黃攀 徐敏 何曉英

重癥肌無力(myasthenia gravis，MG)是一種神經(jīng)-肌肉接頭傳遞功能障礙性疾病，主要表現(xiàn)為部分或全身骨骼肌無力和易疲勞，于活動后癥狀加重，經(jīng)休息后癥狀減輕[1]。目前該病的患病率為(77～150)/100萬，男女發(fā)病比例為2︰3左右[2]。目前對于MG的發(fā)病機制尚未完全明確，但MG是一種以B淋巴細(xì)胞為主要介導(dǎo)方式的自身免疫性疾病已得到公認(rèn)。B細(xì)胞產(chǎn)生的多種細(xì)胞因子及抗體在MG的發(fā)病中具有重要作用，其中較為常見的便是乙酰膽堿受體抗體(AChR-Ab)、白細(xì)胞介素6(IL-6)。血清鐵(serum iron，SI)是一種人體所需的微量元素，在體內(nèi)主要參與血紅蛋白的合成。近期研究顯示，一些自身免疫性疾病如系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎(RA)的患者更容易出現(xiàn)SI水平下降[3]，而有關(guān)于MG患者SI水平的變化情況及其與AChR-Ab、IL-6的關(guān)系尚無研究報道。因此，本研究擬通過分析MG患者外周SI的變化情況及其與 AChR-Ab、IL-6的關(guān)系，探討SI在MG發(fā)病中的作用，為進(jìn)一步闡明MG的發(fā)病機制提供依據(jù)。

1 對象和方法

1.1研究對象(1)MG組：選取2015-07—2018-03德陽市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治的MG患者76例，男31例、女45例，年齡22～62歲，平均(31.86±4.32)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合重癥肌無力診斷和治療的中國專家共識[1]；②MG患者臨床資料完整者；③經(jīng)CT或MRI檢查證實無腦梗死、腦出血疾病者；④神志清楚，能配本研究者；⑤患者本人或家屬簽署知情同意書；⑥未經(jīng)補鐵治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重心、肝、腎、肺功能不全者；②合并嚴(yán)重內(nèi)科系統(tǒng)疾病者；③合并惡性腫瘤；④不能配合者。Osserman分型Ⅰ型(眼肌型)15例，ⅡA型(輕度全身型)25例，ⅡB型(中度全身型)18例，Ⅲ型(急性重癥型)12例，Ⅳ型(遲發(fā)重癥型)6例。MG患者病情嚴(yán)重程度采用重癥肌無力定量評分(QMSS)量表進(jìn)行評定，該量表總分13分，得分越高則病情越嚴(yán)重。(2)健康對照組：選取健康體檢者50名，其中男20名、女30名，年齡23～61歲，平均(32.12±4.28)歲。兩組在年齡、性別方面匹配。

本研究經(jīng)德陽市人民醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。所有研究對象或家屬均簽署知情同意書。

1.2方法血清樣本的收集及檢測：清晨抽取各納入者外周靜脈血5 mL，于室溫下任其自然凝固15 min，其后3000 r/min的速度下離心10 min，離心后收集上層血清并儲存在-80℃超低溫冰箱中用于SI及血清IL-6、AChR-Ab水平的檢測。SI的檢測由德陽市人民醫(yī)院檢驗科專業(yè)人員采用日立7600全自動生化儀進(jìn)行比色法檢測，試劑盒購于德國羅氏診斷有限公司，根據(jù)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)以SI<8.95 μmol/L作為SI缺乏的標(biāo)準(zhǔn)[6]；IL-6采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測，試劑盒購于武漢金開瑞生物工程有限公司；按照試劑盒說明書采用放射免疫法檢測AChR-Ab的表達(dá)水平及陽性表達(dá)情況，試劑盒購于英國的RSR公司，對于血清AChR-Ab的濃度>0.5 nmol/L為視為AChR-Ab表達(dá)陽性。

根據(jù)SI的表達(dá)水平將兩組患者分別分為SI缺乏組和SI對照組。比較SI缺乏與SI正?；颊叩难逯蠭L-6、ACh-Ab的陽性率及表達(dá)水平，并對SI水平與血清中IL-6、ACh-Ab水平進(jìn)行相關(guān)分析。

1.3統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS17.0中文版進(jìn)行分析。計量資料符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較使用t檢驗；計數(shù)資料采用百分比表示，比較采用χ2檢驗；相關(guān)性分析采用Spearman相關(guān)性分析方法。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組患者中SI、AChR-Ab、IL-6水平比較具體見表1。MG組患者中SI缺乏56例(SI缺乏組)，正常20例(SI正常組)。MG組患者SI缺乏率明顯高于健康對照組(P<0.01)，提示MG患者SI缺乏率高于健康人群。MG患者AChR-Ab陽性率及表達(dá)水平、IL-6水平均明顯高于對照組(P<0.01)。

2.2MG組中不同SI表達(dá)水平患者外周血清中AChR-Ab及IL-6水平比較SI缺乏組AChR-Ab、IL-6表達(dá)水平均顯著高于SI正常組(均P<0.01)。具體見表2。

表1 MG組與對照組外周血SI、AChR-Ab、IL-6水平比較

注：MG：重癥肌無力：SI：血清鐵；AChR-Ab：乙酰膽堿受體抗體；IL-6：白細(xì)胞介素6。表2同

表2 MG組不同SI表達(dá)水平患者外周血清AChR-Ab、IL-6水平比較(±s)

2.3MG組患者SI水平與AChR-Ab、IL-6水平的相關(guān)性分析MG患者SI水平與AChR-Ab、IL-6水平均呈負(fù)相關(guān)(分別r=-0.776，r=-0.663，均P<0.01)。

3 討論

MG是一種自身免疫性疾病，其發(fā)病機制為機體產(chǎn)生針對自身乙酰膽堿受體(AChR)的異常免疫應(yīng)答反應(yīng)破壞了機體的自我耐受，引起運動終板突觸后膜上的AChR大量流失，進(jìn)而導(dǎo)致神經(jīng)-肌肉傳遞功能障礙[7]。MG中介導(dǎo)自身免疫反應(yīng)主要方式有體液免疫和細(xì)胞免疫兩種，而AChR-Ab和IL-6則是這兩種途徑中的代表性因子。研究顯示，超過50%的眼肌型MG和85%的全身型MG患者外周血清中均存在AChR-Ab陽性表達(dá)[8]。IL-6是由Th2細(xì)胞分泌的一種細(xì)胞因子，它能激活靜止的T細(xì)胞，并可進(jìn)一步誘導(dǎo)活化的T細(xì)胞向終末分化的方向發(fā)展，導(dǎo)致AChR-Ab的分泌增加進(jìn)而參與MG的致病[9-10]，檢測MG 患者外周血清中IL-6的水平可以在一定程度上評估MG病情嚴(yán)重程度及療效[11]。在本研究中，MG患者外周血清中AChR-Ab及IL-6水平均明顯高于健康對照組，這是因為MG患者免疫功能紊亂，T、B細(xì)胞大量被活化，使得AChR-Ab和IL-6大量產(chǎn)生[12]，這也支持AChR-Ab、IL-6與MG的發(fā)病關(guān)系密切。

本研究中還發(fā)現(xiàn)，MG患者SI水平明顯低于健康對照組(P<0.05)。MG患者往往合并咀嚼無力、吞咽困難等情況，此類患者經(jīng)口進(jìn)食量明顯減少，長此以往導(dǎo)致機體微量元素鐵的缺乏。同時，MG患者還可能因長期的疾病負(fù)擔(dān)產(chǎn)生焦慮、抑郁等負(fù)面情緒，進(jìn)而引起患者食欲下降，微量元素的攝入減少[13]。此外，MG患者還常合并肺部感染、使用糖皮質(zhì)激素及免疫制劑等，這些均可以引起SI吸收和利用障礙[14]。

近年來，有研究顯示在SLE、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎(RA)等免疫性疾病患者中更容易出現(xiàn)SI缺乏，本研究中MG患者外周血清中SI缺乏陽性率亦明顯高于健康對照組。而且，本研究中MG患者外周血清中SI水平與血清AChR-Ab及IL-6水平均呈負(fù)相關(guān)關(guān)系，提示MG患者SI通過抗體或細(xì)胞因子發(fā)揮著免疫調(diào)節(jié)作用。推測其可能機制如下：(1)微量元素鐵具有調(diào)節(jié)免疫功能的作用，長期缺鐵可能引起免疫調(diào)節(jié)功能及免疫監(jiān)視功能的下降，導(dǎo)致自身抗體或者活化補體的產(chǎn)生進(jìn)而誘導(dǎo)自身免疫性疾病[15]；(2)鐵元素是微生物生長繁殖不可或缺的微量元素，鐵缺乏患者更容易誘發(fā)感染傾向，導(dǎo)致機體產(chǎn)生更多的炎性細(xì)胞因子如IL-6、IL-4、干擾素-γ(IFN-γ)等，而這些炎性細(xì)胞因子可通過前述的免疫途徑加重MG的病情[16-17]。反之，MG病情加重又可因進(jìn)食、激素的使用而進(jìn)一步造成SI的缺乏，導(dǎo)致惡性循環(huán)的形成。

綜上所述，MG患者外周血清中SI表達(dá)水平降低，且SI水平與AChR-Ab、IL-6均呈負(fù)相關(guān)關(guān)系，但有關(guān)于MG的發(fā)病與SI缺乏存在何種關(guān)系尚不明確，仍需進(jìn)一步研究探討。