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摘 要：目的 總結(jié)膈頂部肝臟病灶經(jīng)多普勒超聲引導(dǎo)下穿刺活檢的經(jīng)驗。方法 定量隨機抽樣選取我院于2015年3月～2018年7月收治的膈頂部肝臟疾病患者34例，分析膈頂部肝臟病灶超聲引導(dǎo)下穿刺活檢術(shù)臨床資料，總結(jié)超聲引導(dǎo)下對提高肝膈頂部疾病診斷的臨床價值及穿刺過程中病理取材操作的個人心得。結(jié)果 彌漫性病變13例，其中肝硬化6例，肝炎7例；良性病變14例，其中血管瘤9例，肝膿腫5例；惡性腫瘤7例，其中肝細(xì)胞癌5例，轉(zhuǎn)移性肝癌2例。34例活檢均在超聲引導(dǎo)下導(dǎo)向明確，無副損傷，穿刺成功率高，病理均成功獲取，為臨床提供了良好的診斷依據(jù)。結(jié)論 超聲引導(dǎo)下對肝膈頂部病灶穿刺活檢是安全可行的，很大程度上提高了肝膈頂部疾病的臨床診斷。

關(guān)鍵詞：膈頂部；肝臟病灶；多普勒超聲；穿刺活檢

中圖分類號：R445.1 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.23.056

文章編號：1006-1959（2018）23-0188-02

Abstract：Objective To sum up the experience of puncture biopsy guided by doppler ultrasound in the liver lesion at the top of the diaphragm.Methods Quantitative random sampling was performed in 34 patients with sacral hepatic disease admitted to our hospital from March 2015 to July 2018. The clinical data of ultrasound-guided biopsy under the guidance of the sacral hepatic lesion were analyzed. The clinical value of the diagnosis and the personal experience of the pathological operation during the puncture. Results 13 cases of diffuse lesions， including 6 cases of cirrhosis， 7 cases of hepatitis； 14 cases of benign lesions， including 9 cases of hemangiomas， 5 cases of liver abscess； 7 cases of malignant tumors， including 5 cases of hepatocellular carcinoma and 2 cases of metastatic liver cancer. All 34 biopsies were guided by ultrasound guidance， no secondary injury， high puncture success rate， and successful pathology， which provided a good diagnostic basis for clinical practice. Conclusion Ultrasound-guided biopsy of the top of the liver is safe and feasible， which greatly improves the clinical diagnosis of the disease of the liver.

Key words：Top of diaphragm；Liver focus；Doppler ultrasound；Biopsy

超聲引導(dǎo)下肝臟穿刺組織活檢、病理學(xué)檢查是診斷肝內(nèi)占位性病變的重要方法之一，對肝臟占位病變的鑒別診斷具有重要的價值，并已廣泛用于臨床開展肝組織活檢[1]。肝膈頂部病灶穿刺活檢的風(fēng)險和技術(shù)難度較高，易受病灶部位、膈肌、呼吸的影響，我院于2015年3月～2018年7月對34例膈頂部肝臟疾病患者進(jìn)行彩超引導(dǎo)自動槍穿刺肝組織活檢，現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料 定量隨機抽樣選取2015年3月～2018年7月鄱陽縣人民醫(yī)院行超聲引導(dǎo)肝膈頂部病灶穿刺活檢的住院患者34例，其中男19例，女15例，年齡31～68歲，平均年齡（49.50±18.50）歲。

1.2儀器與方法 彩色多普勒超聲診斷儀（SIEMENS ACUSON X300、HI VISON Preirus），探頭頻率3.5～5.0 MHz，Bard自動活檢槍及配套的16G或18G活檢針。病灶均在肝臟近膈頂部，按照Coiunaud分段，即Ⅱ、Ⅳ、Ⅶ、Ⅷ段，以探頭定位點為穿刺點，常規(guī)消毒鋪巾，穿刺點局部皮膚、皮下、腹膜層逐層麻醉，左手持探頭，在病變顯示最清晰的情況下右手持針穿刺，此時囑患者屏住呼吸，整個穿刺取材過程需時僅數(shù)秒，視取材情況和對組織條的需求，一般每例病變須取樣1～3次。取材完畢后，將針退出，把針腔內(nèi)殘存的組織碎塊用注射器加壓推在玻片上，將兩片玻片平行對吻、拉開，使細(xì)胞較均勻的涂布在玻片上后立即放入95%酒精中濕固定，然后送病理和細(xì)胞學(xué)檢查。消毒針眼，無菌紗布覆蓋。患者術(shù)后24 h內(nèi)臥床休息，常規(guī)給予抗生素預(yù)防性抗感染及止血藥預(yù)防出血。所有穿刺后平臥，心電監(jiān)護(hù)6 h，每30 min測血壓、脈搏1次。

2結(jié)果

彌漫性病變13例，其中肝硬化6例，肝炎7例；良性病變14例，其中血管瘤9例，肝膿腫5例；惡性腫瘤7例，其中肝細(xì)胞癌5例，轉(zhuǎn)移性肝癌2例。

3討論

目前人們對于肝臟功能解剖的理解大多數(shù)是源于Coiunaud對肝臟分段的描述，即以肝內(nèi)門靜脈分支和靜脈分支的分布為基礎(chǔ)，分肝為左右半肝、5葉和八段，其中Ⅱ、Ⅳ、Ⅶ、Ⅷ段肝臟就鄰近膈肌。穿刺活檢是肝臟病變常用診斷方法，由于膈頂?shù)牟≡钜资艿椒尾繗怏w干擾，較難完整顯示，操作不當(dāng)容易損傷膈肌和心肺等重要臟器，可引起膈肌穿孔、氣胸、肺炎等較嚴(yán)重并發(fā)癥，操作棘手[2]。

本研究總結(jié)影響穿刺成功的因素有：①定位不佳：操作者缺乏經(jīng)驗，或患者不配合呼吸不均勻，進(jìn)針時屏息不佳導(dǎo)致病變移位等；②取材量不夠；③穿刺針的大?。?4G針較粗，在活檢獲得組織條的完整性是肯定的，但較18G針和21G針易引起出血，如為惡性病變，更易致針道轉(zhuǎn)移；21G較細(xì)，易導(dǎo)致活檢組織假陰性率；④腫塊的大小：理論上講，腫塊越大越容易取標(biāo)本，但由于病灶大，壞死組織多，反而難以取到有效病理標(biāo)本。對于較大腫塊不同回聲區(qū)或多發(fā)性腫塊應(yīng)多點取樣，尤其注意對實質(zhì)性低回聲區(qū)取樣；中心區(qū)多為壞死組織，特別是經(jīng)過術(shù)前轉(zhuǎn)化治療的病灶有縮小及液化或者壞死的病灶，如病理陰性，不能就此判定治愈，仍需再次行活檢術(shù)[3]。

本研究體會：在進(jìn)行肝穿刺前須全面評估患者病情，對不配合患者、有凝血功能障礙或術(shù)前使用了非甾體消炎藥及嚴(yán)重心肺功能不全者均應(yīng)視為經(jīng)皮肝穿刺的禁忌癥，以減小穿刺并發(fā)癥的發(fā)生[4]。操作中體會：①多采取側(cè)斜位或仰臥位；②盡量在低于腫瘤平面的肋間或肋緣下進(jìn)針，進(jìn)針方向從足側(cè)朝向膈肌傾斜穿刺；③建議采用細(xì)針穿刺，這樣能夠獲取較大而完整的組織條，便于、組織學(xué)檢查和免疫組化染色，此外也可減少穿刺發(fā)生種植轉(zhuǎn)移的風(fēng)險；④在有些患者我們借鑒經(jīng)皮肝穿刺原發(fā)性肝癌射頻消融的經(jīng)驗，通過在胸膜橫膈間注射葡萄糖溶液或生理鹽水，盡量使病灶下移遠(yuǎn)離膈肌，以增加病灶的清晰性，以提高穿刺活檢的安全性和成功率[5]；⑤在穿刺活檢中，患者的配合影響穿刺成功的與否，患者在術(shù)前進(jìn)行“三不”訓(xùn)練，即不猛呼吸、不咳嗽、不打噴嚏訓(xùn)練[6]，穿刺活檢術(shù)必須在患者屏氣狀態(tài)下進(jìn)行；⑥對于肝高位近膈面腫塊，應(yīng)當(dāng)避免損傷胸膜腔，有時難免穿過肋膈角，須避免損傷肺底以防發(fā)生氣胸。

超聲在肝臟病變中定位及血管供應(yīng)方面有著一定的優(yōu)勢，在肝臟疾病診斷中發(fā)揮了較大的作用，逐漸興起的超聲引導(dǎo)下穿刺活檢技術(shù)已經(jīng)在較多醫(yī)院開展，對臨床醫(yī)師治療疾病起到至關(guān)重要的作用。對手術(shù)方式的指導(dǎo)性，對于病變切除范圍，是否侵犯血管及多發(fā)轉(zhuǎn)移等起著導(dǎo)向性作用，減少對患者身體臟器的損傷，更大程度上降低患者的痛苦，使患者得到更好的臨床治療。

超聲醫(yī)生不僅要熟悉肝臟的解剖和超聲中肝臟所有圖像表現(xiàn)及病變分析，還要熟悉肝臟管道解剖上的變異，更重要的是：①在穿刺術(shù)前耐心與患者交談，獲得患者信任及配合；②術(shù)前要仔細(xì)閱讀患者病史及CT或MRI等其他影像學(xué)檢查，必要時請其他影像科醫(yī)生和臨床醫(yī)生一起判定病灶位置及毗鄰，盡可能在術(shù)前完整評估，減少穿刺帶來的風(fēng)險，更大程度的提高穿刺活檢的成功率。隨著多學(xué)科診療模式（multi-disciplinary team，MDT）的開展，術(shù)前進(jìn)行多學(xué)科會診是十分重要的。

總之，本研究認(rèn)為超聲引導(dǎo)下肝膈頂部病灶穿刺活檢是安全可行的，但與操作者的經(jīng)驗和患者的配合度密切相關(guān)，必要時可進(jìn)行多學(xué)科會診。

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收稿日期：2018-9-22；修回日期：2018-10-3

編輯/王海靜