郭猛 崔娜 王偉

（中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院南區(qū)，北京 102600）

中藥配伍禁忌是指臨床組方用藥時，“十八反”“十九畏”等禁忌藥物不宜合用。如果配伍不當(dāng)，會導(dǎo)致副作用增強(qiáng)，或毒性作用增強(qiáng)的現(xiàn)象。中藥配伍禁忌“反藥”有關(guān)的文獻(xiàn)記載，最早見于我國最早的本草著作《神農(nóng)本草經(jīng)》中，“當(dāng)用相須相使者良，勿用相反者”［1］?！笆朔础弊鳛橹兴幣湮榻傻闹饕獌?nèi)容起始于金元時期以后，該術(shù)語最早見于張子和《儒門事親》的十八反歌中，列述了3組相反藥［2］，分別為烏頭組、甘草組和藜蘆組。中藥“十八反”雖為配伍禁忌，但無論是古代醫(yī)家還是近代臨床，均有十八反藥組同用情況發(fā)生。其中尤以甘草組十八反藥組臨床應(yīng)用情況居多?！笆朔础备什菟幗M，由甘草和甘遂、海藻、大戟、芫花五味中藥構(gòu)成。為了系統(tǒng)理清“十八反”甘草組在古今的臨床運(yùn)用情況，本研究考察了古代中醫(yī)方劑中關(guān)于“十八反”甘草組的具體應(yīng)用情況，以及“十八反”在近代的臨床應(yīng)用、毒理研究，以期對“十八反”甘草藥組臨床應(yīng)用和現(xiàn)代中藥的研發(fā)提供一定的思路。

1 “十八反”甘草組在古今的臨床應(yīng)用情況及規(guī)律分析

“十八反”雖然作為中藥配伍禁忌的主要內(nèi)容，但在古代各醫(yī)家臨床醫(yī)案中均可以看到相應(yīng)的應(yīng)用。古代醫(yī)家遣方用藥中應(yīng)用“十八反”藥對配伍治療的例證并不鮮見。關(guān)于“十八反”同方配伍應(yīng)用，雖然歷代醫(yī)家的爭議很大。但是其卓越的臨床療效，不得不讓我們思考十八反在臨床應(yīng)用中的合理性。

本次研究以中藥方劑數(shù)據(jù)庫中所收入96592首方劑為對象，從歷代方劑中檢索出含“十八反”甘草組藥對同方配伍的方劑共240次。數(shù)據(jù)分析見表1“十八反”甘草組同方配伍頻次和表2含“十八反”甘草組中藥的古代代表方劑。

表1 “十八反”甘草組同方配伍頻次

表2 含“十八反”甘草組中藥的古代代表方劑

分析“十八反”中藥的古代代表方劑，我們可以知道在歷代方書中“十八反”同方配伍的記載并不稀少，甚至比較普遍。從漢代醫(yī)圣張仲景的《金匱要略》，到唐代藥王孫思邈的《千金方》《千金要方》《備急千金要方》，以及金元四大家張從正、李東垣的著作中，都可以看到“十八反”甘草組臨床應(yīng)用的身影。將“十八反”甘草組同方配伍的方劑240次進(jìn)行歸類，結(jié)果可見“十八反”同方配伍的方劑主要的臨床應(yīng)用在病機(jī)復(fù)雜的沉疴痼疾方面，主治病證主要包括瘰疬癭瘤、痰涎喘嗽等方面。

如表2，我們可以看到，歷代醫(yī)家在治療瘰疬、癭瘤馬刀等病證上，都有一定的相似性。雖然選方不同，但是都不約而同地選擇了“十八反”中藥組的海藻、甘草兩味中藥。如《醫(yī)宗金鑒》海藻玉壺湯，主治清熱消癭、軟堅散結(jié)，治療癭瘤初起，或腫或硬而未破者?！队駲C(jī)微義》妙靈散，用于瘰疬馬刀，腋下生者?！度彘T事親》通氣丸，主治癭氣腫喉腫塞，《玉機(jī)微義》的妙靈散，主治瘰疬馬刀。同樣歷代醫(yī)家在治療痰喘咳嗽方面，則會選甘草與甘遂、大戟、芫花進(jìn)行配伍。如《金匱要略》的甘遂半夏湯主痰飲，治留飲脈伏，其人欲自利。《千金方》的瀉滿湯、厚樸湯、陷胸湯，治痰飲咳喘?！缎髡摲健匪苫ǜ?，主治勞嗽經(jīng)久，一切痰涎肺積喘嗽。對于飲癥及水腫癥的治療，則選取甘草與甘遂、海藻、大戟、芫花四味中藥同時聯(lián)用，以增強(qiáng)峻下水腫，瀉水逐飲的功效。如《千金方》中的陷胸湯，《備急千金要方》中的大五飲丸都屬于此類典型代表方劑。

除了以上3種簡單配伍以外，另外還有一些特殊的配伍方式。綜合分析十八反甘草組的同方配伍，我們發(fā)現(xiàn)“十八反”甘草組的同方配伍除了與相應(yīng)的中藥密切相關(guān)外，配伍環(huán)境對“十八反”甘草組的臨床應(yīng)用起著十分重要的作用。左艇等通過研究發(fā)現(xiàn)，與甘草組炙甘草反藥組配伍前5名分別為茯苓、桂枝、白芍、牡丹皮、炒桃仁［3］。雖然此種研究方法值得商榷，因為中醫(yī)臨床配伍的靈活性以及因時、因地、因人的特點。但是該研究對于“十八反”甘草組的臨床配伍依舊具有一定的參考價值。關(guān)于“十八反”甘草組同方配伍，藥物的加工方法、劑型、藥材基源、品種范圍都直接決定了“十八反”甘草組藥物同方配伍最后的功效和毒性。

綜上，“十八反”甘草組可以看作是相對性的配伍禁忌，在某些病例中表現(xiàn)為禁忌，某些病例中卻可以應(yīng)用，起到意想不到的臨床療效。即“十八反”甘草組在一定的配伍條件下和一定的配伍比例、病證條件中發(fā)生相應(yīng)的治療效果。

2 “十八反”甘草組在近代的臨床應(yīng)用及現(xiàn)代研究

關(guān)于中藥“十八反”甘草組在近代的應(yīng)用，有大量的具有代表性的中醫(yī)醫(yī)案的臨床研究可以提供相應(yīng)的依據(jù)。

2.1 “十八反”甘草組的中醫(yī)醫(yī)案 十八反甘草組近代的中醫(yī)應(yīng)用情況。據(jù)文獻(xiàn)記載，清末醫(yī)家蒲輔周用甘草、甘遂治療“痰迷心竅”，海藻與甘草同用，用于軟堅消結(jié)［4］。國醫(yī)大師朱良春臨床運(yùn)用海藻與甘草同用治頸淋巴結(jié)核、單純性及地方性甲狀腺腫大、腫瘤；海藻、甘遂與甘草同用治療胸腔積液、滲出性胸膜炎等［5］。此外，有報道用甘遂配伍甘草治療癌性胸水、急性腎功能衰竭，瓜蔞配附子治療急性心肌梗死，冠心病合并病態(tài)竇房結(jié)綜合征、頑固性胸痹等［6］。

2.2 “十八反”甘草組的現(xiàn)代研究 近代的實驗報道中有不少證明“十八反”藥物同方配伍的治療作用。其中，以海藻與甘草同用治療癭瘤、乳癖、瘰疬等病和甘草配伍甘遂，配伍大戟，配伍芫花治療痰飲咳喘最為居多。關(guān)于海藻與甘草同用治療癭瘤、乳癖的臨床研究。邢淑梅等以海藻與甘草配伍治療急性乳腺炎、乳腺小葉增生，獲得良效［7］。鄧興龍等報道，海藻配伍甘草，可使癭瘤消退，不會復(fù)發(fā)［8］。陸秀萍臨床應(yīng)用海藻10 g，生甘草6 g配伍其他中藥治療子宮囊腫，取得較好療效，未發(fā)現(xiàn)明顯毒副作用［9］。關(guān)于甘草配伍甘遂、大戟、芫花治療痰飲咳喘的臨床研究。王延章以大戟與甘草和其他方藥配伍，治水濕所致的腫脹喘滿、痰飲積聚、水腫癥、大便秘結(jié)、腑實燥屎證，均有效；以芫花配伍甘草治水腫脹滿之胸腔積液、腹水證，治精神失常之狂躁證，也均收到良效，無毒性反應(yīng)［10］。楊勝輝等常用甘遂與甘草配伍治療癌性胸水、急性腎功能衰竭，亦收到良效［11］。從物質(zhì)基礎(chǔ)角度看“十八反”甘草組的配伍運(yùn)用，陳希琛等研究發(fā)現(xiàn)，甘草與甘遂在煎煮過程中甘草酸能與甘遂甾萜形成分子復(fù)合物，增加了甘遂的毒性成分甾萜類物質(zhì)的溶出率，使煎液的毒性成分增加［12］。金恩波等采用腹腔注射芫花或海藻煎劑，皮下注射甘草煎劑，發(fā)現(xiàn)隨著甘草劑量增加，芫花的毒性隨之增加［13］。研究提示毒性的增加不是由于混煎過程中的理化性質(zhì)的變化，而可能是藥物進(jìn)入動物機(jī)體后產(chǎn)生相互作用的結(jié)果。研究還發(fā)現(xiàn)，甘遂可能通過誘導(dǎo)大鼠CYP2E1的表達(dá)與活性上升，促使其所含的前致癌物質(zhì)和前毒物轉(zhuǎn)化為致癌物和毒物，導(dǎo)致對機(jī)體的毒性作用，進(jìn)而在mRNA水平、蛋白表達(dá)、酶活性水平上驗證了甘遂、甘草可能存在基于藥物代謝酶機(jī)制的藥物間相互作用［14］。甘遂與甘草配伍使用時，甘草對CYP2E1活性的誘導(dǎo)能力更強(qiáng)。因此甘草可促使甘遂所含致癌物質(zhì)和前毒物轉(zhuǎn)化成為致癌物和毒性物質(zhì)［15］。

根據(jù)“十八反”甘草組藥對的現(xiàn)代研究，我們發(fā)現(xiàn)“十八反”藥對毒性的增加既可以是人體外煎煮，理化性質(zhì)產(chǎn)生的結(jié)果，也可以由藥物進(jìn)入機(jī)體后相互作用形成。另外，研究表明，十八反藥對的毒性與藥物劑量成一定相關(guān)性，在一定范圍內(nèi)，會隨著甘草劑量的增加而增加。關(guān)于“十八反”藥對毒性產(chǎn)生的具體機(jī)理，研究表明，可能與mRNA水平、蛋白表達(dá)和酶活性水平相關(guān)。

3 結(jié) 語

關(guān)于“十八反”甘草組的同方配伍應(yīng)用。傳統(tǒng)中醫(yī)中一直提倡，有是證，用斯藥。即在辯證準(zhǔn)確的前提下，根據(jù)患者的證型，確定是否需要用這個藥對，而無須拘泥藥物是否相反、相害。實際臨床中，據(jù)報道，“十八反”各組對也均有應(yīng)用，并非絕對的禁忌。

本次研究表明，“十八反”甘草組同方配伍應(yīng)用在古今臨床中客觀普遍存在的，相應(yīng)的配伍可以對應(yīng)相應(yīng)的病證。其中，典型的配伍包括，甘草與海藻配伍一般用于治療癭瘤、乳癖。甘草分別與甘遂、大戟、芫花配伍，一般用于治療痰喘咳嗽。甘草與海藻、甘遂、大戟、芫花共同配伍則用于治療飲癥及水腫。

“十八反”甘草組藥對的現(xiàn)代研究表明，“十八反”甘草組藥對毒性的增加與減少，可能與相應(yīng)的配伍、用量、比例、劑型、證型、藥材基源等條件相關(guān)。毒性產(chǎn)生的機(jī)理則可能與mRNA水平、蛋白表達(dá)和酶活性水平相關(guān)。