李進兵，彭雄強，鄭德全，林 勇，唐恬恬，劉曉琳

(1.廣東省中醫(yī)院超聲影像科，2.男科中心，廣東 廣州 510120)

圖1 患者男，28歲，陰莖折斷 CDFI可見白膜破口周邊條狀血流信號 圖2 患者男，34歲，陰莖折斷合并Buck筋膜破裂 超聲圖像顯示低回聲區(qū)包繞陰莖干周邊

非穿透性陰莖損傷是泌尿外科急癥之一，早期診斷、及時治療對于降低損傷后陰莖畸形、勃起功能障礙的發(fā)生率意義重大。超聲檢查在陰莖外傷的診斷中發(fā)揮著重要作用。本研究探討非穿透性陰莖損傷的超聲表現(xiàn)，以期為臨床選擇治療方案提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2009年1月—2016年12月經(jīng)手術(shù)病理及臨床隨訪證實的21例非穿透性陰莖損傷患者的資料，年齡28～58歲，中位年齡34歲；其中因性行為損傷13例，暴力手淫3例，陰莖疲軟狀態(tài)下?lián)p傷4例，會陰部騎跨傷1例。

1.2儀器與方法 采用GELogiq E9及Siemens S2 000彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率5～15 MHz。囑患者仰臥，充分暴露下腹部及會陰部，將陰莖上翻置于腹壁前方正中，使陰莖背側(cè)緊貼腹壁，在陰莖表面涂足量耦合劑，以探頭輕觸陰莖腹側(cè)皮膚，從龜頭水平逐漸移動至陰莖基底部，行橫切及縱切面掃查。

1.3圖像分析 灰階超聲觀察內(nèi)容：①陰莖海綿體白膜是否連續(xù)；②陰莖深筋膜(Buck筋膜)是否連續(xù)；③陰莖海綿體是否破裂；④陰莖海綿體內(nèi)或白膜周圍是否存在血腫；⑤尿道海綿體及尿道是否破裂。彩色多普勒超聲主要觀察雙側(cè)陰莖海綿體動脈，陰莖背深、背淺靜脈和損傷區(qū)域血流情況，以及是否存在陰莖海綿體動脈假性動脈瘤、陰莖動靜脈瘺等陰莖血管損傷。

2 結(jié)果

21例閉合性陰莖損傷患者中，14例(14/21，66.67%)陰莖折斷，1例(1/21，4.76%)尿道海綿體破裂并尿道斷裂及尿道海綿體動靜脈破裂，1例(1/21，4.76%)陰莖海綿體血腫，2例(2/21，9.52%)陰莖背深靜脈損傷，3例(3/21，14.29%)陰莖海綿體動脈假性動脈瘤。

14例陰莖折斷均為一側(cè)陰莖海綿體白膜破裂，且均為單一破口；7例破口位于陰莖近段，6例位于中段，1例位于基底段；其中1例合并Buck筋膜破裂。超聲可見13例一側(cè)陰莖海綿體白膜局部斷裂(圖1)，范圍2～15 mm；12例合并不規(guī)則白膜周邊局限性低回聲區(qū)，其中1例合并Buck白膜斷裂，低回聲區(qū)包繞整個陰莖根部并延及陰囊和會陰部(圖2)，呈“蝴蝶”征；1例僅發(fā)現(xiàn)局部白膜連續(xù)性中斷，周邊無明確血腫形成。另外1例陰莖折斷患者，超聲可見陰莖中段白膜周邊低回聲區(qū)，范圍約為17 mm×6 mm，未見明確陰莖海綿體白膜連續(xù)性中斷，但臨床病史及體征高度支持陰莖折斷，遂行手術(shù)探查，術(shù)中發(fā)現(xiàn)陰莖中段血腫后方白膜局部破裂，破口直徑約4 mm。CDFI示2例陰莖海綿體白膜破口周邊可見短條狀血流信號，11例未見明顯血流信號；13例白膜周邊低回聲區(qū)內(nèi)部均未探及明確的血流信號。本組超聲診斷陰莖折斷的準確率為92.86%(13/14)。

1例尿道海綿體破裂并尿道斷裂及尿道海綿體動靜脈破裂者為會陰部騎跨傷，會陰部明顯腫脹，尿道口滴血，不能排尿。超聲表現(xiàn)為陰莖根部尿道海綿體局部回聲雜亂，尿道線狀高回聲的連續(xù)性中斷，內(nèi)可見密集點狀回聲蠕動；CDFI可見紅藍相間血流信號，脈沖多普勒(pulse-wave doppler, PWD)可檢測到低速動靜脈頻譜。

1例陰莖海綿體血腫超聲可見雙側(cè)海綿體內(nèi)大小不等、邊緣不規(guī)則的高回聲區(qū)(圖3)，周邊陰莖白膜連續(xù)性完整；CDFI示高回聲區(qū)內(nèi)部及周邊未見明顯血流信號。

2例陰莖背深靜脈損傷，超聲可見陰莖白膜與Buck筋膜之間較均勻的低回聲區(qū)，相鄰白膜受壓稍移位，但局部連續(xù)性完整；CDFI示低回聲區(qū)內(nèi)部及周邊未見明顯血流信號。

3例陰莖海綿體動脈假性動脈瘤患者的陰莖均呈半勃起狀態(tài)，超聲可見一側(cè)陰莖海綿體內(nèi)不規(guī)則無回聲區(qū)；CDFI可于無回聲區(qū)內(nèi)探及紅藍相間高速血流信號，PWD可在陰莖海綿體動脈破口處檢測到高速湍流頻譜(圖4)。

圖3 患者男，31歲，雙側(cè)陰莖海綿體血腫 超聲圖像顯示雙側(cè)陰莖海綿體內(nèi)不規(guī)則高回聲區(qū) 圖4 患者男，36歲，陰莖海綿體動脈假性動脈瘤 CDFI示瘤腔內(nèi)呈紅藍相間血流信號，PWD于動脈破口局部檢測到高速湍流頻譜

3 討論

多數(shù)非穿透性陰莖損傷患者具有典型臨床病史及體征，但僅靠臨床表現(xiàn)確診仍有困難。陰莖海綿體造影雖然可顯示海綿體撕裂，但為侵入性檢查，有潛在并發(fā)癥，而且血凝塊早期表現(xiàn)為局部充盈缺損，易致假陽性。MRI具有良好的組織對比度，但費用高昂、耗時長，通常不用于評價陰莖急診外傷。隨著數(shù)字超聲儀器和新高頻寬頻探頭的發(fā)展，超聲不僅能顯示陰莖正常解剖和病理改變，還能評估陰莖血管分布情況，是目前術(shù)前評價陰莖外傷的首選影像學方法[1-3]。

非穿透性陰莖損傷種類較多，其中陰莖折斷最為常見[4]，本組陰莖折斷占66.67%(14/21)。陰莖勃起狀態(tài)下鈍性彎曲是導(dǎo)致陰莖折斷的主要原因之一。陰莖海綿體是陰莖主要勃起組織，由致密白膜包繞。陰莖勃起時，陰莖海綿體白膜厚度由疲軟時的2 mm伸展變薄至0.25～0.50 mm，此時白膜質(zhì)地堅韌但失去彈性，遭受鈍性暴力作用極易斷裂，同時可伴有陰莖海綿體破裂，即陰莖折斷。陰莖折斷多發(fā)生于陰莖近段和中段[5-6]，白膜多呈橫行破裂，且多位于陰莖海綿體腹側(cè)近尿道[6-7]。超聲檢查可明確陰莖海綿體白膜破裂部位、裂口范圍，于破裂白膜周邊通常可觀察到范圍不等的低回聲區(qū)[1，6]。白膜周邊血腫多局限于陰莖干，但若合并Buck筋膜破裂，出血會沿Buck筋膜延伸至陰囊和會陰部，形成典型的“蝴蝶征”[1]。Martí等[8]報道，超聲診斷陰莖白膜破裂的敏感度為83%，特異度為100%。Zare等[9]發(fā)現(xiàn)超聲診斷陰莖折斷的準確率為88%；該組病例中漏診3例，白膜破裂口均位于陰莖基底部。

超聲能明確提示陰莖白膜連續(xù)性是否中斷，還能顯示陰莖外傷血腫。超聲診斷陰莖海綿體白膜周邊血腫的敏感度高達100%[8]。非穿透性陰莖外傷血腫聲像圖表現(xiàn)與血腫形成時間有關(guān)，急性期陰莖血腫多表現(xiàn)為高回聲或混合回聲包塊，后期則逐漸變?yōu)槟倚园鼔K，內(nèi)部多伴不規(guī)則分隔[2]。對陰莖白膜周邊血腫或陰莖海綿體血腫通?？杀Ｊ刂委?，超聲檢查有助于排除白膜斷裂，避免不必要的急診手術(shù)探查。

10%～20%的陰莖折斷患者合并陰莖尿道損傷[10]。超聲不僅可通過觀察陰莖尿道高回聲線是否連續(xù)來判定尿道是否破裂，還可提示尿道周邊血管損傷情況。本研究中，14例陰莖折斷均未見尿道損傷。本組1例尿道海綿體破裂并尿道斷裂及尿道海綿體動靜脈破裂，超聲可見尿道海綿體明顯腫脹，局部尿道線狀高回聲連續(xù)性中斷、回聲雜亂，CDFI可見紅藍相間血流信號，PWD檢測到低速動靜脈頻譜，提示陰莖尿道海綿體根部尿道破裂并局部尿道動靜脈血管破裂；行逆行性尿道造影后明確顯示陰莖根部尿道斷裂，急診手術(shù)證實為陰莖尿道海綿體破裂并尿道斷裂及尿道動靜脈破裂。

非穿透性陰莖損傷中，陰莖背靜脈損傷相對少見，有時不易與陰莖折斷鑒別；但單一陰莖背靜脈損傷時，勃起的受損陰莖與陰莖折斷即刻出現(xiàn)萎軟和變形不同[11-12]，且陰莖白膜的連續(xù)性保持完整。陰莖背靜脈損傷時，由于靜脈血管破裂后變癟，超聲并不能直接顯示破損血管，但可顯示損傷局部血腫，血腫周邊白膜連續(xù)性完整。背深靜脈損傷時，血腫位于Buck筋膜下方，局限于陰莖干；而背淺靜脈損傷或Buck筋膜破損時，血腫則向陰囊及會陰部延伸，也可以形成“蝴蝶征”。若非穿透性陰莖外傷合并陰莖背動靜脈瘺形成，PWD可檢測到背動脈血管呈高速低阻動脈頻譜，而靜脈呈高速湍流毛刺狀頻譜[1]。

非穿透性陰莖外傷致陰莖海綿體動脈假性動脈瘤形成的超聲表現(xiàn)具有特征性。本組3例陰莖海綿體動脈假性動脈瘤，二維超聲可直觀顯示陰莖海綿體內(nèi)不規(guī)則假腔，CDFI能明確觀察到陰莖海綿體動脈假性動脈瘤瘤體內(nèi)紅藍相間的湍流信號及局部破裂動脈(陰莖海綿體動脈或其分支螺旋動脈)持續(xù)向假腔供血[13]，PWD可在動脈破口處檢測到具有特征性的高速湍流頻譜。

綜上所述，超聲不僅可評價陰莖白膜破裂、陰莖海綿體和尿道海綿體損傷及白膜周邊血腫，還能明確提示陰莖血管是否受損、有無假性動脈瘤及動靜脈瘺形成，揭示陰莖損傷部位與周邊陰莖血管之間的關(guān)系，為非穿透性陰莖損傷的臨床治療方案選擇提供依據(jù)。