(江蘇省高郵市中醫(yī)醫(yī)院外科，江蘇 高郵 225600)

患者營養(yǎng)狀況與手術效果及疾病轉歸密切相關[1]，文獻報道：胃腸道腫瘤發(fā)生營養(yǎng)不良概率可達 30%～70%，尤其是高齡患者[2]，EN因其貼合人體生理狀況，在臨床已廣泛應用，但其并發(fā)癥發(fā)生率高達20%～40%[3]，目前對營養(yǎng)風險圍手術期腫瘤患者實施EN獲益認識是一致的[4]。本文旨在探究胃腸道腫瘤患者實施全程精細化營養(yǎng)管理術后恢復的情況，以更科學的支持方式提供給患者，提高營養(yǎng)吸收率，提高舒適感，現報告如下。

1 資料與方法

1.1研究對象：選取2015年10月～2018年1月入住我院外科的患者80例。納入標準：①年齡≥18歲，病理學及影像學檢查確診為胃腸道腫瘤 ，未見遠處轉移；②經NRS2002評估術前營養(yǎng)風險評分≥3分、未放療化療患者；③術后采用統一品牌及型號的鼻腸管或空腸造瘺管；④EN營養(yǎng)產品統一由本院提供如維沃、愛倫多、白普力、百普素、瑞能等；排除標準：①術前梗阻不通及有腹脹等不適；②術后不能置管喂養(yǎng)。按隨機數字分法分為試驗組和對照組各40例，患者及家屬簽署知情同意書，入組時評分等一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1常規(guī)干預：對照組術前常規(guī)膳食指導，術后予以PN支持，患者胃腸功能恢復后給予EN，關注并記錄患者腹脹、腹痛等不耐受癥狀及其程度，及時匯報醫(yī)生予以相應處理。

1.2.2試驗組干預：①EN相關知識宣教：成立營養(yǎng)支持小組(Nutrition Support Team，NST)：小組成員由營養(yǎng)師、責任醫(yī)生及?？谱o士、患者及家屬組成；患者入院24 h內應用NRS2002進行營養(yǎng)風險評估與篩查，總評分≥3分者按照方案入選，結合手術創(chuàng)傷、術后器官功能恢復等情況制定個性化干預方案、以PPT或床邊個別指導的方式講解EN有效路徑：配方+耐受+鍛煉=營養(yǎng)，增強患者及家屬對營養(yǎng)治療的需求和依從性。②EN支持及調控：患者術前7～10 d遵醫(yī)囑每天口服營養(yǎng)液500 ml分5～6次間斷服用，術中放置鼻腸管或空腸造瘺管,術后麻醉蘇醒后咀嚼無糖口香糖，利用假飼原理，刺激消化液分泌促進胃腸恢復，同時達到清潔口腔的作用，減輕不適感[5]。第一天血流動力學穩(wěn)定后自喂養(yǎng)管輸注500 ml生理鹽水(20 ml/h泵入)，無明顯不適，第2天以氨基酸為氮源的EN液500 ml(20 ml/h泵入)，如無不適第3天逐漸增速加量至1 000 ml(24 h內泵入)，術后第4天予以短肽為氮源的EN制劑1 500 ml(24 h內泵入)，術后第5～7天完全整蛋白型EN制劑，能量不足部分由PN補充，當EN達到可提供患者>60%的能量和蛋白質目標劑量時，即停止PN；③早期活動：鼓勵并指導患者早期下床活動，手術當天麻醉清醒拔管后深呼吸運動5次/h，6 h后床上活動肩部、左右側身、抬臀、抬腿，術后第1天下床活動按“333”原則評估：疼痛評分3分、意識生命體征穩(wěn)定、引流管處敷料干燥，協助坐于床邊3 min；患者無特殊不適，協助站立3 min，深呼吸無直立不耐受后協助行走50～100米 ，上下午各一次，術后2～3 d可協助行走150～200米，活動幅度以循序漸進不感疲勞為度，促進腸蠕動，利于營養(yǎng)液充分吸收、利用，改變營養(yǎng)狀態(tài)。④?？谱o理：NST成員依據患者喂養(yǎng)舒適程度建立營養(yǎng)干預檔案，使用EN輸液泵及專用管路泵入，管道標識粘貼位置合理清晰，妥善固定管道以防非計劃拔管，定期評估患者的營養(yǎng)狀況，對于出現不耐受癥狀者應積極查找原因，優(yōu)化輸注技術，重新評估胃腸功能情況及時調整干預方案，做好營養(yǎng)支持記錄。

1.3觀察指標：①EN相關并發(fā)癥發(fā)生情況：觀察并記錄患者腹痛、腹脹、腹瀉、胃潴留、誤吸例數及耐受性百分比，見表1；②術后恢復情況：記錄兩組患者術后肛門排氣、首次下床時間及住院天數，見表2；③營養(yǎng)狀態(tài)對比：采用統一計量器，記錄兩組患者術前、術后第8天的體重、白蛋白(ALB)、總蛋白(TP)，見表3；④耐受性判斷標準：耐受性好：無任何不適癥狀；耐受性中等：患者在EN過程中出現上述癥狀中的任何一項并通過改變速度或配方等可以堅持者；耐受性差：經過相關癥狀處理仍很嚴重須停止EN，重新評估或更改營養(yǎng)方案。

2 結果

2.1EN相關并發(fā)癥及耐受例數比較：見表1。試驗組耐受例數高于對照組，兩組比較差異有統計學意義(P<0.01)，并發(fā)癥狀比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

2.2兩組術后胃腸功能恢復情況：見表2。對照組恢復時間長于試驗組，兩組對比，差異有統計學意義(P<0.01)。

2.3營養(yǎng)狀態(tài)對比：見表3。試驗組狀態(tài)優(yōu)于對照組，兩組對比，差異有統計學意義(P<0.01)。

表1腸內營養(yǎng)期間并發(fā)癥及耐受性比較[例(%)]

組別例數腹痛腹脹腹瀉胃潴留誤吸耐受率(%)試驗組401(2.5)2(5.0)1(2.5)0090.0對照組407(17.5)20(50)13(32.5)3(7.5)2(5.0)45.0t值2.2235.6493.1391.7781.143-4.767P值0.0320.0010.0030.0830.1590.001

組別例數排氣時間(h)術后首次下床時間(h)住院時間(d)試驗組4076.50±7.3325.49±2.2813.93±1.69對照組40100.78±10.1838.97±4.2218.80±2.14t值15.06423.93416.010P值<0.001<0.001<0.001

組別時期體重(kg)ALB(g/L)TP(g/L)P值試驗組術前64.71±12.4144.35±5.4265.02±3.91>0.05術后8 d60.60±12.7043.43±3.5264.05±3.11<0.01對照組術前63.34±13.2345.15±5.2064.22±3.41>0.05術后8 d56.61±1.2138.51±4.2060.6±62.81>0.05

3 討論

胃腸腫瘤患者圍手術期EN的作用：張偉等認為對存在營養(yǎng)風險的胃腸腫瘤患者圍手術期EN治療近遠期獲益是相同的[6]，EN不但供給熱量，也包括減輕患者的病理生理應激[7]。術前7～10 d口服營養(yǎng)液，有助于蛋白能量和營養(yǎng)底物的補充，改善患者的免疫能力，是促進患者術后加速康復的必要措施[8-9]；術后早期管飼雖然給予量是總量的1/4～1/3，但其作用不在于為機體提供營養(yǎng)素，而是通過營養(yǎng)供給腸道黏膜，實現刺激及局部營養(yǎng)腸黏膜上皮細胞，維持和維護腸黏膜結構和功能的完整性，這是PN不具備的。

提高EN支持患者的認識及依從性：本研究入選的80例患者，術前飲食無法滿足機體營養(yǎng)需要，對營養(yǎng)與疾病的恢復之間關系及早期EN的認識和依從性普遍不高，加上對手術預期的不確定性，焦慮、緊張感較嚴重，試驗組營養(yǎng)實施不僅依靠醫(yī)護人員，還包括患者及家屬的配合和參與，患者能夠真實及時地反饋自身狀況及需求，為個性化方案的制定及實施提供了有效證據，患者營養(yǎng)知識明顯提升，知曉了早期EN及術后活動方案對營養(yǎng)狀態(tài)及預后的影響，EN的需求及依從性同時提升，以更積極、穩(wěn)定的心態(tài)配合治療護理。個性化干預可提高EN的耐受性，縮短目標營養(yǎng)量時間。試驗組術前營養(yǎng)干預的重點為強調營養(yǎng)液的優(yōu)勢及口服方法，保障干預方案落實到位，維護胃腸道功能彌補飲食供給的不足；術后建立個人營養(yǎng)檔案，進行專項質控檢查，營養(yǎng)液輸注過程中動態(tài)監(jiān)測的舒適性變化，對有喂養(yǎng)不適的患者使用喂養(yǎng)泵緩慢泵入[10]，改變營養(yǎng)配方、使用胃腸動力藥物等主動干預，提高EN的耐受性，減少胃內容物反流降低吸入性肺炎的發(fā)生，避免盲目停止，盡量縮短目標喂養(yǎng)量的時間，確保最少有50%～65%目標量。

綜上所述，EN滿足生理需求，個性化的營養(yǎng)制劑不僅提供蛋白-熱能，維生素、膳食纖維和微量元素等的供給也滿足了患者的術后恢復需求，實施營養(yǎng)有效路徑，護理管理流程的執(zhí)行，患者住院天數明顯縮短，達到快速康復的目的。