郭廣秀，戴素娟，張功亮

(贛州市人民醫(yī)院 病理科，江西 贛州 341000)

1 臨床資料

患者，女性，55歲，自訴2月前無明顯誘因出現(xiàn)胸悶、氣促，活動后明顯，休息后可緩解，少量咳嗽，咳少量白痰，偶有雙側(cè)胸前區(qū)隱痛，無畏寒、發(fā)熱，無心悸、咳血。外院CT提示左上肺團(tuán)塊影，雙肺彌漫性間質(zhì)性病變。既往史：17年前發(fā)現(xiàn)右側(cè)頸部淋巴結(jié)腫大，當(dāng)?shù)乜紤]“淋巴結(jié)結(jié)核”，予中藥及局部敷藥等處理后治愈，未正規(guī)抗結(jié)核治療?，F(xiàn)我院就診，入院后查體：T：36．2℃，雙肺呼吸音粗，兩肺可聞及散在濕性啰音，余無陽性體征。血?dú)夥治稣＃菇Y(jié)核抗體：可疑陽性。彩超提示：右側(cè)鎖骨上窩多發(fā)性淋巴結(jié)腫大（淋巴門結(jié)構(gòu)消失），雙頸部多發(fā)性淋巴結(jié)腫大。復(fù)查CT：左肺上葉實(shí)變，考慮感染可能，兩肺間質(zhì)性肺炎（圖1）。血清腫瘤標(biāo)記物：癌胚抗原（CEA）：149．62ng/ml（參考范圍：不吸煙≤5．0，吸煙≤6．5ng/ml）升高，細(xì)胞角蛋白肺癌抗 原 （CYFRA21－1）：9．84ng/ml （ 參 考 范 圍 ：0～3．30ng/ml）升高，神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）：16．43ug/L（參考范圍：0～16．30ng/L）稍升高。 臨床分析：患者肺部CT提示左肺上葉實(shí)變及雙肺彌漫性病變，但患者無低氧血癥，考慮雙肺彌漫性病變?yōu)榱馨凸懿∽?，結(jié)合患者腫瘤標(biāo)志物明顯升高，考慮左上肺癌并淋巴管轉(zhuǎn)移可能性大，擬行支氣管鏡檢查。支氣管鏡表現(xiàn)：左主要支氣管下段粘膜凹凸不平，見細(xì)小結(jié)節(jié)狀突起，形如粟粒狀，表面附著少量白色壞死物 （圖2，3）。此處刷檢涂片找癌細(xì)胞，找結(jié)核桿菌。同時鉗取活檢送病理。同時行肺泡灌洗，送檢液基細(xì)胞學(xué)檢查。

2 病理檢查

支氣管涂片（瑞氏染色）：鏡下見大量癌細(xì)胞散在團(tuán)狀分布，細(xì)胞核大，核仁明顯，胞漿較豐富，核偏心位；意見：查見腺癌細(xì)胞（圖4）。肺泡灌洗液液基細(xì)胞學(xué)制片（巴氏染色）：鏡下癌細(xì)胞豐富，滿視野遍布整張涂片，團(tuán)球狀，桑葚狀、腺泡狀或梅花狀排列（圖5）。病理活檢：支氣管粘膜下癌細(xì)胞呈腺樣分布（圖6）。

圖1 CT圖像

圖2 支氣管鏡圖像

圖3支氣管鏡圖像

圖4 支氣管涂片（瑞氏×200）

圖5 肺泡灌洗液液基細(xì)胞學(xué)制片（巴氏×400）

圖6 病理活檢圖像（HE×200）

3 討論

肺炎型肺癌 （pneumonic type lung carcinoma，PTLC），又稱實(shí)變型肺癌，是指大體病理及影像學(xué)表現(xiàn)為非支氣管阻塞性的彌漫性實(shí)質(zhì)性浸潤的肺腫瘤，常被誤診為炎癥性病變，故稱肺炎型肺癌[1]。肺炎型肺癌極易感染[2]，可以發(fā)生于任何的年齡段[3，4]。PTLC影像上分型屬于彌漫型肺癌，可表現(xiàn)為單個、多個及雙肺肺葉或肺段實(shí)變影。實(shí)變區(qū)充氣支氣管征是PTLC最常見的影像學(xué)表現(xiàn)，但支氣管影明顯僵直、行走扭曲，局部可呈串珠樣改變[5]。實(shí)變區(qū)有時可見蜂窩征，即一個或多個大小不均的小蜂窩狀或囊狀透亮區(qū)[1]。有報道呈實(shí)變區(qū)周圍可見小斑片、磨玻璃影，間質(zhì)增厚及小結(jié)節(jié)影[6]。由于腫瘤細(xì)胞很少破壞肺的原有結(jié)構(gòu)，原有的支氣管完整保留，呈支氣管充氣征。實(shí)變肺組織中延伸、逐漸變細(xì)、管腔擴(kuò)張的含氣支氣管提示肺炎型肺癌[7]。實(shí)變外周或遠(yuǎn)離實(shí)變的地方出現(xiàn)磨玻璃影說明腺癌細(xì)胞沿著肺泡隔鱗屑樣生長，與腺泡腔缺乏充填有關(guān)[8]。本例復(fù)查CT：左肺上葉見大片實(shí)變影，增強(qiáng)掃描輕度強(qiáng)化，支氣管走向不規(guī)則、略僵硬。雙肺見多發(fā)網(wǎng)格狀密度增高影，周邊見多發(fā)小斑片、結(jié)節(jié)影。與文獻(xiàn)報道相符。當(dāng)然，PTLC的診斷需在肺部炎癥性影像表現(xiàn)基礎(chǔ)上獲取病理確診，方法有很多，如經(jīng)皮肺穿、支氣管刷片及活檢、肺泡灌洗液液基細(xì)胞學(xué)檢查等。此外PTLC常有血清CEA增高，可作為肺炎性肺癌早期篩查依據(jù)。肺泡灌洗液離心沉渣行細(xì)胞塊檢查，可進(jìn)一步行EGFR，K-ras基因檢測，為此類病人靶向治療提供了可能[9，10]。

本例患者影像學(xué)表現(xiàn)是符合典型炎型肺癌的特征，支氣管刷片、肺泡灌洗液液基細(xì)胞學(xué)檢查均證實(shí)肺腺癌的診斷是明確的，支氣管粘膜活檢為腺癌，說明癌細(xì)胞已匍匐生長至支氣管粘膜，尚未引起支氣管阻塞征象，但支氣管鏡下已有粘膜凹凸不平，活檢支持腺癌，所以對于治療效果不好，不明原因的肺炎樣病變，行支氣管活檢是有必要的。此外本例患者的細(xì)胞學(xué)涂片癌細(xì)胞的豐富程度及支氣管鏡下廣泛的粟粒樣改變讓筆者甚為驚奇，這種粟粒樣改變是否又與癌性淋巴管炎相關(guān)呢，還需進(jìn)一步研究。