經(jīng)顱多普勒超聲對(duì)腦梗死患者顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的診斷價(jià)值

深圳市龍華區(qū)中心醫(yī)院功能科 翁秋燕 孟文全 徐夏璇

腦梗死臨床也稱為缺血性腦卒中，是中老年群體常見的腦血管疾病，具有發(fā)病快、病死率、致殘率高等特點(diǎn)。而該病的病理機(jī)制主要表現(xiàn)為顱內(nèi)血管狹窄或閉塞，進(jìn)而導(dǎo)致局部腦組織供血、供氧不足甚至缺乏，最終引起一系列臨床癥狀，如常見的肢體運(yùn)動(dòng)、語言以及感覺障礙等。而鑒于顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化屬于一個(gè)慢性病變的過程，故而早期發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄，對(duì)于腦梗死的防治具有重要意義。DSA則是臨床診斷血管狹窄和閉塞的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但 CTA 作為一種非介入性血管成像技術(shù)，由于其能夠?qū)δX動(dòng)脈狹窄病變部位、程度等進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)價(jià)，研究發(fā)現(xiàn)其與 DSA 診斷的一致性較高，敏感性、特異性均超過90%，故而臨床常將其應(yīng)用于動(dòng)脈血管狹窄診斷中[1]。李靜等[2]指出CTA檢查存在一定的風(fēng)險(xiǎn)，且費(fèi)用相對(duì)較高，故而不適用于常規(guī)檢查中。本研究對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄患者的TCD和CTA檢查進(jìn)行對(duì)比分析，旨在探討TCD診斷顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的應(yīng)用價(jià)值。

資料與方法

一、一般資料

選取深圳市龍華區(qū)中心醫(yī)院2015年1月至2018年9月收治的腦梗死患者100例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：結(jié)合患者臨床表現(xiàn)，經(jīng)CT、MRI等影像學(xué)檢查證實(shí)為腦梗死；急性發(fā)作，發(fā)病時(shí)間＜7 d；患者年齡≥40歲、＜80歲；經(jīng)腦卒中研究量表（NIHSS）評(píng)估，評(píng)分＜22分。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在先天性腦血管畸形者；合并免疫系統(tǒng)或血液系統(tǒng)疾病者；伴有肝腎等器質(zhì)性病變或感染者；對(duì)碘普羅胺造影劑過敏者。納入研究的100例患者中，男性62例，女性38例，年齡42～76歲，平均（62±5）歲；合并高血壓51例、合并糖尿病32例、合并冠心病15例、合并血脂異常55例。

二、方法

所有納入患者均接受CTA與TCD 檢測。CTA檢測采用德國進(jìn)口的SOMATOM.DeFinitionFlash VCT 64 層螺旋 CT 機(jī)進(jìn)行檢測掃描，將掃描參數(shù)設(shè)置為管電壓120 kV，電流300 mA，螺距0.984∶1，層厚 0.625 mm，矩陣512×512，重建間隔0.625 mm。檢測時(shí)，對(duì)患者頭部進(jìn)行固定，而后對(duì)其頭頸部正側(cè)面實(shí)施預(yù)掃描；同時(shí)經(jīng)患者肘靜脈注入碘造影劑劑，從患者主動(dòng)脈弓到顱頂，經(jīng)足側(cè)到頭側(cè)進(jìn)行全面掃描。最后，采用advantage woke station 4.4對(duì)掃描獲得的數(shù)據(jù)、信息進(jìn)行減影，再聯(lián)合應(yīng)用曲面重建、多平面重建以及最大密度投影重建技術(shù)，對(duì)掃描圖形進(jìn)行處理。觀察患者頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸段（SCA）、雙側(cè)大腦中動(dòng)脈（MCA）、大腦前動(dòng)脈（ACA）、大腦后動(dòng)脈（PCA）、基底動(dòng)脈（BA）以及雙側(cè)椎動(dòng)脈（VA）有無狹窄及其程度。TCD檢測：采用德國產(chǎn)的DWL 經(jīng)顱多普勒儀Doppler-Box進(jìn)行檢查，將超聲探頭頻率設(shè)置為2 MHz，對(duì)患者眼窗、顳窗、枕窗中的顱內(nèi)血管進(jìn)行掃描。采用脈沖波對(duì)患者 SCA、MCA、ACA、PCA、BA 以及 VA檢測并詳細(xì)記錄血流方向、血流速度、頻譜形態(tài)及渦流雜音等聲頻及頻譜參數(shù)。

三、評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

CTA診斷標(biāo)準(zhǔn)：觀察患者最窄管腔直徑與狹窄血管遠(yuǎn)端的正常直徑，按照（1-最窄管腔直徑/狹窄血管遠(yuǎn)端的正常直徑）×100%=血管狹窄率，根據(jù)患者血管狹窄率進(jìn)行判定。即：狹窄率≥70%表示重度狹窄，在69%～50%之間表示中度狹窄，＜49%表示輕度狹窄，0則為無狹窄。TCD診斷標(biāo)準(zhǔn)采用《顱腦與頸動(dòng)脈超聲診斷模板與圖譜》[3]，根據(jù)患者平均血流速度（Vm）、收縮峰值（Vs）等情況進(jìn)行判定，MCA狹窄程度標(biāo)準(zhǔn)：Vm≥180 cm/s，Vs≥280 cm/s，PVSdifferent value≥120 cm/s，或無論VS多少，如果頻譜出現(xiàn)上屆包絡(luò)不清或云端低流速低搏動(dòng)為重度狹窄；120 cm/s≤V m＜180 cm/s，200 cm/s≤Vs＜280 cm/s，70 cm/s≤PVSdifferent value＜120 cm/s， 同 時(shí) 伴有渦流、雜音、低頻增寬等改變?yōu)橹卸泉M窄；100 cm/s≤Vm ＜120 cm/s，160cm/s≤Vs＜200 cm/s，PVSdifferent value＜70 cm/s，有渦流，為輕度狹窄；未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)則為無狹窄。以CTA為標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)估TCD的診斷價(jià)值及其在MCA狹窄程度中的診斷價(jià)值。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0進(jìn)行分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用（±s）表示，計(jì)數(shù)資料采用條數(shù)、例數(shù)、百分?jǐn)?shù)等表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、基本情況

100例腦梗死患者中，經(jīng)CTA檢查顯示：78例患者存在顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄，而78例顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的患者其狹窄共檢查了880條顱內(nèi)段前循環(huán)和后循環(huán)血管；有182條血管狹窄，其中包括SCA 24條、MCA 79條、ACA 27條、PCA 18條、VA 24條、BA 10條。而TCD檢查顯示：880條血管中，有171條狹窄，其中包括SCA 22條、MCA 78條、ACA 25條、PCA 17條、VA 22條、BA 8條，詳見表1。

二、TCD對(duì)腦梗死顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的診斷價(jià)值

以CTA作為標(biāo)準(zhǔn)，TCD在腦梗死顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄中的整體診斷結(jié)果顯示：TCD臨床診斷敏感度為88.46%，特異度為98.57%，陽性預(yù)測值為88.46%，陰性預(yù)測值為97.03%，診斷符合率為96.48%，與CTA診斷的一致性較好（Kappa＞0.75）；而在各部位的診斷中，TCD對(duì)于MAC狹窄診斷敏感度較高，與其他各部位對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表1 CTA與TCD檢查結(jié)果分布情況 (條數(shù))

三、TCD在MCA不同程度狹窄中的診斷結(jié)果

以CTA診斷為標(biāo)準(zhǔn)，79條檢出狹窄的血管，輕度狹窄14條、中度狹窄31條、重度狹窄33條；而TCD診斷，78條檢出狹窄的血管，輕度狹窄12條、中度狹窄31條、重度狹窄35條；對(duì)TCD在MCA狹窄程度中的診斷符合率進(jìn)行觀察，結(jié)果顯示：TCD診斷輕度狹窄符合率為71.43%、中度為90.32%、重度為100%，輕度符合率要明顯低于中度和重度（P＜0.05）。見表3。

討 論

目前，CTA是臨床用于診斷動(dòng)脈是否發(fā)生狹窄或閉塞等血管病變的有效方法，在腦梗死患者顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的診斷中，其能夠?qū)ΚM窄血管的側(cè)支循環(huán)情況、程度及其部位進(jìn)行準(zhǔn)確地評(píng)價(jià)，是繼數(shù)字減影血管造影（DSA）后，臨床用于診斷顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的常用方法。但CTA診斷存在一定的風(fēng)險(xiǎn)，部分患者存在對(duì)比劑過敏情況，并且費(fèi)用相對(duì)較高，使得其在臨床常規(guī)檢查中的推廣應(yīng)用受到限制。而TCD作為目前臨床診斷顱內(nèi)血管狹窄較為常用的方法，在戴旭輝[4]等研究中發(fā)現(xiàn)，其能夠準(zhǔn)確地評(píng)估頸動(dòng)脈及顱內(nèi)血管血流動(dòng)力學(xué)的改變。譚小嫣等[5]與陶志偉等[6]研究認(rèn)為，TCD在腦梗死患者顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄中具有較高的診斷價(jià)值，對(duì)于臨床開展常規(guī)檢查具有積極意義。

表2 TCD對(duì)腦梗死顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的診斷價(jià)值（%）

表3 TCD在MCA不同程度狹窄中的診斷結(jié)果 (例數(shù))

而在本次研究中，通過對(duì)100例腦梗死患者行CTA與TCD檢查顯示，有78例患者存在顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄；以CTA為標(biāo)準(zhǔn)，880條顱內(nèi)段前循環(huán)和后循環(huán)血管，有182條血管狹窄，其中以MCA狹窄最為常見。TCD與CTA診斷具有較高的一致性，其整體診斷的敏感度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值、診斷符合率（88.46%、98.57%、88.46%、97.03%、96.48%）均較高。該結(jié)果表明，TCD在腦梗死患者顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的診斷中，具有較高的應(yīng)用價(jià)值。鑒于該研究結(jié)果，對(duì)其診斷機(jī)制進(jìn)行簡要分析：腦梗死患者通常會(huì)出現(xiàn)顱內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)變化，而TCD能夠通過對(duì)患者腦部血管血流速度以及血流量進(jìn)行準(zhǔn)確地探測。因此，TCD通過檢測患者顱內(nèi)血管流速、頻譜及其變化形態(tài)，能夠有效判斷其血流情況，進(jìn)而為評(píng)估血管內(nèi)壁情況提供有效依據(jù)[7]。而在不同部位的檢測中發(fā)現(xiàn)，TCD對(duì)于MCA狹窄的診斷敏感度要明顯高于其他部位（P＜0.05），表明TCD在MCA狹窄的診斷中具有較高的應(yīng)用價(jià)值。這與李承龍等[8]Meta分析結(jié)果一致。分析其原因，可能與顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄好發(fā)于MCA有關(guān)，并且MCA通常為主干走行較直，變異較小。除此之外，本次研究對(duì)TCD在MCA狹窄程度的診斷效果進(jìn)行觀察，研究發(fā)現(xiàn)，TCD對(duì)于MCA輕度狹窄、中度狹窄以及重度狹窄的診斷符合率分別為71.43%、90.32%、100%，不同程度對(duì)比，中度與重度狹窄診斷復(fù)合率較輕度高（P＜0.05）。這可能與包紅輝等[9]與盧理英等[10]研究認(rèn)為的“當(dāng)血管狹窄程度超過50%時(shí)，才能引起明顯的血流速度增快”有關(guān)。

綜上所述，TCD檢查在腦梗死患者顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄診斷中，檢查方便、經(jīng)濟(jì)實(shí)惠、具有無創(chuàng)性，同時(shí)診斷效果較好、敏感度、特異度以及診斷符合率較高，值得臨床推廣應(yīng)用，尤適用于基層醫(yī)院推廣。但需要注意的是，TCD檢查容易受患者檢查部位、深度、方向以及操作人員技術(shù)水平等多種因素的影響，臨床需要充分結(jié)合患者臨床表現(xiàn)進(jìn)行診斷，不能單純地依賴TCD。