季 玲，林素英

(江蘇省常州市第一人民醫(yī)院,江蘇 常州 213003)

外來醫(yī)療器械是指由器械供應(yīng)商租借給醫(yī)院可重復(fù)使用、用于與植入物相關(guān)手術(shù)的器械。2017年6月1日實施的中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心 第1部分：管理規(guī)范》(WS310.1-2016)中要求醫(yī)院消毒供應(yīng)中心規(guī)范管理和處置外來醫(yī)療器械及植入物[1]。外來醫(yī)療器械規(guī)格多樣、結(jié)構(gòu)復(fù)雜、特異性強，且以多孔洞、多溝槽的居多；又由于價格因素，不能作為醫(yī)院常規(guī)手術(shù)器械配備，致使其在各醫(yī)療機構(gòu)間頻繁流轉(zhuǎn)，給清洗消毒帶來了巨大的挑戰(zhàn)。器械的清洗質(zhì)量是器械滅菌成功的前提條件，也是發(fā)生醫(yī)院感染的重要環(huán)節(jié)。如果器械清洗不徹底、方法欠規(guī)范，就會嚴(yán)重影響其消毒與滅菌效果[2]。為提高外來醫(yī)療器械的清洗質(zhì)量，江蘇省常州市第一人民醫(yī)院消毒供應(yīng)科自2017年7月起設(shè)立?？瀑|(zhì)量敏感指標(biāo)來評價和監(jiān)測器械的清洗質(zhì)量，從而對外來醫(yī)療器械清洗的全流程進行結(jié)果質(zhì)量控制，并取得了較好的效果。現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇2017年1—12月在江蘇省常州市第一人民醫(yī)院消毒供應(yīng)科進行清洗的外來醫(yī)療器械作為研究對象，將2017年1—6月清洗的3 144包次、109 885件外來醫(yī)療器械為對照組，2017年7—12月清洗的3 844包次、136 257件外來醫(yī)療器械設(shè)為為觀察組。

1.2 方法 對照組采用常規(guī)護理管理，觀察組應(yīng)用?？瀑|(zhì)量敏感指標(biāo)評價外來醫(yī)療器械的清洗效果。

1.2.1 成立專科質(zhì)量敏感指標(biāo)研究小組 由1名護士長和4名護士組成質(zhì)量敏感指標(biāo)研究小組。護士長擔(dān)任組長，承擔(dān)統(tǒng)籌管理工作、負責(zé)協(xié)調(diào)安排；4名護士中1名為質(zhì)控組長、1名為去污區(qū)組長、1名為檢查包裝區(qū)組長、1名為外來醫(yī)療器械管理專職護士，主要負責(zé)文獻查閱、表格設(shè)計、指標(biāo)調(diào)研、數(shù)據(jù)的采集與分析、動態(tài)評價落實效果，并實時提供解決方案等。

1.2.2 ?？瀑|(zhì)量敏感指標(biāo)的構(gòu)建 ①指標(biāo)的初步擬定：檢索國家護理質(zhì)量數(shù)據(jù)平臺、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、Medline數(shù)據(jù)庫等近5年外來醫(yī)療器械清洗質(zhì)量相關(guān)文獻，結(jié)合《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心崗位培訓(xùn)教程》、《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心》等現(xiàn)行評價體系，以“結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果”模式的質(zhì)量指標(biāo)為理論基礎(chǔ)[3]，結(jié)合本科室在外來醫(yī)療器械處置工作中的實際要求，初步擬定?？瀑|(zhì)量指標(biāo)。②運用Delphi法進行指標(biāo)的篩選[4]：通過電子郵件或信函等方式向15名國內(nèi)醫(yī)院消毒供應(yīng)領(lǐng)域的專家發(fā)放問卷，邀請專家對初選指標(biāo)的敏感性、重要性、可操作性進行評價。刪除專家分歧較大的指標(biāo)，得出指標(biāo)的協(xié)調(diào)系數(shù)均>0.5，專家意見協(xié)調(diào)程度采用卡方檢驗，進一步篩選出具有較高敏感性、重要性、可操作性的?？瀑|(zhì)量指標(biāo)。③指標(biāo)的確定：篩選出的指標(biāo)在科內(nèi)試行3個月，每個月根據(jù)反饋的情況進行分析與修改，確定本科外來醫(yī)療器械及植入物質(zhì)量敏感指標(biāo)，該指標(biāo)能夠反映或測出清洗質(zhì)量的重要改變,具有科學(xué)性、持續(xù)性和可獲得性等[5]。

表1 消毒供應(yīng)中心外來醫(yī)療器械清洗質(zhì)量敏感指標(biāo)及評價方法

1.2.3 ?？瀑|(zhì)量敏感指標(biāo)的監(jiān)測流程[6]①培訓(xùn)實施：研究小組制定《外來醫(yī)療器械清洗質(zhì)量日常檢查登記本》《質(zhì)檢員清洗質(zhì)量抽查登記本》及《手術(shù)室反饋記錄本》，使用本院信息追溯系統(tǒng)采集外來醫(yī)療器械數(shù)量。組織全科人員培訓(xùn)學(xué)習(xí)外來醫(yī)療器械清洗質(zhì)量敏感指標(biāo)收集的重要性、意義及注意事項以及器械清洗質(zhì)量的評判標(biāo)準(zhǔn)(器械表面、扣齒處、關(guān)節(jié)處光潔，無血漬、無污漬、無水漬、無銹漬為清洗合格[7])。②數(shù)據(jù)采集及評估分析：應(yīng)用?？瀑|(zhì)量敏感指標(biāo)對科室集中清洗的外來醫(yī)療器械及植入物進行質(zhì)量評價，詳見表1。由負責(zé)外來醫(yī)療器械包裝的護士每日對器械采用目測或使用帶光源放大鏡進行日常清洗質(zhì)量檢查[7]。質(zhì)檢員對器械每日進行抽查、每月對目測合格的電動工具隨機抽取30件進行ATP熒光檢測(使用美國魯沃夫公司生產(chǎn)的手持式ATP監(jiān)測儀)。護士長不定期督查詳細記錄不合格的件數(shù)及原因。③持續(xù)質(zhì)量改進：研究小組對外來醫(yī)療器械的清洗進行全流程實時追蹤，每日分批次對器械清洗質(zhì)量進行評價。通過與基線數(shù)據(jù)進行比較，了解數(shù)據(jù)的變化趨勢，每月分析匯總。對專科敏感指標(biāo)所提示的問題進行討論并提出整改措施，納入下個月的外來器械質(zhì)控重點。

1.2.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 19.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05為有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組器械清洗包數(shù)及清洗不合格率的比較 見表2。

表2 兩組器械清洗包數(shù)及清洗不合格率的比較 [n(%)]

2.2 兩組不同類型器械的清洗不合格率的比較 見表3。

2.3 觀察組2017年7—12月的清洗不合格率的情況 見表4。

表3 兩組不同類型器械的清洗不合格率的比較

表4 觀察組2017年7—12月的清洗不合格率

3 討論

3.1 設(shè)立外來醫(yī)療器械清洗效果?？瀑|(zhì)量敏感指標(biāo)的意義 1998年美國護士協(xié)會創(chuàng)建美國護理質(zhì)量指標(biāo)國家數(shù)據(jù)庫，并指出護理質(zhì)量敏感指標(biāo)是一項靈敏的、科學(xué)的、客觀的評價指標(biāo)，是實踐工作的有效測量手段，是質(zhì)量評價的關(guān)鍵點，能及時且準(zhǔn)確地發(fā)現(xiàn)問題，為整改措施的落實和效果評價提供理論依據(jù)[5]?？陀^數(shù)據(jù)指導(dǎo)工作方向,將對照組數(shù)據(jù)作為基線數(shù)據(jù)，通過對比及時發(fā)現(xiàn)外來醫(yī)療器械及植入物清洗質(zhì)量控制中存在的問題及影響清洗質(zhì)量的主要因素,對重點問題進行干預(yù)，針對性地進行持續(xù)質(zhì)量改進,提高器械的清洗質(zhì)量。

3.2 通過監(jiān)測專科質(zhì)量敏感指標(biāo)提高了外來醫(yī)療器械及植入物的使用后清洗率 原先外來醫(yī)療器械的處理為：部分器械使用后由跟臺器械商或手術(shù)室器械護士簡單沖洗處理或不做清洗消毒處理直接帶回，但由于跟臺器械商對清洗質(zhì)量不夠重視，清洗操作流程不規(guī)范，術(shù)后處理不當(dāng)增加了器械的腐蝕，影響了器械的性能，增加了器械的清洗難度，且增加了醫(yī)院感染發(fā)生的風(fēng)險[8]。為了有效規(guī)避這一難題，醫(yī)院要求所有外來醫(yī)療器械及植入物必須由本院CSSD統(tǒng)一清洗、消毒、滅菌，使用后經(jīng)CSSD清洗消毒后交還器械商，這也是行業(yè)規(guī)范重點修訂的條項[1]。在實施的過程中，偶有器械商擅自將電動工具或一些器械直接從手術(shù)室?guī)С鲠t(yī)院的現(xiàn)象發(fā)生，為此，通過監(jiān)測使用后清洗率，以不斷推動器械在醫(yī)院使用期間的閉環(huán)管理，使用后的清洗率從87.02%提高到100.00%(P<0.05)。

3.3 通過監(jiān)測?？瀑|(zhì)量敏感指標(biāo)提高了外來醫(yī)療器械及植入物的清洗質(zhì)量 研究小組通過監(jiān)測清洗不合格率，科學(xué)地分析原因、積極整改，加強對重點器械的干預(yù)，優(yōu)化流程，持續(xù)質(zhì)量改進，降低了清洗不合格率，提高了外來醫(yī)療器械及植入物的清洗質(zhì)量(P<0.05)。針對重點器械的主要干預(yù)措施包括如下幾個內(nèi)容。

3.3.1 醫(yī)院與外來醫(yī)療器械供貨廠家簽訂協(xié)議 醫(yī)院分管院長組織醫(yī)務(wù)處、護理部、采購中心、外科手術(shù)醫(yī)師、手術(shù)室、消毒供應(yīng)科等部門與外來醫(yī)療器械供貨廠家代表共同召開協(xié)調(diào)會議，依據(jù)醫(yī)院消毒供應(yīng)中心國家規(guī)范的相關(guān)要求，以具有法律效應(yīng)的協(xié)議形式界定各自職責(zé)和權(quán)利，確保外來醫(yī)療器械在醫(yī)院的管理質(zhì)量。

3.3.2 修訂和完善了外來醫(yī)療器械管理制度 設(shè)立專崗專職護理人員，并持續(xù)接受學(xué)習(xí)和培訓(xùn)管理，如外出進修學(xué)習(xí)、手術(shù)室輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)等，并把對供貨商培訓(xùn)納入科室管理中，確保人員的操作質(zhì)量；完善管腔和結(jié)構(gòu)復(fù)雜的器械預(yù)處理和相關(guān)清洗要求。

3.3.3 制訂針對外來醫(yī)療器械管腔器械清洗和質(zhì)量檢查的操作流程 科室完善了下肢擴髓、脊柱手術(shù)等管腔器械清洗流程和方法,并申請了符合各管腔內(nèi)徑及長度的毛刷，并在常規(guī)清洗的基礎(chǔ)上增加蒸汽清洗機清洗，能對細小而又復(fù)雜的管道或齒槽進行有效清洗[9]。管腔器械的清洗不合格率從10.18%降到4.01%(P<0.05)。同時，也改進了清洗質(zhì)量檢查方法，專門購置了管腔清洗質(zhì)量檢查的白通條，避免目測清洗質(zhì)量檢查的盲點。

3.3.4 修訂電動工具手工清洗流程 電動工具的鉆頭部是清洗的重點部位，科室自行設(shè)計了能浸泡鉆頭的專用可固定容器，增加了鉆頭的預(yù)處理效果；而去污區(qū)的環(huán)境容易造成電動工具的二次污染，在該區(qū)設(shè)立獨立清潔的手工清洗臺，利于清洗后的電動工具干燥消毒，有效提高了電動工具的清洗質(zhì)量。監(jiān)測電動工具的清洗不合格率從14.98%降至2.81%(P<0.05)。

3.3.5 自行設(shè)計鋼板螺釘清洗裝載容器 專用分隔清洗籃筐方便對鋼板、螺釘進行分類，規(guī)避植入物清洗時牛皮筋捆扎現(xiàn)象，并購買部分精密籃筐，將特別細小的鋼板、螺釘分類后裝入籃筐實現(xiàn)充分清洗；鋼板類的植入物也可用剩余的克氏針做成環(huán)形進行串聯(lián)，增加了清洗面，提高了清洗質(zhì)量。監(jiān)測植入物的清洗不合格率從8.84%降至1.13% (P<0.05)。

3.4 持續(xù)質(zhì)量改進 ?？瀑|(zhì)量敏感指標(biāo)應(yīng)用后使外來醫(yī)療器械處置質(zhì)量控制中的重點器械、重點部位、重點問題有了客觀的體現(xiàn)。在干預(yù)措施的實施過程中，將科學(xué)、有效的干預(yù)措施落實到工作中，使操作流程標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化。從2017年7—12月的清洗不合格率結(jié)果可以看出，清洗不合格率呈逐漸降低的趨勢。

4 小結(jié)

外來醫(yī)療器械及植入物規(guī)范化處置對降低醫(yī)源性院內(nèi)感染及保證患者安全具有重要意義[10]。應(yīng)用質(zhì)量敏感指標(biāo)，能夠通過數(shù)據(jù)客觀地反映外來醫(yī)療器械及植入物處置中存在的問題；通過監(jiān)測使用后清洗率和清洗不合格率，使外來醫(yī)療器械及植入物處置的全流程從接收清點、分類、裝載、預(yù)處理、規(guī)范清洗都得到優(yōu)化，保證了器械清洗質(zhì)量，保障了患者的生命安全。