徐海賓，汪意清

(太倉市第一人民醫(yī)院，蘇州大學(xué)附屬太倉醫(yī)院肝膽外科，江蘇 太倉 215400)

膽管結(jié)石是肝膽外科的常見病。根據(jù)結(jié)石所在部位的不同，可將膽管結(jié)石分為肝外膽管結(jié)石和肝內(nèi)膽管結(jié)石。目前，臨床上常采用膽管結(jié)石清除術(shù)對膽管結(jié)石患者進(jìn)行治療。臨床實踐證實，該術(shù)式雖然是治療膽管結(jié)石的有效方法，但結(jié)石的殘留率較高。有研究表明，采用膽道鏡聯(lián)合鈥激光碎石術(shù)對膽管結(jié)石術(shù)后存在殘余結(jié)石的患者進(jìn)行治療，能夠徹底地清除殘留的結(jié)石[1]。本文主要探討為接受膽管結(jié)石清除術(shù)后殘留結(jié)石的患者采用膽道鏡聯(lián)合鈥激光碎石術(shù)進(jìn)行治療的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本文研究的對象是2012年2月至2018年3月期間在太倉市第一人民醫(yī)院肝膽外科接受治療的24例膽管結(jié)石清除術(shù)后存在殘余結(jié)石的患者。在這24例患者中，有男9例，女15例；其年齡為28～83歲，平均年齡為(63.79±13.01)歲；其中膽總管存在殘余結(jié)石的患者有21例，肝內(nèi)膽管存在殘余結(jié)石的患者有3例；其中單發(fā)性膽結(jié)石患者有17例，多發(fā)性膽結(jié)石患者有7例。

1.2 研究對象的納入標(biāo)準(zhǔn)

研究對象的納入標(biāo)準(zhǔn)是：1)患者在接受膽管結(jié)石清除術(shù)后采用T管進(jìn)行引流。2)患者在術(shù)后2～3個月被證實其體內(nèi)存在殘余結(jié)石。3)殘余結(jié)石位于膽總管的患者經(jīng)T管膽道造影檢查證實其體內(nèi)存在殘余結(jié)石。4)殘余結(jié)石位于肝內(nèi)膽管的患者經(jīng)T管膽道造影檢查和MRCP(磁共振胰膽管造影)檢查證實其體內(nèi)存在殘余結(jié)石。

1.3 方法

對這24例患者均進(jìn)行膽道鏡聯(lián)合鈥激光碎石術(shù)。具體的方法是：1)術(shù)前，為患者肌肉注射鹽酸哌替啶，以減輕其術(shù)中疼痛。2)協(xié)助患者取仰臥位。3)用碘伏對T管周圍的皮膚進(jìn)行常規(guī)消毒后，拔出T管。4)使用利多卡因?qū)颊逿管周圍的皮膚進(jìn)行局部浸潤麻醉。5)經(jīng)T管竇道置入Olympus CHF-P60膽道鏡。6)在膽道鏡的直視下，檢查患者的肝內(nèi)膽管(左肝管、右肝管)、膽總管等，并確認(rèn)殘余結(jié)石的部位、大小和數(shù)量。7)對于直徑小于0.5 cm的結(jié)石，術(shù)者使用取石網(wǎng)籃直接將結(jié)石取出。對于直徑大于0.5 cm的結(jié)石或嵌頓者，術(shù)者在膽道鏡器械孔置入直徑為400μm的光導(dǎo)纖維，并確保光導(dǎo)纖維的探頭超出膽道鏡1.5 cm以上。8)將鈥激光手術(shù)系統(tǒng)(生產(chǎn)企業(yè)為科瑞達(dá)；產(chǎn)品型號為HANS-H65)的輸出功率設(shè)置為10 W，將脈沖能量設(shè)置為1.5 J/P，將脈沖率設(shè)置為10 P/s。9)在膽道鏡的直視下，術(shù)者將光導(dǎo)纖維的探頭抵緊結(jié)石的中心位置，然后，點(diǎn)射鈥激光3～5次，直至碎石的橫徑小于0.5 cm。在進(jìn)行碎石的過程中，根據(jù)殘留結(jié)石的質(zhì)地，對輸出功率、脈沖能量等進(jìn)行調(diào)整，同時，使用生理鹽水對術(shù)區(qū)進(jìn)行沖洗，以保持手術(shù)清晰。10)成功碎石后，術(shù)者用取石網(wǎng)籃取將碎石取出。11)在膽道鏡直視下，術(shù)者再次探查患者的膽管，并確保其膽管內(nèi)無殘余的結(jié)石。12)在患者的膽道內(nèi)放置硅膠引流管進(jìn)行引流，防止其發(fā)生術(shù)后感染。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察這24例患者的治療效果。術(shù)后，對這24例患者進(jìn)行為期1年的隨訪，觀察其并發(fā)癥的發(fā)生率及病情的復(fù)發(fā)率。

2 結(jié)果

這24例患者均順利完成手術(shù)。在這24例患者中，一次性取盡殘余結(jié)石的患者有23例，對其進(jìn)行碎石操作的時間為3～8 min，平均碎石操作的時間為(5.7±1.21)min；經(jīng)二次手術(shù)操作取盡殘余結(jié)石的患者有1例。這1例患者膽管內(nèi)的殘余結(jié)石嵌頓在其膽管和胰管的壺腹部，由于膽道鏡無法進(jìn)入其病灶部位，故轉(zhuǎn)為對其進(jìn)行ERCP(經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù))，并成功取出結(jié)石。術(shù)后，這24例患者均未出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥，其住院的時間為2～6 d，平均住院的時間為(3.7±1.06)d。在這24例患者中，僅有4例患者出現(xiàn)發(fā)熱的癥狀，對其進(jìn)行抗感染等對癥治療后，其癥狀完全消失。對這24例患者進(jìn)行為期一年的隨訪發(fā)現(xiàn)，其均未發(fā)生膽管炎、膽管炎性狹窄等并發(fā)癥，且未出現(xiàn)結(jié)石復(fù)發(fā)的情況。見圖A、圖B、圖C、圖D。

圖A 開始碎石；圖B 擊碎結(jié)石；圖C 粉碎結(jié)石；圖D取盡結(jié)石

3 討論

膽管結(jié)石是膽石癥的一種。臨床上將膽管內(nèi)形成的結(jié)石稱為原發(fā)性膽管結(jié)石，將排至膽總管內(nèi)的膽囊結(jié)石稱為繼發(fā)性膽管結(jié)石。原發(fā)性膽管結(jié)石的發(fā)病原因較為復(fù)雜，可能與肝內(nèi)感染、膽汁淤積、膽道蛔蟲有關(guān)；繼發(fā)性膽管結(jié)石的發(fā)病原因可能與膽汁成分發(fā)生改變所致的膽固醇結(jié)石有關(guān)。解除膽管梗阻、去除病灶、通暢引流是治療膽管結(jié)石的主要原則[2]。目前，臨床上常采用膽管結(jié)石清除術(shù)對膽管結(jié)石患者進(jìn)行治療，但術(shù)后結(jié)石的殘留率較高[3]。近年來，臨床上嘗試采用機(jī)械碎石或藥物溶石等方法對膽管結(jié)石患者進(jìn)行治療，但效果并不理想[4]。有研究表明，為接受膽管結(jié)石清除術(shù)后存在殘余結(jié)石的患者采用膽道鏡聯(lián)合鈥激光碎石術(shù)進(jìn)行治療的效果較好[5]。

鈥激光是一種固態(tài)脈沖激光。鈥激光的波長為2100nm，其可以被人體組織中的水分及結(jié)石表面的微孔吸收，這一特性使其具有較好的切割能力和組織切除能力。大量的研究表明，鈥激光具有以下優(yōu)點(diǎn)：1)鈥激光的穿透度較淺，不會對患者的膽道造成損傷，使其發(fā)生膽道穿孔[6]。2)鈥激光為高能脈沖式固體激光，其瞬間峰值功率高達(dá)10W，可粉碎各種成分的結(jié)石。3)鈥激光的凝固范圍為0.5～1 mm，故其具有較好的止血效果。4)鈥激光的光波由氧化硅石英光纖進(jìn)行傳導(dǎo)，該光纖的可曲性較高，故鈥激光適用于在內(nèi)鏡輔助下對患者進(jìn)行治療。根據(jù)多年的臨床經(jīng)驗，筆者認(rèn)為采用膽道鏡聯(lián)合鈥激光碎石術(shù)進(jìn)行治療的殘余結(jié)石患者需具備以下手術(shù)指征：1)患者膽道內(nèi)殘余結(jié)石的直徑＞1cm。2)患者膽管內(nèi)的殘余結(jié)石嵌頓,或其他方法不易取出。此外，采用膽道鏡聯(lián)合鈥激光碎石術(shù)進(jìn)行治療的殘余結(jié)石患者無以下禁忌證：1)患者的年紀(jì)較大，且合并有嚴(yán)重的心、肺疾病。2)患者膽管內(nèi)的殘余結(jié)石呈泥沙樣分布，且伴有肝纖維化萎縮[7]。3)患者的殘余結(jié)石廣泛地分布在其肝總管，并累及其左右肝管。4)患者發(fā)生膽道出血。臨床實踐證實，在進(jìn)行膽道鏡聯(lián)合鈥激光碎石術(shù)過程中，術(shù)者若操作不當(dāng)，可導(dǎo)致患者發(fā)生以下術(shù)后并發(fā)癥：1)術(shù)者的視野若不清晰可導(dǎo)致患者的膽管受到損傷，從引發(fā)膽道出血或膽道穿孔。2)術(shù)者使用生理鹽水對患者的膽管或膽管內(nèi)的碎石進(jìn)行高壓沖洗可使其發(fā)生胰腺炎。3)術(shù)者的碎石操作若不精準(zhǔn)可使患者的膽道壁出現(xiàn)較大的創(chuàng)面，從而使其出現(xiàn)發(fā)熱的癥狀。筆者認(rèn)為，在為接受膽管結(jié)石清除術(shù)后存在殘余結(jié)石的患者進(jìn)行膽道鏡聯(lián)合鈥激光碎石術(shù)時，應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：1)根據(jù)結(jié)石的部位、大小等確定鈥激光的參數(shù)。2)鈥激光的光導(dǎo)纖維探頭應(yīng)超出膽道鏡1.5 cm以上。3)鈥激光的光導(dǎo)纖維探頭應(yīng)始終與結(jié)石的中心位置接觸。4)在進(jìn)行碎石的過程中，術(shù)者應(yīng)使用生理鹽水沖洗術(shù)區(qū)，保持清晰的視野。

綜上所述，為接受膽管結(jié)石術(shù)后殘留結(jié)石的患者采用膽道鏡聯(lián)合鈥激光碎石術(shù)進(jìn)行治療的效果較好，安全性較高。