實用臨床電生理學（續(xù)）

劉青蕊 黃寶晨 孫吉林

第一章 腦電圖學

（五）癲癎術前評估

確定是否手術治療。

四、視頻腦電圖在癲癎診斷中的應用

從癲癎學的角度，對臨床發(fā)作性事件的診斷常常需要回答以下問題：①是否為癲癎發(fā)作?②是什么類型的癲癎發(fā)作?③腦電圖放電與臨床實踐有什么關系?④應選擇何種抗癲癎藥物治療?療效如何?什么時間可以停藥?

EEG作為癲癎診斷中最重要的實驗室檢查方法，對發(fā)作性質和癲癎發(fā)作類型的診斷有重要幫助，也是選擇抗癲癎藥物和評價療效的重要依據(jù)。但多數(shù)癲癎發(fā)作和陣發(fā)性放電表現(xiàn)為隨機出現(xiàn)且歷時短暫，因此常規(guī)腦電圖的陽性率比較低。盡管24 h-AEEG通過延長監(jiān)測時間，大大提高了EEG的陽性率，但其缺點是不能觀察發(fā)作的表現(xiàn)。EEG的應用解決了癲癎診斷中兩個最重要的問題，一是通過錄像可直接觀察發(fā)作時的臨床表現(xiàn)，二是通過同步EEG監(jiān)測可分析臨床與EEG的關系，因而成為癲癎診斷和鑒別診斷最可靠的方法之一。一般來講，Video-EEG監(jiān)測更適用于發(fā)作頻繁的病人。監(jiān)測時間長短可根據(jù)情況靈活掌握，從數(shù)小時至數(shù)天不等。在癲癎外科術前監(jiān)測時，應監(jiān)測到至少3～5次與過去表現(xiàn)完全相同的發(fā)作。Video-EEG監(jiān)測在癲癎診斷中可協(xié)助解決下列問題。

（一）發(fā)作性質的鑒別

除癲癎外，驚厥性或非驚厥性陣發(fā)性事件也可能為非癲癎性發(fā)作，臨床常見如暈厥、頭痛、腹痛、發(fā)作性肌張力不全、睡眠肌陣攣等。在出現(xiàn)發(fā)作性事件時，如EEG出現(xiàn)癲癎樣電活動，是診斷癲癎發(fā)作最直接而可靠的證據(jù)；記錄不到癎樣放電則支持非癲癎性疾病的診斷。少數(shù)癲癎發(fā)作起源于深部腦結構，在頭皮EEG記錄不到典型的癎樣放電，但多伴有背景活動的異常改變。因此在VEEG監(jiān)測下，如發(fā)作期沒有異常放電或背景活動的異常改變，一般可排除癲癎性發(fā)作。個別兒童在非發(fā)作期EEG有散發(fā)癎樣放電，但如果臨床發(fā)作癥狀與癎樣放電不是同步出現(xiàn)，也不能確診為癲癎性發(fā)作。據(jù)報道，在沒有癲癎發(fā)作的兒童中，約1.1%（清醒期）至8.7%（睡眠期）EEG有癎樣放電，多數(shù)在Rolandic（外側裂）區(qū)，其次在枕區(qū)。他們中間的一些人可能出現(xiàn)某種其他陣發(fā)性癥狀，但與癎樣放電無關。在已確診為癲癎的病人，也可能合并一些非癲癎性發(fā)作，VEEG可分辨出假性發(fā)作，避免由此而產(chǎn)生的假性難治性癲癎。

（二）發(fā)作類型的鑒別

癲癎發(fā)作類型是選擇抗癲癎藥物的重要依據(jù)，家屬或目擊者對癥狀的描述并非完全可靠。

而VEEG監(jiān)測可有助于癲癎發(fā)作的分類?？筛鶕?jù)發(fā)作期臨床表現(xiàn)和EEG特征鑒別。常見有以下幾種類型。

1.全身強直-陣攣發(fā)作（俗稱大發(fā)作）

系最常見的皮層下癲癎的一種，又稱全身性痙攣發(fā)作，發(fā)作分期與EEG的關系如下：

(1)先兆期 散在性慢波、棘波或不規(guī)則棘慢波，在開始前數(shù)秒基本節(jié)律的異常改變（波幅下降或波幅異常升高，α波尖樣化）。

(2)強直期 額、中央?yún)^(qū)明顯而廣泛高幅棘節(jié)律，隨強直期發(fā)展，棘波頻率逐漸減慢，波幅逐漸增高。

(3)陣攣期 陣發(fā)性節(jié)律性慢波或間歇性電靜息，繼之有一陣棘波。

(4)恢復期 開始為平坦波，后為中幅慢波，若進入睡眠可見14 Hz的紡錘波。直至最后恢復到發(fā)作前之腦波。

發(fā)作期EEG上較易鑒別，但有20%～30%的病人在間期可完全正常，與發(fā)作頻度和病程有關。70%～80%的病人EEG有程度不等的異常。間期異常主要表現(xiàn)為基本節(jié)律的慢化及不規(guī)則化，其程度不一；或有發(fā)作性、散在性棘波、尖波、棘（尖）慢波綜合或暴發(fā)高幅慢波節(jié)律。輕者在基本節(jié)律背景上出現(xiàn)散在4～7 Hzθ波，較重者θ波可成串出現(xiàn)，波幅較高，主要集中在額、頂區(qū)。嚴重時α波消失，基本節(jié)律為δ或θ節(jié)律波?？傊?，發(fā)作次數(shù)越多，病程越長，EEG異常就越重，1～2年發(fā)作一次，EEG多屬正常，其預后較好。

2.失神發(fā)作

可分為典型失神發(fā)作和非典型失神發(fā)作。

(1)典型失神發(fā)作 常伴有自動癥，可有輕度強直、陣攣或失張力成分。EEC表現(xiàn)為典型雙側同步3 Hz棘-慢波綜合節(jié)律性暴發(fā)放電。

(2)非典型失神發(fā)作 EEG表現(xiàn)為彌漫性2.0～2.5 Hz不規(guī)則棘-慢波綜合。

3.肌陣攣發(fā)作

為小發(fā)作的一種比較常見的類型，發(fā)作時多無意識障礙，常表現(xiàn)為全身肌肉對稱性的短暫性肌陣攣，持續(xù)時間極短（1/100 s）。EEG特征：兩側同步性多棘波-慢波、棘-慢波綜合發(fā)放，常以短暫暴發(fā)而不規(guī)則，典型的3 Hz棘-慢波型少見。肌陣攣易被外界刺激所誘發(fā)，特別是光刺激誘發(fā)較有效，嚴重程度與棘波數(shù)目有關。

4.嬰兒痙攣

又稱“大塊性痙攣”或“大肌陣攣性發(fā)作”，以“刀折式”或點頭樣發(fā)作多見，屬肌陣攣發(fā)作的一種，常在嬰兒期（4～6個月）起病，4歲后罕有發(fā)作，多伴有智能障礙，常伴有大發(fā)作，預后不佳。EEG常具有特征性，發(fā)作時為高幅節(jié)律，即為頻發(fā)性參差不齊的高波幅慢波和棘波，且以不規(guī)則的形式混合在一塊，棘波波幅高低不一，常以多發(fā)性的形式出現(xiàn)，慢波波幅也較高，沒有一定的位相關系?？傊?，波型各個成分的空間分布和時間分布均無次序為特點。在高幅異常放電之后常有暫時性（10～15 s）的平坦波，此異?？砷g期持續(xù)存在。

5.精神運動性癲癎

屬復雜部分發(fā)作，此型的癲癎源灶多在顳葉故又稱顳葉癲癎。病灶以前顳多見，可占50%。EEG特征，其發(fā)作與顳葉（包括海馬、杏仁核）的放電有關，發(fā)作時：①顳葉可見棘波、棘慢波或陣發(fā)性慢波放電或高幅θ節(jié)律型波（4～7 Hz最常見）；②陣發(fā)性快波型——兩側廣泛性14～20 Hz之快波節(jié)律。前顳區(qū)的棘波在睡眠時出現(xiàn)率很高，間期主要以一側或兩側顳部的局灶性的陰性棘波或尖波為主。棘波在單側出現(xiàn)的可占70%，雙側30%，多數(shù)在顳葉，少數(shù)在額葉。

精神運動性癲癎間期EEG陽性率較低，一般為30%，為提高陽性率，可采取如下措施：

①顳部頭皮電極應以放于前顳為主，適當加用顳電極；②采用特殊電極，如蝶骨電極；③誘發(fā)試驗，睡眠誘發(fā)最好，陽性率（棘波發(fā)放）可達80%以上。

6.小兒熱性驚厥

近年來在腦電監(jiān)測中較為常見，是小兒發(fā)熱時一種痙攣發(fā)作，以3歲以下的嬰幼兒為多見，多呈全身性痙攣發(fā)作，一般預后良好，多在學齡期自然痊愈，一部分因反復發(fā)作而轉為無熱性痙攣，病因與遺傳因素有關。近期資料統(tǒng)計其特異性異常（癎樣波發(fā)放）約為7.6%。發(fā)作期EEG與癲癎大發(fā)作相同，發(fā)作一周后約1/3的病例EEG顯示慢波化，尤以中央、枕區(qū)較著。清醒期多數(shù)可為正常腦電圖，睡眠期有其特征性變化（非特異性異常），在淺睡眠期中央、枕區(qū)可見極高幅（300 μV）慢波，有時呈尖樣波，深睡眠和REM（眼快動）睡眠很少見。EEG異常程度與預后有關，程度嚴重者可有癲癎過度的傾向。

（三）局灶性癲癎的定位診斷

VEEG顯示的臨床發(fā)作特征和EEG異常起源部位的結合是局灶性癲癎定位診斷的重要依據(jù)。尤其發(fā)作最初數(shù)秒的臨床和EEG特征對定位最具參考價值。但有時EEG為彌漫性變化或被大量偽差干擾所掩蓋，而臨床表現(xiàn)可有明顯部位特異性；反之，臨床表現(xiàn)缺乏特異性而EEG有局部病灶起源的線索。這些都可作為定位的依據(jù)。目前VEEG已成為癲癎外科術前診斷必要的程序之一，可為術中顱內(nèi)EEG記錄部位和范圍的參考。常見局部性發(fā)作的臨床和EEG特征（表1-1）。

五、抗癲癎藥物療效評價

VEEG監(jiān)測和追蹤觀察對癲癎病人預后估計有一定的幫助，尤其兒童隨著年齡的增長，腦電圖隨之改善者預后良好，如果腦電圖異常與年齡俱增，則表示預后不良?？拱d癎治療的主要目的是控制臨床發(fā)作。但研究顯示，在符合停藥標準（連續(xù)3年無發(fā)作）的病人中，停藥后EEG仍有癎樣放電者復發(fā)率明顯高于EEG正常者。另有研究認為，即使沒有臨床發(fā)作，頻繁的臨床下發(fā)作對認知功能也有不同程度的影響，提示在VEEG監(jiān)測下進行適當?shù)恼J知測試，可作為評價抗癲癎藥物療效、確定停藥時機的參考指標。對個別癲癎如失神性癲癎，停藥前VEEG監(jiān)測更為重要，如果VEEG仍有3 s以上的棘慢波綜合發(fā)放，表明仍有臨床下發(fā)作，不宜過早停藥?？傊?，無論何種類型的癲癎，經(jīng)過2～3年的系統(tǒng)治療后盡管無臨床發(fā)作，但VEEG監(jiān)測中仍可見中程以上的癎樣波（棘波、尖波、棘/尖-慢波綜合等）發(fā)放，均不可過早停藥。對治療效果不佳的病人，應首先重新評價診斷，再考慮藥物的調整。VEEG監(jiān)測可明確發(fā)作類型，避免因診斷失誤而造成用藥不當，導致醫(yī)源性難治性癲癎的后果。

表1-1 常見局部性發(fā)作臨床和腦電圖特征

六、監(jiān)測期注意事項

視頻腦電圖不同于動態(tài)腦電圖，病人因受環(huán)境、地點的限制，為達到監(jiān)測的最佳效果，對監(jiān)測環(huán)境有較高的要求。

監(jiān)測室首先要保證空氣流通、整潔、衛(wèi)生，有足夠的活動空間（一般18～20 m2），防止因空間狹隘、通氣不暢造成病人缺氧等而影響腦電圖結果。

2.溫度

溫度應控制在18～25℃之間，濕度控制為60%±5%。監(jiān)測室溫度、濕度過高可使病人煩躁不安、出汗，產(chǎn)生過多偽差；過低時可使骨骼肌過多收縮產(chǎn)生肌電偽差。

3.房間布置趨于家庭化

由于監(jiān)測病人兒童較多，環(huán)境應充分適應兒童的生活特點。如房間應設置一些壁畫、鮮花、玩具、電視機等，使兒童在監(jiān)測室如同在家一樣，無恐懼、不安感而得到充分配合。

4.監(jiān)測期間注意事項

監(jiān)測期間應避免過多活動、少吃零食。過多的活動，尤其兒童愛動，如吃零食（瓜子、泡泡糖等），可產(chǎn)生過多的肌電偽差。

社會投資者投資。定義為期末股價與流通股股數(shù)乘積，用于衡量政府補助信號效應是否引導廣大個人社會投資者以股權方式投入企業(yè)。

5.一人一卡制

盡管視頻腦電圖能將病人的發(fā)作期臨床表現(xiàn)和腦電圖同步錄像、記錄下來，但很多病人或家屬由于對癲癎病知識的缺乏，在就醫(yī)時所主訴的癥狀是否為癲癎性，尤待考證。因此，在監(jiān)測期間應一人一卡，由患者家屬或工作人員將患者的日?；顒樱òǔ燥?、看電視、大小便、睡眠、起床等）、發(fā)作時間、癥狀表現(xiàn)和持續(xù)時間詳細記錄在日志卡上，以供分析時參考和科研應用。

6.發(fā)作次數(shù)與停止監(jiān)測的標準

對監(jiān)測期發(fā)作頻繁的患者，囑患者或陪伴者當有發(fā)作先兆時就按鍵，以便在同步的腦電圖上進行標記；以捕捉到至少5次復雜部分發(fā)作為結束監(jiān)測的指征。

（李 沖 梅風君 李來有）

第五節(jié) 兒童腦電圖

一、兒童腦電圖的特征

兒童腦電圖（children's electroencephalogram）的特點主要是顯示年齡的差異。兒童的腦部機能隨著年齡的增長而不斷完善，腦電圖也不斷成熟，兒童年齡階段的不同，其腦波正常變化的范圍也不同。因此在閱讀兒童腦電圖時，應特別注意年齡特點和生理上的變化。

（一）兒童腦電圖覺醒期的基本特征

兒童腦電圖隨著年齡的增長而有以下變化。

(1)頻率由慢變快。

(2)由不規(guī)則變?yōu)橐?guī)則。

(3)由不對稱變?yōu)閷ΨQ。

(4)波幅由低變高。

(5)由不穩(wěn)定到穩(wěn)定。

(6)對光反應從無到有。

（二）不同年齡的兒童腦電圖

(1)早產(chǎn)兒腦電圖 為普遍性低平和缺乏節(jié)律性的波型。間歇性出現(xiàn)緩慢的0.5～2次/s的δ活動。一般原則是孕齡加出生后的實足年齡。重要的原則是孕齡和相同胎齡的嬰兒腦電圖是相同的，故可用孕齡算其年齡。

(2)新生兒（出生1個月）腦電圖 正常出生的新生兒腦電圖為不規(guī)則雜亂的0.5～2次/ s，15～50μVδ波及θ波占優(yōu)勢。在慢波上可見到重疊的低波幅α、β波。

(3)嬰兒期（1月～1歲）腦電圖嬰兒期腦電圖特點是2～6次/s，20～50μV的慢活動，基線不穩(wěn)。6個月前以δ波為主，6個月后以θ波為主。穩(wěn)定性及對稱性確立。

(4)幼兒期（1～3歲）腦電圖幼兒期腦電圖的特點是30～50μV的θ波活動。1歲半以前以θ波占優(yōu)勢，1歲半以后以α波占優(yōu)勢，聲、光刺激具有抑制作用。

(5)幼童期（4～6歲）腦電圖幼童期腦電圖特點是 50～100μV、7.5～8次 /s θ 波和 α 波，是腦電活動隨大腦發(fā)育的第一次飛躍，即從θ活動到α節(jié)律變化的時期。

(6)兒童期（7～12歲）腦電圖兒童期腦電圖特點是8～11次/s α波，波幅40～120 μV。此期背景活動優(yōu)勢頻率均應為α波活動。

（三）兒童腦電圖睡眠期的基本特征

小兒，特別是嬰幼兒，很難在覺醒期進行腦電圖描記，因此常在睡眠下記錄。出生一個月內(nèi)的新生兒，覺醒期、睡眠期的腦電圖無明顯區(qū)別。但在睡眠期可出現(xiàn)低幅的14次/ s的紡錘波，作為睡眠的唯一標志。在日常工作中我們將小兒睡眠腦電圖簡單的分為以下幾期。

1.思睡期

此期背景節(jié)律逐步解體，變慢，波幅降低，以中央、頂、枕區(qū)為主，出現(xiàn)3～4次/s的雙相100～150μV的高幅慢尖波，兩側基本對稱的早期峰波，可連續(xù)出現(xiàn)（此波最易被誤診為癎樣波）。

2.淺睡期

此期的主要特點為紡錘波的出現(xiàn)。新生兒在雙頂區(qū)可出現(xiàn)13～15次/s的紡錘波，但因波幅較低不易辨認。2個月后紡錘波顯著，波幅可達50μV，持續(xù) 1～2 s，有時可達 3～5 s。6～7 個月后紡錘波波幅可達100μV。以后波幅和持續(xù)時間逐漸降低和縮短。2～3歲時又再次增高，15歲時達高峰。

3.深睡期

此期的特點為紡錘波的消失，出現(xiàn)與成人相同的、全區(qū)兩側不同步的0.5～3次/s、150～300μV不規(guī)則的大慢波。

總結如前所述，正常小兒腦電圖判斷標準可概括為以下幾點。

(1)覺醒狀態(tài)不出現(xiàn)高幅廣泛性δ波。

(2)慢波不恒定的出現(xiàn)在某一腦區(qū)。

(3)自然睡眠中不出現(xiàn)50μV以上的廣泛性β波。

(4)睡眠時兩側峰波、K綜合波、紡錘波及快波不恒定，在一側缺乏或減弱。

(5)不出現(xiàn)發(fā)作性腦波。

二、兒童腦電圖判斷中的注意事項

小兒時期的腦電圖隨年齡不斷成熟而變化，許多與該年齡期相應的正常腦電圖在成人可能被視為異常。因此，在小兒腦電圖判斷中應予注意。

（一）新生兒和3個月以內(nèi)嬰兒

交替性背景節(jié)律。新生兒深睡期常有交替圖形，尤其在靜態(tài)睡眠期可見波幅較高的尖波、慢波，以至棘慢波混合短暫出現(xiàn)，在早產(chǎn)兒清醒期也可出現(xiàn)，此圖與暴發(fā)抑制相似。二者主要區(qū)別是：交替圖形中暴發(fā)問期的背景波幅大于5μV，而暴發(fā)抑制的間歇期無腦波或持續(xù)低電壓小于5μV，超過20 s以上，2個月逐漸消退。未成熟兒腦電圖中還有散在分布的尖波、棘波，但不應局限在某一區(qū)域，10個月內(nèi)完全消失。

（二）兒童

1.清醒記錄

(1)頭后部慢活動 學齡前及學齡期兒童在清醒記錄中，于頂、枕區(qū)α節(jié)律間常有慢活動插入，頻率為2～4 Hz，發(fā)生率為25%～32%，不可視為局限性慢活動。此慢活動在睜眼時減少，過度換氣（HV）中更明顯。二者重疊在一起，類似棘-慢綜合波，此時必須在繼續(xù)記錄中或在其他部位也見到典型棘-慢綜合波，才能做出是否異常的判斷。

(2)過度換氣 HV中正常小兒出現(xiàn)明顯δ、θ慢活動，甚至3 Hz高幅暴發(fā)，也可在一側明顯，有時慢波形態(tài)高尖，類似尖波，當背景活動中混有較多α、β波時，更易出現(xiàn)類似癎樣波。因此、小兒HV中，不管慢波數(shù)量多少，甚至慢波暴發(fā)，均無病理意義。HV停止后，慢波消退時間也無診斷價值，即使HV停止后3 min，慢波持續(xù)存在也僅能為可疑異常。

2.睡眠記錄

(1)思睡和覺醒中慢活動 從14～18個月起，正常思睡和覺醒期均有顯著慢活動，思睡期主要表現(xiàn)為彌漫性中、高幅θ節(jié)律，7歲后這種現(xiàn)象顯著減少，但可持續(xù)到11歲。少數(shù)正常小兒可出現(xiàn)兩側同步的2～5 Hz全部性慢波暴發(fā)，波幅可高達350μV，當某些背景波重疊在暴發(fā)的慢波上時，可被誤為棘-慢綜合波，此時除非有其他肯定的棘-慢波從背景波中被確認出來，否則不要輕易定為異常。同時，正常的慢波暴發(fā)將隨睡眠進一步加深而消失，真正的棘-慢綜合波常持續(xù)存在到中度睡眠期。

(2)頂尖波 小兒頂尖波波幅較成人高，時限短，形態(tài)呈棘波狀，位相可為陽性、陰性或雙向，其后可跟一慢波，有時幾個頂尖波連續(xù)出現(xiàn)，或非固定地顯示在一側，均不應誤判為癎樣波發(fā)放。

(3)紡錘波 足月3個月后正常嬰兒淺睡中100%應見到紡錘波，若在一次睡眠周期的整個淺睡過程或10 min以上連續(xù)記錄中始終不見紡錘波應視為異常。1～2歲內(nèi)紡錘波常有半球間不對稱，只要不恒定一側缺失，應視為正常，正常小兒紡錘波，波幅較高或表現(xiàn)為梳齒形狀，有時還與頂尖波重疊，形成棘樣紡錘波，均為正常波形。

(4)深睡中頭后部慢活動 4歲前正常小兒中度和深度睡眠腦電圖中，枕區(qū)可出現(xiàn)非節(jié)律性尖形高幅雙相θ波，4歲后此波消失。

(5) 14～6 Hz陽性棘波10%～50%正常兒童于思睡期出現(xiàn)14～6 Hz陽性棘波，青少年期達高峰，此波與癲癎、人格變態(tài)或植物神經(jīng)疾病無關。

(6) 6 Hz良性棘-慢綜合波 又稱幻影綜合波或快棘-慢綜合波，主要在思睡中發(fā)生。常以全部性暴發(fā)形式出現(xiàn)，持續(xù)1～2 s，很少超過4 s，與病理性棘-慢綜合波區(qū)別在于6 Hz良性棘-慢綜合波棘波成分小，隨睡眠程度加深而消失，病理性棘-慢綜合波持續(xù)存在，且數(shù)量增多。

三、兒童腦電圖報告結論及異常腦電圖結論性用語

（一）兒童腦電圖報告中結論的書寫

一份腦電圖報告除標明必要的記錄參數(shù)外，必須包括腦電圖的主要發(fā)現(xiàn)和結論兩部分。對結論的書寫，力求用詞簡練，表達要客觀準確。一般包括以下兩點。

(1)對本次腦電圖提出結論性印象。既根據(jù)其相應年齡的正常特征，指明本次腦電圖屬于正?；虍惓ＤX電圖。凡屬異常者，需進一步指明異常腦電現(xiàn)象的性質及暴發(fā)部位（如左額區(qū)2.5～3.5 Hz棘-慢綜合波）。避免使用“輕、中、重度異常”等簡單而不確切的結論性用語。

(2)與既往腦電圖進行比較，指出是否有進步，或無變化，或出現(xiàn)新的異常。

（二）小兒異常腦電圖報告中常用結論性用語

1.嬰幼兒及兒童

(1)非特異性異常

1)異常慢波活動（按下列指明其類別）：①θ波為主異常慢波活動；②δ波為主異常慢波活動。若為全腦性分布，應指明為彌漫性、散在性或局灶性異常慢活動；若為局灶性，應同時指明其主要異常部位。

2)波幅或頻率不對稱：①波幅不對稱：指兩半球對應區(qū)域的枕部波幅持續(xù)相差50%以上，其他部分持續(xù)相差20%以上，應同時指明異常部位。②頻率不對稱：指兩半球間對應區(qū)域的持續(xù)性腦波頻率不等，應同時指明異常部位。

3)過量β活動：指未用鎮(zhèn)靜劑的清醒記錄中，背景β活動明顯增多，其多數(shù)波幅≥30μV（≤3歲）或＞20μV（＞3歲）。

4)低電壓：指清醒記錄中，任何部位波幅不超過20μV，且在增大靈敏度后證實為δ、β、θ甚至α等混合頻率組成，特別不應以θ波為其主要頻率。

5)腦波嚴重抑制：①暴發(fā)抑制：指以δ或θ波為主的高波幅暴發(fā)圖形，間以低電壓或無肯定腦電活動（≤2μV）的間歇期；②腦電波消失：所有頭區(qū)均無自發(fā)或經(jīng)刺激（生理性或藥物性）誘發(fā)，無大于2μV的大腦電活動。

6)異常睡眠圖形：①紡錘波缺失：指足月后3個月以上小兒，全過程或10 min以上淺睡記錄中無睡眠紡錘波；②極度紡錘波，指自然睡眠腦電圖中，除中央、頂區(qū)外，其他腦區(qū)也出現(xiàn)廣泛分布的200μV以上高波幅紡錘波，持續(xù)時間通常在3 s以上。

7)其他：需說明異常表現(xiàn)性質，如清醒α節(jié)律過度成熟化（5歲以前），思睡期異常慢活動等。

(2)癎性發(fā)作波

需說明全面性、局限性或多灶性，同時按以下用語說明其性質，非全面性者進一步指明部位。①棘波或尖波發(fā)放；②棘-慢，尖-慢或多棘-慢復合波發(fā)放（指明其頻率）；③3 Hz棘-慢綜合波發(fā)放；④高幅失律；⑤陣發(fā)性單節(jié)律性放電（指明α、β、θ或δ樣節(jié)律）：指突出于背景的α、β、θ或δ單一節(jié)律性發(fā)放。

(3)其他

1)昏迷圖形：指明屬α、β、θ或紡錘波型。

2)三相波。

3)周期性復合波：①周期性全面性復合波：在同步或不同步θ或δ慢波背景活動中，全腦反復間歇性出現(xiàn)一個或多個尖波，伴高波幅δ波組成的暴發(fā)波群，持續(xù)0.5～3 s，暴發(fā)間隔時間3～30 s；②周期性半側性癎性復合波（PLEDs）：反復在半側（偶為兩側非同步性）頭區(qū)間歇性暴發(fā)由雙相或多相棘（尖）波，且可伴有一慢波的癎性復合波發(fā)放，暴發(fā)持續(xù)時間通常不到1 s，間以低波幅背景活動，每1～2 s重復暴發(fā)一次。要指明周期性半側性癎性復合波發(fā)放部位。

2.新生兒

(1)非特異性異常 ①變異性缺失：背景活動不因清醒-睡眠周期而改變，或表現(xiàn)為不受外界刺激影響；②成熟延遲：背景活動較該胎齡應有圖形幼稚4周以上；③成熟倒退：早先成熟的背景節(jié)律倒退為更幼稚圖形，落后4周以上；④顯著不同步：30周以上孕齡新生兒，兩半球對應區(qū)域背景頻率不同步，占全部記錄70%以上；⑤顯著不對稱：任何孕齡，兩半球對應區(qū)域波幅持續(xù)相差一倍以上，并連續(xù)存在2周以上；⑥低電壓：清醒或動態(tài)睡眠中，波幅持續(xù)低于5～15μV，靜態(tài)睡眠期低于 10～25μV；⑦暴發(fā)抑制：以高波幅慢波活動與小于5μV的低波幅混合波背景活動相間，組成的非連續(xù)性背景活動。

(2)癎性發(fā)作波 ①局灶性尖（棘）波：異常的尖（棘）波恒定在某一頭區(qū)重復出現(xiàn)，需指明部位；②多灶性尖（棘）波：異常的尖（棘）波恒定的局限在2個或2個以上頭區(qū)且有不同起源，多伴有背景活動異常，需指明主要放電部位；③陣發(fā)性樣α（β、θ或δ）節(jié)律性發(fā)放：突然背景的α、β、θ或δ樣節(jié)律性發(fā)放，起始及終止突然，至少要持續(xù)若干秒。

(3)兒童腦電圖報告結論應用舉例 ①如發(fā)生在右中顳區(qū)δ波異常慢活動，應報告為：“異常腦電圖：右中顳區(qū)δ波為主局限性異常慢活動”；②如在彌散性δ慢波背景活動中，左顳和右中央?yún)^(qū)反復棘波者應報告為：“異常腦電圖：A.久彌散性δ波為主慢波異常；B.左顳和右中央?yún)^(qū)多灶性棘波放電”。

四、長時程腦電圖在兒科中的應用及要求

（一）長時程腦電圖監(jiān)測技術的基本要求

長時程腦電圖監(jiān)測（long-term monitoring for epilepsy，LTME）是指對患兒腦電圖與臨床發(fā)作行為進行同步超常規(guī)時程記錄的特殊檢查技術。目前的長時程腦電圖包括動態(tài)腦電圖（ambulatory EEG，AEEG），腦錄像監(jiān)測腦電圖（Video EEG，VEEG）及伴有或不伴有錄像監(jiān)測的遠程傳送腦電圖（telemetry with or with or without video monitoring EEG）。這些方法各有其優(yōu)缺點。

動態(tài)腦電圖自1973年問世以來，以24 h全信息超大容量腦電監(jiān)測，快速靈活儲存及回放，遠程監(jiān)測及動態(tài)顯示等優(yōu)勢，其監(jiān)測技術在兒科臨床得到迅速廣泛開展。

1.長時程腦電圖監(jiān)測的主要適應證

(1)協(xié)助癲癎的診斷與鑒別診斷 對可疑癲癎患者，常規(guī)腦電圖（REEG）檢查結果正常，或EEG中缺少能支持癲癎診斷的確切異常時，通過長時程腦電圖監(jiān)測，獲取有利于癲癎診斷的癎樣放電或臨床發(fā)作的具體表現(xiàn)，以幫助確認患兒是否有癲癎的臨床或亞臨床發(fā)作，以及發(fā)作期EEG中有無癎樣放電。同時也有助于與暈厥、睡眠障礙、心律紊亂、精神行為異常以及其他各種非癲癎性發(fā)作疾患鑒別。

(2)協(xié)助癲癎發(fā)作分類并弄清其發(fā)作特征①對分類困難病例的臨床發(fā)作分類；②獲取發(fā)作期和發(fā)作間歇期異常EEG，明確其性質（如局灶性、一側性或散在性），與臨床發(fā)作關系，以及異常EEG的放電源，是對難治性癲癎手術治療前評價的一項基本檢查；③特殊需求時，對某種癎樣EEG所引起的臨床異常表現(xiàn)特征，進行記錄和研究。

(3)對癲癎發(fā)作進行定量分析 ①對癲癎的臨床發(fā)作或發(fā)作時EEG中的癎樣放電，進行計數(shù)和頻率的定量研究；②在癲癎治療的療效評價中，對發(fā)作期和發(fā)作時EEG進行定量比較分析；③對有頻繁臨床發(fā)作，特別是頻繁失神或頻繁微小發(fā)作的患兒進行實時監(jiān)測，以了解相關的EEG特征。

2.對長時程腦電圖監(jiān)測基本技術的要求

(1)從事長時程腦電圖測試工作的醫(yī)師和技術人員，應具有良好的常規(guī)EEG操作和分析技能，并接受長時程腦電圖監(jiān)測技術操作，記錄圖形閱讀分析和報告撰寫的培訓。

(2)長時程腦電圖監(jiān)測的記錄時間，主要取決于監(jiān)測目的和癲癎發(fā)作的頻率。由于對癎樣波發(fā)放和異常行為的臨床發(fā)作均難以預料，對每位患兒連續(xù)監(jiān)測的時間，可從數(shù)小時至數(shù)日，或以獲得有診斷價值信息為止，但臨床多數(shù)監(jiān)測24 h。

(3)通常仍安置碟形頭皮電極完成監(jiān)測。長時程腦電圖監(jiān)測根據(jù)需要加用蝶骨電極完成額葉（T1，T2）EEG記錄，或是加用腦深部電極，硬膜下、硬膜外或卵圓孔電極完成顱內(nèi)長時程腦電圖監(jiān)測。長時程監(jiān)測中，要隨時檢查頭皮電極有無松動脫落，這是引起偽跡的一個常見原因。

(4)與常規(guī)EEG相同，用于臨床監(jiān)測的標準至少需要8導記錄。若要附加蝶骨電極等其他特殊電極，則需12導以上導程。當對癲癎患兒放電灶進行術前EEG精確定位時，才需要16至32導程記錄。

(5)長時程腦電圖監(jiān)測較常規(guī)EEG有更多干擾偽跡混在腦電記錄中，判斷時要特別注意。某些偽跡具有節(jié)律性，識別時更應注意?；胤庞^察時應重點觀測沒有偽跡的清醒和睡眠記錄。絕大多數(shù)癎樣放電均會在長程記錄中反復出現(xiàn)，睡眠時更明顯。若能結合同步的電視錄像或監(jiān)護人對實時行為的記錄報告，將更有助于識別相關偽跡。

(6)所有患兒在長時程腦電圖監(jiān)測開始，均應完成一次與長時程腦電圖監(jiān)測有相關導聯(lián)的常規(guī)EEG記錄，作為判斷本次長時程腦電圖監(jiān)測背景活動的對照，若無明顯技術誤差，兩者應有相似背景圖形。

(7)長時程腦電圖監(jiān)測，包括VEEG監(jiān)測，若遇有臨床發(fā)作，應對發(fā)作中患兒發(fā)作后的短暫異常表現(xiàn)，包括異常行為、局灶性或偏側性肢體癱瘓、語言、認知、記憶、定向力等皮層功能障礙，在可能情況下詢問并記下發(fā)作先兆。

3.關于長時程腦電圖監(jiān)測報告

長時程腦電圖監(jiān)測報告至少應包括以下內(nèi)容。

(1)重要技術參數(shù)介紹 包括長時程腦電圖監(jiān)測的種類，監(jiān)測總時間，監(jiān)測期間有無電極脫落以及總共有多少次“臨床發(fā)作”等。若監(jiān)測時間短暫，應指明是否包括有清醒記錄和有幾個睡眠周期。

(2)對患兒安靜狀態(tài)下長時程腦電圖監(jiān)測，清醒背景節(jié)律及背景腦電活動，思睡與淺睡期主要圖形特征進行簡要描述，結合常規(guī)EEG檢查，作出清醒和睡眠背景活動是否正常的結論。

(3)重點對長時程腦電圖監(jiān)測中“臨床發(fā)作”和發(fā)作期EEG圖形變化進行報告。一般應包括3部分內(nèi)容：①“臨床發(fā)作”的行為表現(xiàn)。應包括發(fā)作起始，中間過程，持續(xù)時間及終結等全過程。根據(jù)電視錄像或目擊者描述，參照國際抗癲癎聯(lián)盟關于“癲癎發(fā)作分類”用詞，對無法分類的異常行為按實際表現(xiàn)描述；②發(fā)作中EEG圖形的改變。包括發(fā)作前癎樣放電和背景活動的改變，發(fā)作期EEG的圖形特征、起始部位、擴散過程、累及范圍、終結和發(fā)作停止后EEG如何恢復正常等；③發(fā)作后患兒異常表現(xiàn)。

(4)對上述(1)(2)(3)中的發(fā)現(xiàn)寫下概括性結論，附主要異常EEG打印圖形。

（二）長時程腦電圖監(jiān)測的臨床應用

1.AEEG監(jiān)測對小兒癲癎診斷的意義

據(jù)1999年《臨床腦電學》雜志上發(fā)表的論文，AEEG和REEG相比，REEG正常72.8%，非特異性異常21.6%，癎樣放電5.6%，總異常率為27.2%，而AEEG正常36.8%，非特異性異常5.6%，癎樣放電57.6%，總異常率63.2%。AEEG癲癎組和可疑癲癎組相比：癲癎組正常23.0%，非特異性癲癎2.3%，癎樣放電74.4%，總異常率為77.0%；可疑癲癎組正常68.4%，非特異性異常13.2%，癎樣放電18.4%，總異常率為31.6%。AEEG不僅提高了癲癎診斷的陽性率，還可大大提高臨床發(fā)作的捕獲率。

2.AEEG在癲癎發(fā)作時的臨床診斷意義

據(jù)2001年《臨床神經(jīng)電生理》雜志上發(fā)表的論文，REEG捕獲到臨床發(fā)作為0.076%，而AEEG為9.27%，AEEG癲癎組癎樣放電為96.4%，總異常為98.8%，而REEG可疑癲癎組癎樣放電為17.5%，總異常為52.5%。從文中可以看出在臨床發(fā)作時并不一定都伴有癎樣放電，對于臨床發(fā)作而無癎樣放電者應考慮為非癲癎性發(fā)作。

3.兒童非癲癎性發(fā)作事件AEEG監(jiān)測意義

據(jù)發(fā)表在2002年《臨床神經(jīng)電生理學》雜志上的論文，臨床上表現(xiàn)為突然而反復的發(fā)作，發(fā)作間歇期恢復正常者均為發(fā)作性事件，癲癎以外者可稱為非癲癎性發(fā)作。非癲癎性發(fā)作是指具有發(fā)作性事件的臨床表現(xiàn)，而不伴同步的異常電活動，包括發(fā)作性偏頭痛、暈厥、睡眠障礙、癔病、嬰幼兒屏氣發(fā)作、交叉擦腿發(fā)作等。本文121例REEG正常89.3%，非特異性異常10.7%，沒有1例出現(xiàn)癎樣放電，而AEEG正常72.7%，非特異性異常24.8%，有3例（2.5%）為典型癎樣波發(fā)放。兒童非癲癎性發(fā)作疾病就診呈上升趨勢，“異?！币噍^高。本組門診誤診38例（31.4%），其中31例誤診為癲癎，有的已服抗癲癎藥2年之久。

4.AEEG在小兒癲癎分類定位中的作用

癲癎的EEG分類和定位對治療有密切關系，如：失神發(fā)作屬全面性發(fā)作，而復雜部分性發(fā)作則歸類于部分性發(fā)作，在治療上是截然不同的，如果混淆會得到相反的結果。因為治療部分性發(fā)作的卡馬西平會加重失神發(fā)作，而治療失神發(fā)作的乙琥胺則會加重部分性發(fā)作。

從作者已報道的669例癎樣波發(fā)放者來看，臨床表現(xiàn)為全身性發(fā)作323例，AEEG顯示全腦同步癎樣波發(fā)放186例（57.6%），局限性癎樣波發(fā)放111例（34.4%），一側性發(fā)放20例（6.2%），多灶性放電6例（1.8%）。臨床表現(xiàn)為局限性發(fā)作245例，AEEG顯示全腦同步癎波發(fā)放37例（15.1%），多灶性發(fā)放12例（4.9%），臨床全身性發(fā)作與癎樣波發(fā)放相符57.6%，不符為42.4%。局限性臨床發(fā)作與癎樣波發(fā)放相符84.9%，不符為15.1%，兩組相比有非常顯著性差異（P＜0.001）。

5.AEEG對指導癲癎用藥的作用

由于AEEG對癲癎的分類準確率高，對藥物治療有很大的指導作用，同時AEEG可作為癲癎治療中減藥或停藥的指征。作者2005年發(fā)表在《中華名醫(yī)論壇》上的《AEEG對指導癲癎藥物治療的作用》一文指出，抗癲癎藥物對控制臨床發(fā)作有效，AEEG也有相應的改善。當臨床發(fā)作完全控制，AEEG檢查癎樣波消失時，可考慮逐漸停藥。當臨床發(fā)作完全控制，而AEEG仍有癎樣波發(fā)放時，則不宜停藥，而考慮改用其他藥物或適當調整藥物的劑量繼續(xù)服用。

6.AEEG的其他用途

AEEG也可以作為其他診斷的客觀指標之一，對于昏迷病人，意識水平監(jiān)測及預后判斷，如AEEG監(jiān)測漸趨好轉或正常提示預后好，反之若發(fā)展為暴發(fā)性抑制、平坦波則可提示為腦死亡傾向，此外對腦外科等手術麻醉深度監(jiān)測以及手術過程中及預后腦功能監(jiān)測，AEEG也可作為重要的客觀依據(jù)。AEEG對非驚厥性癲癎的作用、AEEG臨床下癎樣放電與認知功能受損的關系及AEEG對左側大腦優(yōu)勢半球癎樣放電的分析見有關論文。

（未完待續(xù)）