檢查及臨床相關(guān)資料可在一定程度上提高卵巢卵泡膜細(xì)胞瘤的診斷率，降低漏診及誤診率。