上海市中醫(yī)文獻(xiàn)館（上海，200020） 龐素銀

甘遂古今應(yīng)用考

上海市中醫(yī)文獻(xiàn)館（上海，200020） 龐素銀

整理研究近年來(lái)有關(guān)甘遂研究及臨床應(yīng)用相關(guān)論文，從甘遂之毒性研究、炮制減毒、臨床應(yīng)用等方面對(duì)其進(jìn)行闡述，為臨床合理應(yīng)用甘遂提供依據(jù)。

甘遂 毒副作用 炮制減毒 臨床應(yīng)用 研究進(jìn)展

甘遂最早見(jiàn)載于《神農(nóng)本草經(jīng)》，稱(chēng)其“味苦，寒，有毒。治大腹疝瘕、腹?jié)M、面目浮腫、留飲、宿食，破瘕堅(jiān)積聚，利水谷道”。因其有毒性而被列為下品。《本草綱目》把它列入草部毒草類(lèi)。甘遂歷來(lái)是中醫(yī)臨床攻逐水飲，消腫散結(jié)之要藥，可用于治療水腫腹水，胸脅停飲，風(fēng)痰癲癇，癰腫瘡毒等病癥[1]，汪昂在《本草備要》中評(píng)價(jià)其“能瀉腎經(jīng)及隧道水濕，直達(dá)水氣所結(jié)之處，以攻決為用，為下水之圣藥”[2]。但因?yàn)槠溆卸拘?，許多臨床醫(yī)生不敢輕易用之。尤其是在醫(yī)療糾紛日益增多的今天，對(duì)甘遂的毒性更是畏之如虎，致使其良好的治療作用不能得以正常發(fā)揮。筆者試根據(jù)經(jīng)典文獻(xiàn)所述，對(duì)近年來(lái)有關(guān)甘遂臨床應(yīng)用報(bào)道及現(xiàn)代藥理研究等有關(guān)資料進(jìn)行整理和總結(jié)。

甘遂之毒

1.毒副作用

甘遂別名重澤、主田、貓兒眼等，是大戟科大戟屬的植物，主產(chǎn)于陜西、山西、河南、山東、寧夏等地，其中以陜西產(chǎn)者質(zhì)量最佳[3]，全株皆有毒，其根毒性較大。目前藥用之甘遂為大戟科（Euphorbiaceae）大戟屬植物甘遂（Euphorbiakansui T.N.Lioue XT.P.Wang）的干燥塊根[4]。

甘遂具有較好的臨床治療作用，現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)，甘遂具有抗流感病毒、H IV病毒、抗腫瘤等作用。但又有較強(qiáng)的毒副作用，其毒副作用主要表現(xiàn)為強(qiáng)烈的刺激性，以及致癌、致炎等，甘遂所含成分對(duì)腹腔、胃腸道及皮膚黏膜等均能產(chǎn)生嚴(yán)重刺激性，過(guò)量服用會(huì)出現(xiàn)腹痛、腹瀉、嘔吐、嚴(yán)重者可使呼吸困難、循環(huán)衰竭而導(dǎo)致死亡。并且可以導(dǎo)致炎癥、促發(fā)腫瘤等[5]。此外，甘遂尚可引起機(jī)體能量代謝、氨基酸代謝和脂代謝紊亂[6]。

2.甘遂的毒效部位

大量研究已經(jīng)證實(shí)，甘遂的有效成分同時(shí)也是其毒性成分[7]，甘遂中的二萜類(lèi)成分為其毒效部位。但不同產(chǎn)地的甘遂中二萜類(lèi)的成分差別較大，因此，為保證質(zhì)量，臨床應(yīng)用時(shí)應(yīng)注意產(chǎn)地的差異[8]。研究顯示，甘遂的毒性成分二萜類(lèi)主要包括兩類(lèi)化合物：一類(lèi)是四環(huán)二萜，以巨大戟烷型（Ingenanetype）為結(jié)構(gòu)母核的二萜醇酯類(lèi)化合物；另一類(lèi)為大環(huán)二萜，以假白欖酮型(Jatrophanetype)為結(jié)構(gòu)母核的二萜醇酯類(lèi)化合物[9]。

就甘遂本身而言，其生品的逐水飲的治療作用最強(qiáng)，但其毒性也較大。其中，甘遂生品的醇提液急性毒性最強(qiáng)、其醋炙品的水提液急性毒性最低[10]。這是因?yàn)楦仕煊行С煞炙苄暂^差，在水提液中含量很少，所以水提液毒性偏?。坏擃?lèi)成分的醇溶性較好，在醇提液中含量較高，因此甘遂醇提液毒性顯著大于其水提液[11-12]。

曹雨誕等[10]通過(guò)試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，甘遂不同炮制品提取液對(duì)斑馬魚(yú)均有一定的急性毒性反應(yīng)，并分別呈現(xiàn)出明顯的量、毒關(guān)系。甘遂不同炮制品提取液對(duì)斑馬魚(yú)的急性毒性大小順序?yàn)椋焊仕焐?甘遂清炒品>甘遂醋潤(rùn)品>甘遂醋炙品；其毒性大小順序和各炮制品中二萜類(lèi)成分的含量高低一致。

甘遂之炮制減毒

甘遂是傳統(tǒng)之逐水良藥，除此之外，近年來(lái)還發(fā)現(xiàn)其在抗白血病、抗精神分裂、慢性支氣管炎、哮喘以及晚期食道癌、乳腺癌等惡性腫瘤方面展現(xiàn)出喜人的前景[11]。然其生品有毒，必須通過(guò)炮制或合理配伍以制約、減輕或消除其毒性，才能更好地發(fā)揮其治療作用。

生甘遂藥力峻烈，易傷正氣，臨床應(yīng)用多入丸、散劑用，如《傷寒論》主治懸飲“心下痞滿，引脅下痛”之十棗湯證，方用生甘遂末，大棗湯送服，取其峻下之性，攻逐胸脅之積水積飲。但入湯劑則需炮制。

對(duì)甘遂的炮制方法，歷代本草所收載的主要有凈制（去莖、去心、淘），切制（細(xì)銼、捶碎、薄切、切片、搗羅為末、搗碎），藥汁制（甘草薺苊制、胡麻制、脂麻制、大麥制、豬腎制、甘草制），熬，炮，炒，焙制，酥制，煨制，醋制，麩制，煮制，面制(面煮、面炒)等3O余種。現(xiàn)代甘遂炮制方法主要有炒、煨、炙、蒸、煮等5種，具體方法有12種之多[9]。2010年版《中華人民共和國(guó)藥典》（一部）所收載的僅為生甘遂和醋甘遂[4]。

目前應(yīng)用最多、最廣的是醋制法，對(duì)醋制甘遂的相關(guān)研究也最多。石典花等[13]采用H PLC法測(cè)定甘遂及不同炮制品石油醚部位的特征圖譜，以考察不同炮制方法對(duì)甘遂石油醚部位H PLC特征圖譜的影響，結(jié)果顯示，加熱和加醋均可使峰面積降低，兩者共同作用可使峰面積下降幅度增大，且順序不一峰面積下降幅度不一，從而得出結(jié)論，認(rèn)為醋炙為甘遂最合理的炮制方法。另有研究表明，加熱是使甘遂毒性降低的主要因素，加醋是次要因素，兩者合用更利于毒性的降低。進(jìn)一步詮釋了甘遂醋炙確能降低毒性的炮制理論[14]。

甘遂醋制后不僅具有減毒作用，還能夠調(diào)控機(jī)體能量代謝、脂肪代謝，降低肝臟和腎臟的毒性損傷[15-18]，還可明顯降低甘遂乙酸乙酯部位對(duì)小鼠胃腸道的氧化損傷[19]。

醋炙火候?qū)Ω仕於拘杂幸欢ǖ挠绊懀芯勘砻饕晕浠穑?80℃）10分鐘炒干為佳，其原因可能是在武火炮制過(guò)程中，溫度高，時(shí)間短，對(duì)甘遂有毒成分的破壞更大[20]。所以，甘遂的最佳醋炙工藝為：取凈甘遂適量，加入相當(dāng)于藥材量30%的醋，悶潤(rùn)，待醋吸干，置預(yù)熱至230℃電炒藥鍋內(nèi)，炒制30m i n，取出，晾涼。實(shí)驗(yàn)表明該工藝穩(wěn)定，可重復(fù)性強(qiáng)，是通過(guò)實(shí)驗(yàn)優(yōu)選出的醋甘遂最佳炮制工藝，可為規(guī)范醋甘遂生產(chǎn)，有效控制醋甘遂質(zhì)量提供理論依據(jù)[21]。

此外，大棗與甘遂同用可緩解甘遂的致炎作用。甘遂致炎的毒性以RK-3（二萜）部位最為明顯，細(xì)胞實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，大棗提取部位B（小分子糖和氨基酸）、D（黃酮苷）、E（三萜）對(duì)甘遂毒性部位RK-3的致炎毒性具有明顯的拮抗作用，尤其是部位E。大棗緩解甘遂致炎作用的主要效應(yīng)物質(zhì)基礎(chǔ)可能與三萜類(lèi)化合物有關(guān)[22]。

甘遂的臨床應(yīng)用

1.應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)

按《中華人民共和國(guó)藥典》2010年版[4]，甘遂炮制方法為：生甘遂，除去雜質(zhì)，洗凈，干燥。醋甘遂，取凈甘遂，照醋炙法炒干，每100k g甘遂用醋30k g?！端幍洹芬?guī)定甘遂常用劑量為0.5-1.5g，炮制后多入丸散劑，外用適量，生用。

《上海市中藥飲片炮制規(guī)范》[23]有生甘遂和豆腐制甘遂兩種，其中豆腐制甘遂法為，將生甘遂漂3-5日，每日換水2次，至內(nèi)無(wú)干心，洗凈，取出置鍋內(nèi)，加水和豆腐同煮，至內(nèi)無(wú)白心，取出，除去豆腐，曬或晾至外干內(nèi)潤(rùn)，切厚片。每100k g生甘遂用豆腐50k g。用法用量與國(guó)家藥典同。

甘遂內(nèi)服用量過(guò)大會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)中毒反應(yīng)，嚴(yán)重者會(huì)致人死亡。因此，甘遂用量不可過(guò)量，中病即止。

2.經(jīng)典應(yīng)用

醫(yī)圣張仲景為我們展示了應(yīng)用甘遂之范例。據(jù)統(tǒng)計(jì)[24]，在《傷寒雜病論》所列方劑中，用甘遂者共有5首，分別為大陷胸湯、大陷胸丸、十棗湯、甘遂半夏湯、大黃甘遂阿膠湯。其中，大陷胸湯與大陷胸丸中甘遂與大黃同用以達(dá)“留飲宿食，蕩滌腸胃，推陳致新”之功，主治熱實(shí)結(jié)胸之病癥。大黃甘遂湯方中重用甘遂并伍以善“下瘀血、血閉”之大黃逐血破血，主治婦人產(chǎn)后“少腹?jié)M如敦狀，小便微難而不渴”的水血并結(jié)血室證。十棗湯借甘遂攻逐水飲之力，主治懸飲內(nèi)停。甘遂半夏湯則主治留飲欲去。

在以上五方中，甘遂有生用和煎煮之分：在大陷胸湯和十棗湯中甘遂生用，取其彪悍之性，蕩滌留飲伏邪，意在攻邪之急。其他三方則與其他藥同煮，以取緩消之效。它如《景岳全書(shū)》之舟車(chē)丸，治療腹水脹滿、小便短赤、大便秘結(jié)，《圣惠方》載甘遂破結(jié)散治療癥瘕，皆用醋制甘遂，即是取其緩攻。

3.現(xiàn)代臨床應(yīng)用

甘遂的臨床應(yīng)用范圍較廣。檢索雜志公開(kāi)發(fā)表的有關(guān)論文，發(fā)現(xiàn)近年來(lái)甘遂在臨床上主要應(yīng)用于治療以下病癥。

外科方面的應(yīng)用 謝成利[25]對(duì)環(huán)狀混合痔患者術(shù)后給予大黃甘遂湯坐浴治療，取得滿意療效；王鐵林，高凌鶴[26]采用外用甘遂治療膝關(guān)節(jié)腫脹29例，與單純吲哚美辛直腸栓治療3l例進(jìn)行了對(duì)比，結(jié)果治療組10日內(nèi)膝關(guān)節(jié)腫脹消退率明顯高于對(duì)照組。

治療肝硬化腹水 劉菊容等[27]甘遂敷臍配合TD P照射治療肝硬化腹水患者49例，并與51例對(duì)照組對(duì)照，觀察兩組患者治療前后臨床癥狀、肝功能、腹水變化。結(jié)果顯示，治療組和對(duì)照組有效率分別為98.0%和74.5%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。從而得出結(jié)論：甘遂敷臍配合TD P照射治療肝硬化腹水療效顯著。梁寶慧等[28]甘遂散臍敷結(jié)合中藥灌腸治療肝腹水誘發(fā)的氮質(zhì)血癥患者40例，并與20例相對(duì)照，觀察治療6個(gè)月后，治療組在消減腹水，改善肝腎功能，降低肝脾超聲學(xué)指標(biāo)、降低腎素-血管緊張素系統(tǒng)和心房利納肽水平較對(duì)照組有顯著差異。張興會(huì)[29]用杞地軟堅(jiān)消臌湯加服醋甘遂膠囊治療肝腎陰虛型肝硬化腹水26例，結(jié)果有效率達(dá)到88.46%，并且治療前后體重、腹圍情況以及肝門(mén)靜脈、脾厚值均有明顯改善。

重癥胰腺炎及并發(fā)癥 臨床報(bào)道用甘遂治療重癥胰腺炎及其并發(fā)癥的論文相對(duì)較多。大量臨床觀察表明[30]，甘遂在重癥胰腺炎的治療上具有較好的療效。何軍明等[31]通過(guò)觀察中藥甘遂在治療重癥急性胰腺炎（SA P）中的療效，結(jié)果表明，甘遂可以通過(guò)下調(diào)血清TNF-α、IL-6水平而達(dá)到治療胰腺炎的作用。臨床實(shí)驗(yàn)觀察發(fā)現(xiàn)，甘遂組治療1周后血清TNF-α、IL-6明顯低于對(duì)照組，差異有非常顯著性意義（P<001），證明甘遂可以通過(guò)降低血清TNF-α、IL-6水平，從而改善SA P的預(yù)后，進(jìn)而達(dá)到治療SA P的目的。鐘小生等[32]觀察中藥甘遂對(duì)于重癥急性胰腺炎（SA P）并發(fā)急性肺損傷（A LI）的療效，用甘遂為主的瀉熱逐水綜合療法進(jìn)行治療，顯示，甘遂可以有效控制或緩解SA P患者A LI的進(jìn)展。

他病應(yīng)用 國(guó)醫(yī)大師張琪[33]辨證使用甘遂主要用于水熱壅結(jié)、頑痰凝結(jié)、胃腸實(shí)熱之重癥：與大戟、芫花同用治療胸膜炎性胸水；與大黃、牽牛、檳榔、海藻同用治療肝硬化、腎病綜合征、結(jié)核性腹膜炎等引起之腹水；用甘遂與大黃、芒硝、三棱、莪術(shù)同用治療腸梗阻；與大黃、礞石、菖蒲、郁金、芒硝合用治療狂證。并取得了較好療效，是在傳統(tǒng)應(yīng)用甘遂基礎(chǔ)上的發(fā)展。

金偉孝[34]醫(yī)生宗前人“百病痰作祟”的觀點(diǎn)，認(rèn)為痰證臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，臨床上遇到疑難病例時(shí)不妨考慮從痰論治，在辨證的基礎(chǔ)上加用甘遂治療呃逆、失眠、痞證等取得較好療效。

尚有用甘遂敷貼治療產(chǎn)后尿潴留，王慧敏[35]用生甘遂治療20例產(chǎn)后尿潴留患者，方法：用生甘遂研未酒調(diào)成糊，清洗臍部后，用甘遂糊填平臍部。結(jié)果半小時(shí)后能自行排出小便的17例，占85%；24小時(shí)后才能自行排出小便的3例，占15%。且順產(chǎn)患者較剖腹產(chǎn)患者效果好。

綜上可以發(fā)現(xiàn)，近年來(lái)甘遂在傳統(tǒng)主治范圍“用于水腫脹滿，胸腹積水，痰飲積聚，氣逆喘咳，二便不利，風(fēng)痰癲癇，癰腫瘡毒”的基礎(chǔ)上有所發(fā)展，相信隨著藥理研究和臨床實(shí)踐的不斷深入，甘遂的治療范圍將會(huì)不斷擴(kuò)大，呈現(xiàn)出更廣泛的應(yīng)用前景。

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