肺癌MDT對于Ⅲ期非小細胞肺癌患者的臨床決策影響及預后分析

吳 梅，李應龍，單 莉

新疆醫(yī)科大學第三臨床醫(yī)學院肺內科一病區(qū)，新疆 烏魯木齊 830000

原發(fā)支氣管肺癌（以下簡稱肺癌）為全球死亡率最高的惡性腫瘤［1］。其中80%為非小細胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC），由于肺癌早期的臨床癥狀不明顯，因而當患者就診時，30%已達到局部晚期（ⅢA/ⅢB期）［2-3］。根據美國國立綜合癌癥網絡（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）指南建議，對于Ⅲ期NSCLC患者要采取以多學科團隊（multidisciplinary team，MDT）為中心的綜合治療模式［4-5］。

MDT診療模式是2個以上的相關學科組成固定的工作組，一般包括多個學科的專家，形成相對固定的專家組，針對某種疾病或系統(tǒng)疾病進行定期定時的臨床討論會，提出臨床治療方案。據國內外研究報道［6-9］，MDT能夠明顯改善腫瘤患者預后并能提高患者對治療的滿意度。有回顧性研究證據表明，患者在MDT之后其總生存期（overall survival，OS）得到了提高。但是我國肺癌MDT對于Ⅲ期NSCLC的診療及預后是否有影響目前尚未見報道。

1 資料和方法

1.1 研究對象

2012—2015年入組新疆醫(yī)科大學第三臨床醫(yī)學院肺癌MDT的Ⅲ期NSCLC患者594例，定義為MDT組；篩選2010—2011年未開展肺癌MDT前的Ⅲ期NSCLC患者198例，定義為非MDT組。MDT組按照患者是否服從MDT建議分為MDT治療組與MDT非治療組。

入組對象必須滿足以下條件：① 經病理學明確診斷為NSCLC；② 按照美國癌癥聯(lián)合會（American Joint Committee on Cancer，AJCC）第7版TNM分期為ⅢA或ⅢB期的患者；③ 年齡＞18歲；④ ECOG評分0～2分；⑤ 有效隨訪，病歷及隨訪資料完備。

1.2 研究方法

回顧性比較與分析2012—2015年MDT治療組和非MDT治療組之間年齡、性別、吸煙史、病理學類型、TNM分期、合并基礎疾病、治療方式、進展及生存情況等資料。另篩選2010—2011年未入MDT組198例Ⅲ期NSCLC患者作為非MDT組，比較并分析兩組間患者臨床-病理分期符合度、住院時長及患者滿意度等方面。隨訪形式為電話、電子信箱或門診，隨訪截至2018年4月30日。

1.3 觀察指標

OS定義為患者從病理學確診日期開始至死亡或末次隨訪日期（月），無進展生存期（progression-free survival，PFS）定義為從病理學確診日期至疾病進展或尚未進展的末次隨訪日期（月）；無病生存期（disease-free survival，DFS）定義為手術后第1天至疾病新發(fā)或轉移的日期（月）。臨床-病理分期符合度定義為手術患者前的臨床分期與術后的病理分期的一致性。住院時長定義為入院第1天至出院當天（日）。合并基礎疾病種類包含肺結核、肺大泡、慢性阻塞性肺疾病、間質性肺病、糖尿病、原發(fā)性高血壓、冠心病及病毒性肝炎等。

1.4 統(tǒng)計學處理

統(tǒng)計學分析采用SPSS 19.0軟件。計數資料用χ2檢驗，用Kaplan-Meier法分析比較兩亞組之間的生存情況，主要觀察指標為PFS及OS，次要指標為PFS，并繪制生存曲線，曲線無交叉時用Log-rank檢驗，曲線有交叉時需用COX多因素回歸分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 一般情況分析

通過收集數據，2012—2015年共702例Ⅲ期NSCLC患者參與多學科討論，有效隨訪594例，失訪率為15.38%（＜20%），可信度較高；女性193例，男性401例；ⅢA期患者402例，ⅢB期患者192例；434例服從MDT建議治療，160例未服從MDT建議治療；264例行手術治療，330例行非手術治療。兩組患者在性別、年齡、分期、文化程度及是否手術上差異均有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05），其余組間差異均無統(tǒng)計學意義（表1）。患者滿意度方面，MDT組比非MDT組高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01，表2）。但組間周轉時長方面未見明顯差異。

表 1 是否按MDT建議治療兩亞組間患者臨床病理特征差異Tab. 1 The clinical and pathological characteristics of two subgroups divided by whether following MDT's advice

表 2 MDT組與非MDT組間患者臨床病理特征差異Tab. 2 The clinical and pathological characteristics of MDT group and non-MDT group

2.2 MDT對于Ⅲ期NSCLC患者的價值

MDT治療組與非治療組之間的中位PFS分別為7.0和6.0個月，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；中位OS分別為28.0和24.0個月，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；而DFS在兩組之間無明顯差別（P=0.24，圖1、2）。

由于兩組ⅢA期與ⅢB期人數有顯著性差異，故進一步分層分析ⅢA及ⅢB期兩組間預后差異，結果顯示，ⅢA期患者經MDT組治療與未經MDT組治療兩亞組間的患者其中位OS（37.0個月 vs 23.0個月）、PFS（12.0個月 vs 5.0個月）及DFS（14.0個月 vs 12.0個月）差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，圖3～5）

ⅢB期兩亞組間中位OS（24個月 vs 19個月）及PFS（7個月 vs 6個月）差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，圖6、7），中位DFS無顯著性差別。經COX多因素回歸分析，是否手術、是否服從MDT建議、病理學類型及分期是影響Ⅲ期NSCLC預后的獨立危險因素（表3）。2012—2015年入組MDT的手術患者臨床分期及病理分期前后符合率與2010—2011年未開展MDT前相比分別為74.24%和65.22%，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05），提示MDT組對于患者的臨床診斷更為接近病理學診斷。

圖 1 是否按MDT建議治療兩亞組間的PFS生存曲線Fig. 1 The PFS survival curve of two subgroups divided by whether following MDT's advice

圖 2 是否按MDT建議治療兩亞組間的OS生存曲線Fig. 2 The OS survival curves of two subgroups divided by whether following MDT's advice

圖 3 ⅢA期患者是否按MDT建議治療兩亞組間的OS生存曲線Fig. 3 The OS survival curves of two subgroups divided by whether following MDT's advice for stage ⅢA patients

圖 4 ⅢA期患者是否按MDT建議治療兩亞組間的PFS生存曲線Fig. 4 The PFS survival curves of two subgroups divided by whether following MDT's advice for stage ⅢA patients

圖 5 ⅢA期患者是否按MDT建議治療兩亞組間的DFS生存曲線Fig. 5 The DFS survival curves of two subgroups divided by whether following MDT's advice for stage ⅢA patients

圖 6 ⅢB期患者是否按MDT建議治療兩亞組間的OS生存曲線Fig. 6 The OS survival curves of two subgroups divided by whether following MDT's advice for stage ⅢB patients

圖 7 ⅢB期患者是否按MDT建議治療兩亞組間的PFS生存曲線Fig. 7 The PFS survival curves of two subgroups divided by whether following MDT's advice for stage ⅢB patients

表 3 影響Ⅲ期NSCLC預后的多因素分析表Tab. 3 Multivariate analysis of prognostic factors for stage Ⅲ NSCLC

3 討 論

據研究報道［10］，ⅢA和ⅢB期的NSCLC患者的5年生存率分別為15.23%和6.70%。Ⅲ期NSCLC患者的治療手段復雜，除具體TNM分期、病理學類型外，還需考慮腫瘤位置、手術難度及風險，兼顧患者一般情況及并發(fā)癥，評估患者是否耐受手術或放化療。還需考慮術后患者手術切緣評估患者術后輔助治療，放化療順序及最佳時機等方面的考量導致了Ⅲ期NSCLC患者預后差異較大［11-14］。本研究中MDT組的ⅢA期患者比例（約65%）要低于非MDT治療組（約76%），但因MDT組治療手段中手術患者的比例遠大于非MDT組（51% vs 27%，P＜0.01），這是MDT組的PFS及OS均有所延長的重要原因之一。Friedman等［13］隨訪了2011年3月—2013年3月Lehigh Valley Health Network的Ⅲ期NSCLC患者，通過比較入組MDT與未入MDT組Ⅲ期NSCLC患者的住院時長、臨床路徑入量、治療手段種類、患者滿意度及花費等資料，結果顯示，入MDT組的中位OS為17個月，而未入組患者中位OS為14個月，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。本研究對MDT組內是否按多學科建議的治療的Ⅲ期NSCLC患者兩亞組之間進行比較，結果顯示，MDT能夠明顯改善Ⅲ期NSCLC患者的預后，尤其是PFS及OS；由于兩亞組之間分期的差異，因此經進一步分層分析，結果提示，MDT治療組無論ⅢA期患者還是ⅢB期患者在中位OS及中位PFS方面均有所延長，在DFS方面，僅ⅢA期在兩亞組間體現(xiàn)出差異；因NCCN指南對于ⅢB期患者建議以放化療為主的保守治療，對于ⅢB期患者是否能從手術中獲益仍存在爭議。故兩亞組ⅢB期患者經手術治療的例數較少，數據缺失導致該結果可信度不高。COX多因素分析顯示，是否服從多學科建議治療是影響預后的獨立危險因素。對比國外胸科MDT，本研究中肺癌MDT結果的Ⅲ期中位OS更長，進一步提示MDT診療模式能夠改善肺癌患者的預后。

臨床分期是治療前的重要依據，而病理學分期才是制定治療方案與評估預后的關鍵。在術前提高臨床病理學分期符合度很重要，尤其是當肺癌病變處于能否切除的邊緣狀態(tài)時。Cetinkaya等［11］報道，經手術切除的180例NSCLC患者中，臨床分期與病理學分期的總符合率為39%。黃國俊等［12］回顧性分析2 007例肺癌患者，其中ⅢA期NSCLC的臨床-病理學分期符合度為35.4%，ⅢB期為28.1%。目前高分辨率CT、超聲內鏡引導下的經支氣管針吸活檢及縱隔鏡等技術的發(fā)展仍不能完全準確獲得病理學TNM分期，尤其縱隔分期。本研究結果顯示，MDT組能充分利用現(xiàn)有診斷技術，使得臨床病理學診斷符合度顯著高于非MDT組。這也是MDT組能夠改善患者預后的關鍵原因之一。同時，MDT也能提高小肺癌的檢出率，顏波兒等［9］在2017年回顧性分析溫州醫(yī)科大附屬醫(yī)院MDT診療模式運作后小肺癌的檢出例數、診斷符合率及手術數量的變化，發(fā)現(xiàn)MDT診療模式運作后肺小結節(jié)門診小肺癌檢出例數由2012年的56例增加到2014年的118例，診斷符合率由2012年的83.4%提高到2014年的91.4%。這說明MDT可有效地提高早期肺癌的診斷率，使患者得以早期手術，因而預后較好［2-3］。

我國目前醫(yī)療資源緊張，縮短住院時長、加快周轉率是充分利用醫(yī)療資源和提高患者滿意度的關鍵。根據Friedman等［15］的研究，在干預至開始治療時間方面，MDT組平均時長為（19.85±13.8）d，未入MDT組為（29.09±27.3）d，差異有統(tǒng)計學意義（P=0.043）。而本研究結果顯示，兩組在入院至治療時間方面無明顯差異，可能與國內外就醫(yī)診療程序差異相關，需要更多的臨床研究進一步驗證。另本研究結果顯示，MDT組患者的滿意度要高于非MDT組，證明MDT診療模式能獲得較高的患者滿意度，是減少醫(yī)療糾紛的關鍵。其次作為教學醫(yī)院，新疆醫(yī)科大學第三臨床醫(yī)學院的全院各MDT討論研究生參與達1 667次，MDT不僅能培養(yǎng)醫(yī)學生綜合臨床思維，還是一個以問題為導向學習模式（problem-based learning，PBL）平臺，有助于拓展學生的診療思路，不僅僅局限于專業(yè)性培養(yǎng)；MDT同樣有助于規(guī)范臨床醫(yī)師的診療路徑，參照指南治療并及時分享交流最新資訊，是一個很好的學習平臺。

本研究仍有26.94%的患者入組了MDT組并未按照MDT建議去治療，其依從性較差與文化程度相關，進一步說文化程度較高患者依從性較好；而文化程度較低的患者，依從性較差，預后差。