黃明珠 丁谷淵 闕建蘭△

（1.浙江省中醫(yī)院，浙江 杭州 310018；2.浙江中醫(yī)藥大學，浙江 杭州 310053）

吞咽困難是指雙唇、舌、軟腭、咽喉、食道括約肌或食道功能受損所致的進食困難，多因腦血管疾病如腦出血、腦梗死、腦損傷引發(fā)，依據(jù)損傷部位不同常將其分為真性延髓麻痹吞咽困難及假性延髓性麻痹吞咽困難兩類，臨床中以后者更為多見［1］，為腦卒中后常見并發(fā)癥之一。臨床中吞咽困難常引發(fā)吸入性肺炎、水/電解質(zhì)紊亂、營養(yǎng)不良等問題，嚴重威脅著腦卒中后患者的康復(fù)，因此早期、有效的治療變得尤為重要，直接關(guān)系著腦卒中患者的預(yù)后。目前有關(guān)假性延髓性麻痹吞咽障礙的治療，主要有康復(fù)訓練、針灸、電針、肌肉-神經(jīng)刺激等中樞與局部外周刺激方法。眼針作為新創(chuàng)立的一種微針療法，在神經(jīng)損傷修復(fù)方面取得了較為突出的效果；近期有學者在腦卒中后偏癱治療中，發(fā)現(xiàn)眼針康復(fù)訓練患肢存在即時效應(yīng)［2］，眼針存在改善患者吞咽功能的可能，而體針在腦卒中治療中其療效已被反復(fù)證實，故本研究立意眼-體針刺并用，結(jié)合康復(fù)訓練治療腦卒中后假性延髓性麻痹吞咽困難，觀察并比較3個治療時間點其與常規(guī)治療的差異?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 納入標準：1）符合腦卒中診斷標準，診斷標準參照 《AHA/ASA急性缺血性腦卒中診療指南》（2013 年）［3］，并經(jīng)頭顱 CT 或 MRI確診；2）符合假性延髓性麻痹診斷標準（參照石玉泉《實用神經(jīng)病學》）［4］；3）吞咽困難、飲水嗆咳；4）病程2～10周；5）年齡 46～78歲；6）洼田飲水試驗2級及以上的吞咽障礙者；7）神志清楚，病情穩(wěn)定；8）患者及家屬知情同意并簽字者。排除標準：1）其他原因引起的真性延髓麻痹吞咽障礙或其他原因致吞咽障礙者；2）認知功能障礙者；3）神志不清或病情危重者；4）懷孕、哺乳期者；5）嚴重心、肝、腎、造血系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)疾病者。剔除及脫落標準：1）不耐受針刺或依從性差，未能按計劃完成者；2）因各種原因自行退出治療者；3）試驗過程中病情惡化者。本試驗經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 臨床資料 從浙江省中醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科與康復(fù)科2016年3月至2018年3月間收入院的腦卒中患者，依上述標準選取假性延髓性麻痹吞咽困難患者，依入院先后順序抽取隨機卡片，并按信封內(nèi)卡片分為對照組43例與觀察組44例。本試驗方法經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審查通過。試驗過程中對照組、觀察組各有3例和4例患者脫落，兩組各剩40例。兩組臨床資料差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

表1 兩組臨床資料比較

1.3 治療方法 兩組均接受內(nèi)科基礎(chǔ)治療（降顱壓、改善腦循環(huán)、控制血糖血壓、調(diào)脂、抗血小板聚集等治療）及康復(fù)訓練 （吞咽肌訓練、Mendelsohn、K點冷刺激等，每天2次）［5］。對照組在以上基礎(chǔ)上予以針刺治療，主穴：廉泉、風池、合谷。配穴：痰濕明顯者加豐隆、血海，風痰盛者加豐隆、陰陵泉，肝陽上亢者加太沖、太溪，氣虛者加氣海、足三里，陰虛者加太溪、三陰交，主配穴均取雙側(cè)。觀察組在對照組基礎(chǔ)上配以眼針治療，穴區(qū)：雙側(cè)上、下焦區(qū)、心區(qū)、腎區(qū)。體針針刺具體操作方法：患者端坐，常規(guī)消毒后，廉泉刺向舌根1.5～2.0寸，捻轉(zhuǎn)至得氣；風池刺向咽喉2.5寸左右，捻轉(zhuǎn)至得氣［6］；其余配穴均行常規(guī)操作，留針30 min。眼針操作方法：依據(jù)《中華眼針》，定位相應(yīng)眼穴區(qū)，華佗牌15 mm×0.3 mm毫針，常規(guī)消毒后距眶內(nèi)緣2 mm處眼瞼橫刺，刺入3～5 mm，輕刮針柄以求得氣，留針30 min，每天1次，7 d為1療程，4個療程。

1.4 觀察指標 觀察兩組治療前、2個、4個療程后患者洼田飲水試驗、X線電視透視法（VFSS）評分、藤島吞咽評價 （TDSA）及吞咽障礙特異性生活質(zhì)量量表（SWAL-QOL）評分［7］。 其中洼田飲水試驗評定標準如下。Ⅰ級：能1次飲完，無嗆咳及停頓（1分）。Ⅱ級：分2次飲完，無嗆咳及停頓（2分）。Ⅲ級：能1次飲完，但有嗆咳（3分）。Ⅳ級：分2次飲完，但有嗆咳（4分）。Ⅴ級：有嗆咳，全部飲完有困難（5分）。療效評定標準如下。痊愈：吞咽能力正常，無飲水嗆咳，洼田飲水試驗1級。顯效：基本上經(jīng)口進食，偶見飲水嗆咳，洼田飲水試驗2級，或治療后提高3級。有效：部分經(jīng)口進食，飲水可見嗆咳，洼田飲水試驗達3級，或治療后提高2級。無效：干預(yù)后病情無明顯變化［8］。

1.5 統(tǒng)計學處理 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（±s）表示，治療前中后行配對t檢驗，組間行獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料行χ2檢驗或者秩和檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

見表2～表4。眼-體針配合康復(fù)訓練觀察組在2個、4個療程時，患者除洼田飲水評分外，TDSA評分、VFSS及SWAL-QOL評分均優(yōu)于對照組（P＜0.05）。此外，對照組患者洼田飲水試驗、TDSA評分、VFSS及SWAL–QOL評分均優(yōu)于前一時間點（P＜0.05）；觀察組除了治療后與治療中洼田飲水試驗及VFSS評分差異并不顯著外 （P>0.05），患者TDSA評分、SWALQOL均優(yōu)于前一時間點。在治療效果方面，觀察組治療有效率高于對照組（P＜0.05）。

表2 兩組治療前中后洼田飲水試驗與TDSA評分比較（分，±s）

表2 兩組治療前中后洼田飲水試驗與TDSA評分比較（分，±s）

與本組前一時間點比較，*P＜0.05，▲P＜0.05，；與對照組同時間點比較，△P＜0.05。 下同

組 別 時 間 洼田飲水試驗評分 T D S A評分觀察組 治療前 3.7 1±0.9 0 3.1 0±0.7 0（n＝4 0） 2 個療程時 2.0 0±0.7 0* 7.8 0±0.4 2*△4 個療程時 1.2 0±0.4 0 8.4 0±0.4 9▲△對照組 治療前 3.7 0±0.6 4 3.1 0±0.5 4（n＝4 0） 2 個療程時 2.0 0±0.6 7* 5.1 0±0.4 8*4個療程時 1.4 0±0.5 0▲ 7.5 0±0.6 8▲

表3 兩組治療前后VFSS與SWAL-QOL評分比較（分，±s）

表3 兩組治療前后VFSS與SWAL-QOL評分比較（分，±s）

組 別 時間 V F S S評分 S W A L-Q O L評分觀察組 治療前 2.7 0±0.9 0 7 9 3.6 0±7 8.3 1（n＝4 0） 2 個療程時 6.8 0±1.6 2*△ 5 7 1.8 0±4 8.3 4*△4個療程時 7.9 0±1.3 0△ 5 0 3.8 0±2 9.0 7▲△對照組 治療前 2.9 0±0.8 3 7 7 1.3 0±5 9.3 5（n＝4 0） 2個療程時 4.6 0±1.0 8* 6 2 5.5 0±4 2.5 5*4個療程時 6.5 0±1.3▲ 5 4 2.8 0±4 2.7 6▲

3 討 論

假性延髓性麻痹是腦卒中后常見并發(fā)癥之一，而假性延髓性麻痹常并發(fā)吞咽困難，多因損傷雙側(cè)皮質(zhì)或質(zhì)延髓束，舌咽部肌肉結(jié)構(gòu)或感覺、運動功能障礙而引發(fā)。臨床中吞咽困難常引發(fā)吸入性肺炎、水/電解質(zhì)紊亂、營養(yǎng)不良等問題，嚴重危害著患者康復(fù)，故早期、有效地改善吞咽功能十分必要。

基于神經(jīng)組織生理及未受損神經(jīng)的可塑性，目前有關(guān)腦卒中后假性延髓性麻痹吞咽困難的治療，主要有康復(fù)訓練、針灸、電針、神經(jīng)-肌肉等中樞與局部外周刺激的方法。其中綜合康復(fù)訓練被證實可促進神經(jīng)系統(tǒng)側(cè)枝芽生，修復(fù)并重新建立神經(jīng)系統(tǒng)功能，促進吞咽功能的改善［9］。而頭、舌、體針也被發(fā)現(xiàn)具有雙向調(diào)節(jié)吞咽困難患者咽部神經(jīng)-肌肉，促進修復(fù)和重建吞咽反射??；另一方面其還可改善假性延髓性麻痹患者腦血液循環(huán)，促進病灶區(qū)側(cè)支循環(huán)建立，改善吞咽功能［10］，目前已經(jīng)廣泛運用于神經(jīng)康復(fù)臨床中，這也是本研究中對照組患者吞咽功能明顯改善的原因之一。

上個世紀末以來，眼針被廣泛運用于腦血管疾?。ㄖ酗L后遺癥、眩暈等）、疼痛、眼科疾病等治療領(lǐng)域，均收到了不錯療效［11］。本研究中應(yīng)用眼-體針并用治療腦卒中后假性延髓性麻痹致吞咽困難，通過觀察與比較發(fā)現(xiàn)，眼-體針配合康復(fù)訓練患者在2個、4個療程時間點時，除洼田飲水評分外，TDSA評分、VFSS及SWAL-QOL評分均優(yōu)于對照組，而且觀察組之治療有效率高于對照組，組間差異存在統(tǒng)計學意義；進一步分析其原因，我們認為眼針對于腦卒中后假性延髓性麻痹致吞咽困難起效機制是復(fù)雜的，多靶點的，主要有：其一，眼針可增加缺血腦組織血流，改善腦缺血［12］；而這可能與眼針上調(diào)VEGFR1/2，激活VEGF/VEGFR通路以促進腦缺組織血管內(nèi)源性修復(fù)有關(guān)［13］；同時眼針還可上調(diào) HIF-1α，提高腦組織對缺氧耐受［14］。另外，眼針還可抑制腦組織凋亡；一方面可下調(diào)凋亡事件核心分子Caspase-3 mRNA、Caspase-8 mRNA表達，抑制腦組織凋亡［15］，另一方面，又可上調(diào)缺血腦組織BDNF及TrkB mRNA表達，使神經(jīng)組織免于缺血性損傷［16］。其三，眼針還可降低腦缺血組織IL-1β水平，阻斷IL-1β/COX-2/PGE2 通路介導的炎癥反應(yīng)［17］；另一方面又可上調(diào)缺血腦組織中ERK1/2及p-ERK1/2的表達，激活ERK信號轉(zhuǎn)導通路以保護腦組織［18］。其四，眼針還可下調(diào)缺血腦組ICAM-1水平，減少細胞間黏附，降低血管堵塞風險［19］。此外，眼針還發(fā)現(xiàn)可下調(diào)水通道蛋白AQP4，避免腦缺血后組織水腫而加重缺血缺氧［20］。

此外，通過對3個治療時間點的觀察，發(fā)現(xiàn)對照組患者洼田飲水評分、TDSA評分、VFSS及SWAL-QOL評分均優(yōu)于前一時間點；而觀察組中，雖然治療前、中、后患者TDSA評分、SWAL-QOL均優(yōu)于前一時間點，但其治療中與治療后洼田飲水試驗及VFSS評分差異并不顯著外，結(jié)合組間比較結(jié)果，我們認為這與觀察組患者洼田飲水及VFSS評分在治療前2個療程改善程度大于中后期有關(guān)，這也提示著眼-體針并用配合康復(fù)訓練對假性延髓性麻痹吞咽困難中前期效果更明顯，這與眼針可在腦缺血發(fā)生后數(shù)小時內(nèi)調(diào)節(jié)缺血組織炎癥因子（如 IL-1β）、凋亡相關(guān)因子（如 Caspase-3）、血管修復(fù)相關(guān)因子（如 VEGF）的表達有關(guān)［13，15，17］，使在損傷早期就啟動相關(guān)保護與修復(fù)機制。

本研究的優(yōu)點：本研究觀察了眼體針配合康復(fù)訓練對腦卒中后假性延髓性麻痹吞咽困難的影響，而眼-體針并用在該方面報道較少，并在3個時間上加以觀察，具有一定創(chuàng)新性；其次，本研究發(fā)現(xiàn)眼-體針配合康復(fù)訓練在假性延髓性麻痹吞咽障礙治療有效率更高，且更好地提高了患者生活質(zhì)量，值得借鑒。但本研究也存在諸多不足：本研究納入的病例樣本還有待擴大；其次，本研究對于眼針起效機制方面并未深入，且目前有關(guān)機制研究主要在動物實驗方面，可進一步深入至人體臨床試驗。

綜上所述，眼體針并用配合綜合康復(fù)訓練，可改善腦卒中后假性延髓性麻痹吞咽困難患者吞咽功能，并可提高生活質(zhì)量，且其療效在治療中前期更為明顯。