龔秋燕

[摘要]目的 探討吞咽功能訓(xùn)練對(duì)腫瘤放療患者吞咽困難的影響。方法 選擇我院2017年9～11月收治的腫瘤放療后吞咽困難患者76例作為研究對(duì)象，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組與觀察組，每組各38例。對(duì)照組接受常規(guī)護(hù)理，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上實(shí)施吞咽功能訓(xùn)練，對(duì)兩組干預(yù)前后經(jīng)口進(jìn)食（FOIS）評(píng)分、飲水實(shí)驗(yàn)結(jié)果、生活質(zhì)量情況進(jìn)行觀察。結(jié)果 干預(yù)前，兩組的FOIS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），干預(yù)后1、3個(gè)月，觀察組的FOIS評(píng)分均高于對(duì)照組（P<0.05）；兩組干預(yù)前的飲水試驗(yàn)結(jié)果比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），觀察組干預(yù)后飲水試驗(yàn)結(jié)果明顯優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）；兩組干預(yù)前的安德森吞咽困難量表（MDADI）各維度評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），觀察組干預(yù)后MDADI評(píng)分均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 吞咽功能訓(xùn)練可有效緩解腫瘤放療患者吞咽困難癥狀，也能促進(jìn)患者經(jīng)口攝食，提高患者生活質(zhì)量，值得臨床推廣。

[關(guān)鍵詞]腫瘤；放療；吞咽功能訓(xùn)練；吞咽困難

[中圖分類(lèi)號(hào)] R473.73 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2018）9（b）-0182-04

[Abstract] Objective To investigate the effect of swallowing training on dysphagia in tumor patients with radiotherapy. Methods Seventy-six patients with dysphagia after radiotherapy from September to November 2017 in our hospital were selected as study subjects. They were divided into control group and observation group by a random number table. Patients in control group were provided with routine nursing， while in observation group， swallowing function training was performed on the basis of the control group. The functional oral intake scale （FOIS） score， drinking water test， and quality of life were observed before and after the intervention in the two groups. Results Before the intervention， there was no significant difference in FOIS scores between the two groups （P>0.05）. After 1 and 3 months intervention， FOIS score in the observation group were higher than those in the control group （P<0.05）. Before intervention， there was no significant difference in the drinking water test results （P>0.05）. The drinking water test result in the observation group after intervention was superior to that in the control group （P<0.05）. There was no significant difference in the MD Anderson Dysphagia Inventory （MDADI） score between the two groups before intervention （P>0.05）. The MDADI score in the observation group was higher than that in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion Swallowing function training can effectively relieve dysphagia in tumor patients after radiotherapy. It can also promote oral intake and improve patients quality of life， which is worthy of clinical promotion.

[Key words] Tumor； Radiotherapy； Swallowing function training； Dysphagia

惡性腫瘤在臨床中較為常見(jiàn)，患者死亡率高，其中頭頸、胸腹部、盆腔等部位較為高發(fā)，如何有效控制疾病發(fā)展，延長(zhǎng)患者生存時(shí)間，改善患者生活質(zhì)量，是惡性腫瘤臨床研究重點(diǎn)[1]。目前對(duì)惡性腫瘤治療，主要方法包括手術(shù)治療、放療、化療及免疫治療等。放療是利用放射性核素產(chǎn)生射線，經(jīng)照射破壞腫瘤細(xì)胞脫氧核糖核酸，以達(dá)到控制腫瘤進(jìn)展，殺滅腫瘤細(xì)胞作用。腫瘤患者接受放療后，由于放射線會(huì)損傷肌肉組織，且患者吞咽頻率下降，會(huì)最終導(dǎo)致吞咽困難，不僅會(huì)影響患者生活質(zhì)量，還可能增加吸入性肺炎發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，危及患者生命。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)[2]，康復(fù)訓(xùn)練可有效緩解腫瘤放療患者吞咽困難癥狀。本研究為探討有效緩解吞咽困難癥狀方法，將吞咽功能訓(xùn)練用于腫瘤放療后吞咽困難護(hù)理中，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇我院2017年9～11月收治的腫瘤放化療后吞咽困難患者76例作為研究對(duì)象，本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查并批準(zhǔn)。按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組與觀察組，每組各38例。觀察組男21例，女17例；年齡35～74歲，平均（55.6±4.2）歲；Ⅰ～Ⅱ期5例，Ⅲ～Ⅳ期33例；文化程度：小學(xué)～初中12例，高中～大專17例，本科及以上9例。對(duì)照組男20例，女18例；年齡32～78歲，平均（55.2±4.5）歲；Ⅰ～Ⅱ期7例，Ⅲ～Ⅳ期31例；文化程度：小學(xué)～初中10例，高中～大專18例，本科及以上10例。兩組的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：接受頭頸、胸腹部、盆腔放療者；伴有吞咽功能障礙；認(rèn)知功能正常、意識(shí)清楚，可填寫(xiě)問(wèn)卷者；≥18歲；患者對(duì)本研究知情且同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他部位惡性腫瘤者；無(wú)法繼續(xù)接受放療者；意識(shí)障礙或認(rèn)知功能障礙；文盲；無(wú)法填寫(xiě)問(wèn)卷者。

1.2方法

對(duì)照組接受常規(guī)護(hù)理，包括健康宣教、指導(dǎo)患者進(jìn)行張口練習(xí)等。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上實(shí)施吞咽功能訓(xùn)練，具體措施如下。①用力咬牙，舌頭抵住上下牙，頸肌與舌肌保持緊繃，進(jìn)行吞咽動(dòng)作；②舌頭伸出，置于上下牙間進(jìn)行吞咽動(dòng)作，吞咽時(shí)舌抵住硬腭，感覺(jué)喉部提升；喉部上提時(shí)以手指握住甲狀軟骨，延長(zhǎng)喉部提升時(shí)間，吞咽結(jié)束后進(jìn)行自主咳嗽；③舌頭盡量伸出，進(jìn)行上下左右自主運(yùn)動(dòng)，再以舌壓板在活動(dòng)側(cè)加反向阻力，每個(gè)方向保持5～8 s；④平躺于床上行頸部放松練習(xí)，將頭部抬高，看到腳趾，保持1～1.5 min，休息1 min后重復(fù)進(jìn)行上述動(dòng)作；⑤完成鼓腮、縮腮、吹氣練習(xí)，并進(jìn)行發(fā)音練習(xí)，按照順序發(fā)音a、yi、wu等，音盡量拖長(zhǎng)，保持呼吸順暢。⑥張口功能練習(xí)，最大程度張口，持續(xù)30～50 s，隨后緩慢閉口，上下臼齒對(duì)合后，用力咬合；口微張，下頜慢慢向右移動(dòng)，移至最大狀態(tài)，保持20～40 s，緩慢移回中線，再做相同動(dòng)作；頭后仰，做簌口動(dòng)作，并發(fā)出腎炎，舌頭盡量后拉，持續(xù)8～15 s。⑦口腔冰刺激，棉簽蘸冰水擦拭口腔、眼部，并進(jìn)行吞咽動(dòng)作。

1.3觀察指標(biāo)

①采用功能性經(jīng)口攝食量表（FOIS）[3]評(píng)估患者經(jīng)口進(jìn)食狀態(tài)，共7分，1分表示無(wú)法經(jīng)口進(jìn)食，2分表示鼻飼管進(jìn)食，3分為鼻飼管進(jìn)食，可嘗試單一質(zhì)地食物，4分表示完全經(jīng)口進(jìn)食單一質(zhì)地食物，5分表示完全經(jīng)口進(jìn)食，無(wú)法特殊準(zhǔn)備，6分表示完全經(jīng)口進(jìn)食，但是有一定限制；7分表示經(jīng)口進(jìn)食且無(wú)限制。②采用洼田飲水試驗(yàn)對(duì)患者吞咽功能進(jìn)行評(píng)估[4]，讓患者飲下30 ml溫水，觀察嗆咳情況及所需時(shí)間，1分表示無(wú)嗆咳，且5 s內(nèi)1次性飲完；2分表示5 s內(nèi)分2次飲完，無(wú)嗆咳發(fā)生；3分表示5 s內(nèi)未飲完，且發(fā)生嗆咳；4分表示需分2次飲完，有嗆咳發(fā)生；5分表示10 s無(wú)法飲完，且多次嗆咳。③采用安德森吞咽困難量表（MDADI）[5]對(duì)患者生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估，共有4個(gè)維度，共20個(gè)條目，其中情感6個(gè)條目（30分）、生理8個(gè)條目（40分）、功能5個(gè)條目（25分）、總體1個(gè)條目（5分），分?jǐn)?shù)越高表示生活質(zhì)量越好。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，等級(jí)資料采用Z檢驗(yàn)，率（%）表示，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)或F檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組干預(yù)前后FOIS評(píng)分的比較

干預(yù)前，兩組的FOIS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；兩組干預(yù)后FOIS評(píng)分均有提高，與干預(yù)前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），干預(yù)后1、3個(gè)月時(shí)，觀察組的FOIS評(píng)分均高于較對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組干預(yù)前后飲水試驗(yàn)的比較

兩組干預(yù)前的飲水試驗(yàn)結(jié)果比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=1.214，P>0.05），觀察組干預(yù)前飲水試驗(yàn)1、2、5分與本組干預(yù)后比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；對(duì)照組干預(yù)前飲水試驗(yàn)5分與本組干預(yù)后比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），觀察組干預(yù)后飲水試驗(yàn)結(jié)果明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=5.364，P<0.05）（表2）。

2.3兩組干預(yù)前后MDADI各維度評(píng)分的比較

兩組干預(yù)前的MDADI各維度評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），兩組干預(yù)后各維度評(píng)分與本組干預(yù)前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），觀察組干預(yù)后MDADI評(píng)分均高于較對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表3）。

3討論

放療是控制惡性腫瘤疾病發(fā)展，延長(zhǎng)患者生存時(shí)間的有效方法[6]。但是放療副反應(yīng)較多，吞咽困難是最為常見(jiàn)的不良反應(yīng)，主要表現(xiàn)為食物經(jīng)口至胃過(guò)程中出現(xiàn)障礙，而隨著放射劑量增加，吞咽功能相關(guān)肌肉損傷加重，會(huì)產(chǎn)生急性反應(yīng)，導(dǎo)致肌肉萎縮或纖維化，進(jìn)而出現(xiàn)吞咽障礙[7]。吞咽困難不僅會(huì)影響患者進(jìn)食，還可能產(chǎn)生營(yíng)養(yǎng)不良、誤吸，甚至出現(xiàn)機(jī)體營(yíng)養(yǎng)代謝紊亂及吸入性肺炎等嚴(yán)重情況，影響預(yù)后[8]。

吞咽功能訓(xùn)練是基于腫瘤放療致吞咽困難特點(diǎn)進(jìn)行，根據(jù)神經(jīng)元再塑、神經(jīng)促通原理，加強(qiáng)舌肌、咽部、口唇主動(dòng)訓(xùn)練，對(duì)吞咽器官形成刺激，而提高吞咽肌肉協(xié)調(diào)性及靈活性[9]。經(jīng)循序漸進(jìn)的吞咽功能訓(xùn)練，使患者吞咽功能逐漸改善，其最終目的在提高攝食能力[10]。本研究結(jié)果顯示，觀察組干預(yù)后FOIS評(píng)分明顯高于對(duì)照組，提示吞咽功能訓(xùn)練可提高吞咽困難患者攝食能力，有助于盡早恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食。在訓(xùn)練中，通過(guò)口唇訓(xùn)練、舌肌訓(xùn)練、吞咽訓(xùn)練、發(fā)聲訓(xùn)練等，可起到預(yù)防顳頜關(guān)節(jié)軟組織纖維化，經(jīng)持續(xù)訓(xùn)練恢復(fù)顳頜關(guān)節(jié)軟組織彈性及柔韌度，也能促進(jìn)炎性物質(zhì)吸收，進(jìn)而促進(jìn)吞咽功能修復(fù)[11-12]。張口功能訓(xùn)練能幫助患者減輕張口受限，與吞咽功能訓(xùn)練配合能進(jìn)一步促進(jìn)患者吞咽功能改善[13-14]。本研究結(jié)果顯示，觀察組干預(yù)后洼田飲水試驗(yàn)結(jié)果明顯優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05），與國(guó)內(nèi)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果相符。同時(shí)，觀察組干預(yù)后MDADI評(píng)分均較對(duì)照組高，可能與患者經(jīng)口攝食能力增強(qiáng)、吞咽功能改善相關(guān)，能減輕患者心理及生理負(fù)擔(dān)，進(jìn)而提高患者生活質(zhì)量[15]。

綜合上述，吞咽功能訓(xùn)練可有效改善腫瘤放化療吞咽困難患者吞咽功能，也能提高患者經(jīng)口攝食能力，提高患者生活質(zhì)量，值得臨床推廣。

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