何巧，李芳 綜述 孫輝 審校

（吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 甲狀腺外科/吉林省外科轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室/吉林省甲狀腺疾病防治工程實(shí)驗(yàn)室，吉林長春 130033）

超聲是甲狀腺結(jié)節(jié)的首選檢查方法。為了更好地鑒別良惡性，優(yōu)化結(jié)節(jié)管理，2009年甲狀腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（thyroid imaging reporting and data system，TIRADS）被首次提出。歷經(jīng)十年發(fā)展，TIRADS不斷更新迭代，臨床應(yīng)用日趨廣泛。對于外科醫(yī)生，無論是閱讀超聲報(bào)告或是親自超聲檢查，分析、領(lǐng)悟并掌握TIRADS內(nèi)涵，有助于有效解讀報(bào)告并進(jìn)行準(zhǔn)確診斷評估，從而制定合理診療策略。本文從TIRADS的發(fā)展史及其特點(diǎn)、診斷效能及相關(guān)影響因素、臨床應(yīng)用現(xiàn)況和臨床研究熱點(diǎn)方面進(jìn)行綜述。

1 TIRADS發(fā)展歷程及其特點(diǎn)

甲狀腺超聲檢查起步較晚，應(yīng)用管理不盡規(guī)范。2009年，Horvath等[1-2]先后提出了TIRADS概念。此后，各國學(xué)者對TIRADS進(jìn)行多次改良、簡化、更新，如韓國Kwak版、法國Russ版，均取得較為廣泛的臨床應(yīng)用[3-4]；各國學(xué)術(shù)組織也制訂了相應(yīng)的甲狀腺超聲風(fēng)險分層和管理體系，如2009年美國甲狀腺協(xié)會（ATA）、2010年美國臨床內(nèi)分泌醫(yī)師協(xié)會/美國內(nèi)分泌協(xié)會/歐洲甲狀腺協(xié)會（AACE/ACE/ETA）、2011年韓國甲狀腺放射學(xué)會（KSThR）等[5-7]。

值得關(guān)注的是，領(lǐng)銜制定BIRADS的美國放射學(xué)會（ACR）于2015年和2017年分別發(fā)表“甲狀腺超聲報(bào)告詞典”和“ACR甲狀腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)”兩部白皮書[8-9]。ACR-TIRADS評估5類超聲征象并采用積分制，將結(jié)節(jié)分為TR1～TR5，并結(jié)合大小給出FNA、隨訪或無需隨訪的明確建議，簡便實(shí)用，可操作性強(qiáng)。此后，各版TIRADS相繼更新或創(chuàng)建，2016年韓國更新Ks-TIRADS、法國出臺French-TIRADS、2017年ETA創(chuàng)建EUTIRADS[10-12]。在國內(nèi)，2017年中國醫(yī)師協(xié)會超聲醫(yī)師分會和中華醫(yī)學(xué)超聲雜志編委會淺表器官學(xué)組也相繼制定了相應(yīng)的甲狀腺超聲危險分層和管理體系[13-14]。

簡而言之，TIRADS的發(fā)展趨勢具有3個特點(diǎn)：⑴ 簡單實(shí)用化。Horvath和Park版涉及超聲征象及疾病模型多達(dá)10余種，直到Kwak將其簡化為5項(xiàng)可疑征象，才開始被臨床所接受。后續(xù)各版本可疑征象都不超過5個。⑵ 規(guī)范明確化。最初術(shù)語、報(bào)告、診療建議均相對雜亂含糊，后逐漸注重超聲術(shù)語的明確定義、檢查報(bào)告的規(guī)范書寫、診療建議的具體參考。⑶ 定量積分化。最初僅對結(jié)節(jié)性質(zhì)進(jìn)行主觀描述，后逐漸對結(jié)節(jié)性質(zhì)進(jìn)行分級、賦值，從而對惡性風(fēng)險有了客觀量化。

2 診斷效能及相關(guān)影響因素

2.1 診斷效能的評價指標(biāo)

診斷效能的評價指標(biāo)包括兩類：一是對良惡性結(jié)節(jié)鑒別的敏感度、特異度、準(zhǔn)確度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值；二是指根據(jù)TIRADS分級推薦活檢的準(zhǔn)確性，包括活檢惡性率（活檢中惡性結(jié)節(jié)數(shù)/活檢結(jié)節(jié)總數(shù)）、不必要活檢率（活檢中良性結(jié)節(jié)數(shù)/結(jié)節(jié)總數(shù)）。各版本TIRADS的診斷效能不一（表1）。Ha等[15]對比研究了7個版本的TIRADS，結(jié)果顯示：ACR-TIRADS、French-TIRADS、AACE/ACE/AME的特異度、準(zhǔn)確度、陽性預(yù)測值較高，但敏感度、陰性預(yù)測值較低，活檢惡性率較高，不必要活檢率較低；Ks-TIRADS、NCCN、ATA反之，可以看出其相對較為激進(jìn)。

2.2 診斷效能的影響因素

⑴ 大小：微小結(jié)節(jié)超聲評估假陽性率較高，即便是經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生評估＜5 mm的結(jié)節(jié)，假陽性率仍可高達(dá)68.2%[23]。⑵ 位置：位于峽部、錐狀葉及腺葉兩極的結(jié)節(jié)，因周圍正常組織少，回聲強(qiáng)度的判斷有一定困難，從而較易導(dǎo)致假陰性結(jié)果[11]。⑶ 合并其它病變：當(dāng)存在橋本及亞急性甲狀腺炎等彌漫性病變時，腺體背景回聲紊亂，易導(dǎo)致可疑征象的誤判，從而降低TIRADS診斷效能[11]。⑷ 病理類型：目前所有的風(fēng)險分層都主要是針對經(jīng)典型PTC。但對于FVPTC及FTC，更多的表現(xiàn)為無鈣化、邊界規(guī)則、縱橫比＜1、等/高回聲等良性征象，因而更易誤判為低到中度可疑[24]。對于MTC，約1/3超聲表現(xiàn)為良性征象，可被分類為中度可疑[25]，只有大小達(dá)到較高標(biāo)準(zhǔn)方推薦活檢，因此可能延誤MTC的早期診斷及治療。⑸TIRADS不能分類結(jié)節(jié)：導(dǎo)致無法分類的原因主要有：本身缺乏相應(yīng)類別或超聲特征無法判別以致無法分類，如鈣化密集及后方聲影導(dǎo)致結(jié)節(jié)成分、回聲、邊緣等不能確定。Ha等[15]研究表明，應(yīng)用ATA超聲模型時，約有5%的結(jié)節(jié)不能進(jìn)行分類，但其惡性率可達(dá)19%。當(dāng)將不能分類的結(jié)節(jié)歸入中等可疑風(fēng)險時，該模型的敏感性可有所提高（89.6%vs. 93.8%）。⑹ 觀察者偏倚：超聲診斷效能易受到醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)的影響，較易誤判的超聲特征有邊緣、成分、回聲等。研究指出，隨著診療經(jīng)驗(yàn)的增加，觀察者偏倚減小，TIRADS診斷效能也相應(yīng)有所提高[23]。

表1 10個版本甲狀腺超聲體系的診斷效能比較Table1 Comparison of diagnostic efficacy of ten versions of thyroid ultrasound system

3 臨床應(yīng)用現(xiàn)況

TIRADS的臨床應(yīng)用價值主要體現(xiàn)在4個方面：第一，對于暫無條件開展FNA的基層醫(yī)院，應(yīng)用TIRADS對結(jié)節(jié)進(jìn)行惡性風(fēng)險分層管理，將使診療更加合理化、精準(zhǔn)化。按照TIRADS相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格進(jìn)行分級，客觀評價惡性風(fēng)險，減少診斷性手術(shù)。第二，作為FNA適應(yīng)證的參考標(biāo)準(zhǔn)，將有利于減少不必要的有創(chuàng)檢查及診斷手術(shù)。與個人經(jīng)驗(yàn)相比，使用ACR-TIRADS后推薦活檢減少高達(dá)41%，并且這部分結(jié)節(jié)大部分為良性[26]。第三，對于FNA結(jié)果I-IV類的結(jié)節(jié)，聯(lián)合TIRADS將有助于更加科學(xué)合理地制定進(jìn)一步的診療策略，減少重復(fù)穿刺及漏診，合理調(diào)整隨訪方案。已有研究[27]將TIRADS與細(xì)胞學(xué)診斷系統(tǒng)結(jié)合，創(chuàng)建了新的分級系統(tǒng)，如“CU”系統(tǒng)（Cytology-Ultrasonography）。Yoon等[28]報(bào)道顯示，當(dāng)細(xì)胞學(xué)無法診斷而TIRADS分級為3、4a類結(jié)節(jié)，其惡性率相對較低（1.6%、3%），建議連續(xù)超聲監(jiān)測而非重復(fù)FNA。此外，使用TIRADS結(jié)構(gòu)化報(bào)告模板，不僅便于動態(tài)評估和同行溝通，還有助于提高臨床效率。結(jié)構(gòu)化報(bào)告模板對每個結(jié)節(jié)的征象描述完整率達(dá)96%～100%，報(bào)告時間不超過20 s，僅有6%無診療建議，而未使用模板時則高達(dá)34%[29-30]。

但由于目前國內(nèi)外均缺乏甲狀腺超聲檢查、診斷、管理的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，在此基礎(chǔ)之上的TIRADS應(yīng)用也較為混亂，尤其是外科醫(yī)生超聲理論知識和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)相對不足，更應(yīng)注重以下幾個亟待解決的問題：首先，超聲描述術(shù)語不標(biāo)準(zhǔn)、征象指標(biāo)不統(tǒng)一，報(bào)告結(jié)構(gòu)不盡相同、診療建議尚不規(guī)范。其次，TIRADS應(yīng)用與否的觀念尚未達(dá)成共識，超聲科、外科、內(nèi)科、核醫(yī)學(xué)科等多學(xué)科間的溝通有所受限。再者，國內(nèi)醫(yī)院使用多個版本TIRADS，不同醫(yī)院掌握的分類方法和處理原則有所差異，尚無通用標(biāo)準(zhǔn)。所以當(dāng)患者攜帶超聲報(bào)告單上提示TIRADS分級但沒有準(zhǔn)確標(biāo)明版本時，其參考價值仍有待商榷。

隨著TIRADS相關(guān)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)積累，臨床應(yīng)用逐漸增多，學(xué)界關(guān)注度日趨增高。近期中華醫(yī)學(xué)會超聲分會淺表器官學(xué)組發(fā)起的一項(xiàng)調(diào)查顯示，89%的超聲科醫(yī)生、92%的內(nèi)外科等臨床科室醫(yī)生、95%的放射科醫(yī)生，均支持建立中國版的C-TIRADS。鑒于目前國內(nèi)使用的TIRADS版本均為國外學(xué)者創(chuàng)建，并不一定完全適用于中國國情，因此C-TIRADS的創(chuàng)建將可能有助于更為有效地改善目前的混亂局面。

4 臨床研究熱點(diǎn)

4.1 聯(lián)合診斷以提高診斷效能

TIRADS結(jié)合細(xì)胞學(xué)結(jié)果、分子檢測結(jié)果、臨床信息等，或?qū)⑦M(jìn)一步提高特異性和準(zhǔn)確性。例如，加入年齡和性別因素后，ACR-TIRADS及AACE/ACE/AME的AUC顯著提高（P＜0.001）[31]；TSH、TgAb水平等也被證實(shí)能提高超聲診斷的準(zhǔn)確性[32-33]。Ianni等[34]結(jié)合臨床（clinical，C）、超聲（ultrasonographic，U）和細(xì)胞學(xué)（thyroid cytology，T）建立了“CUT”評分系統(tǒng)。同樣地，Zhang等[35]結(jié)合病史、性別年齡、體格檢查、甲功等7項(xiàng)臨床信息創(chuàng)建綜合風(fēng)險分層系統(tǒng)，使Kwak-TIRADS的特異度（90.3% vs. 68.2%）、準(zhǔn)確度（89.3%vs. 74.9%）及陽性預(yù)測值（77.3%vs.52.5%）均有所提高。

4.2 影像“偶發(fā)結(jié)節(jié)”的管理

2015年ACR出臺了《影像偶發(fā)甲狀腺結(jié)節(jié)管理白皮書》，對CT、MRI、核素、超聲檢查中發(fā)現(xiàn)的偶發(fā)結(jié)節(jié)的管理作出了一定的指導(dǎo)[36]。由于18FDG的攝取可能標(biāo)志著低分化DTC和ATC，PET偶發(fā)結(jié)節(jié)容易引起患者的恐慌和醫(yī)生過度處理[37]。2015版ATA指南建議局部攝取18FDG＞1 cm時應(yīng)行FNA，但此類結(jié)節(jié)惡性率差異大，因此該推薦并未得到充分支持[20]。學(xué)者[38]報(bào)道TIRADS結(jié)合PET檢查，對偶發(fā)結(jié)節(jié)性質(zhì)判斷的特異度和陽性預(yù)測值提高，但敏感度及陰性預(yù)測值降低。TIRADS對PET偶發(fā)結(jié)節(jié)的評估價值還有待進(jìn)一步驗(yàn)證。

4.3 多模態(tài)超聲技術(shù)聯(lián)合應(yīng)用

TIRADS與超聲實(shí)時彈性成像或超聲造影聯(lián)合，可提高結(jié)節(jié)良惡性鑒別診斷的敏感性、特異性和準(zhǔn)確性，特別是4類結(jié)節(jié)（Kwak版）；與聲脈沖輻射力成像聯(lián)合，可提高甲狀腺微小癌的診斷水平；與剪切波彈性成像聯(lián)合，診斷甲狀腺微小癌的準(zhǔn)確性（89.16%）高于TIRADS（87.00%）、剪切波彈性成像（54.49%）的單獨(dú)應(yīng)用[39]。但也有部分研究顯示不同結(jié)果，多模態(tài)超聲技術(shù)是否可作為TIRADS 分級的輔助診斷技術(shù)還需深入研究。

4.4 醫(yī)學(xué)人工智能技術(shù)的應(yīng)用

隨著現(xiàn)代科技的發(fā)展，更多先進(jìn)手段與醫(yī)學(xué)結(jié)合，涌現(xiàn)出網(wǎng)頁版、手機(jī)APP版等多種TIRADS的靈活應(yīng)用形式。計(jì)算機(jī)輔助診斷技術(shù)（CAD）憑借其自動、高效、客觀以及準(zhǔn)確的圖像分析性能為解決普通超聲檢查的局限性找到了新的方案，雖處于半自動階段，但已實(shí)現(xiàn)CAD診斷軟件系統(tǒng)的商業(yè)轉(zhuǎn)化。安克甲狀偵?是全球唯一通過美國FDA及歐盟CE Mark認(rèn)證的甲狀腺超聲CAD軟件，已在我國、巴西、澳大利亞等開展相關(guān)業(yè)務(wù)及推廣[40]。同時，神經(jīng)卷積網(wǎng)絡(luò)、深度學(xué)習(xí)等更加高級、復(fù)雜的算法也已成為研究熱點(diǎn)。

綜上所述，TIRADS通過惡性風(fēng)險分層管理，對甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷和治療有一定提示指導(dǎo)作用。歷經(jīng)10年發(fā)展，整個體系從復(fù)雜到簡單，可操作性提高，臨床應(yīng)用日趨廣泛，科學(xué)研究兼具機(jī)遇與挑戰(zhàn)。甲狀腺疾病的術(shù)前評估、術(shù)中決策與術(shù)后隨訪多個環(huán)節(jié)均需要超聲技術(shù)的支持，甲狀腺外科醫(yī)師通過對TIRADS的理論學(xué)習(xí)與臨床應(yīng)用，將更好地規(guī)范掌握甲狀腺超聲技術(shù)，從而提高超聲診斷效能。目前，國內(nèi)外TIRADS版本眾多，亟待更多前瞻性、大樣本研究驗(yàn)證，以期加強(qiáng)行業(yè)使用規(guī)范，助力甲狀腺結(jié)節(jié)的精準(zhǔn)診療。