手助腹腔鏡脾切除術治療創(chuàng)傷性脾破裂臨床分析

陳 翔，劉承遠，李佳偉，廖樂泰，陳海鳴

隨著社會的快速發(fā)展，高速公路、機動車輛的普及，創(chuàng)傷外科患者的發(fā)病率、病死率及相關治療費用在逐年增加。由于脾臟的解剖位置特殊且組織脆弱，創(chuàng)傷所致的脾破裂成為創(chuàng)傷外科最為常見的急腹癥之一，占腹部創(chuàng)傷的20%～40%[1]。傳統(tǒng)脾破裂治療以開腹手術為主，該手術不僅創(chuàng)傷大、出血多，而且術后恢復時間長，還容易出現(xiàn)較多的并發(fā)癥[2]。微創(chuàng)技術日新月異、發(fā)展迅速，腹腔鏡技術已經逐步用于臨床治療創(chuàng)傷性脾破裂，其優(yōu)點有出血少、創(chuàng)傷小、術后并發(fā)癥少等[3]。隨著手助器械的不斷更新和腹腔鏡技術在臨床的廣泛應用，手助腹腔鏡對創(chuàng)傷性脾破裂的治療具有較高的臨床意義。筆者回顧性分析醫(yī)院2014年10月—2017年8月采用手助腹腔鏡脾切除術(HALS)治療的創(chuàng)傷性脾破裂患者19例，并與同期的14例開腹手術患者的資料進行對比分析。

臨床資料

1 一般資料

本組病例均為筆者醫(yī)院急診收治住院，且經B超或CT等影像學檢查確診為創(chuàng)傷性脾破裂，損傷分級在Ⅱ～Ⅳ級；術前經患者和家屬知情同意選擇手術方式，統(tǒng)計手助腔鏡組和傳統(tǒng)手術組兩種手術方式的病例數(shù)，其中手助腔鏡組19例，傳統(tǒng)手術組14例。手助腔鏡組:男性16例，女性3例；平均年齡(39.9±15.7)歲；道路交通傷15例，擠壓傷4例。傳統(tǒng)手術組:男性8例，女性6例；平均年齡(43.2±14.8)歲；道路交通傷9例，擠壓傷4例，刀刺傷1例。對比兩組患者的一般資料(P>0.05)，兩組間差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。

2 手術方法

兩組均做好相關術前工作。手助腔鏡組：全麻插管成功后，置頸靜脈插管，取平臥位，常規(guī)消毒鋪巾。在上腹部取一長約7cm正中切口，常規(guī)進腹，吸取腹腔內部分積血。于臍下取一約1.0cm小切口，置入10mm Trocar，導入腹腔鏡。左手置入腹腔，皮膚用溫紗布及布巾鉗進一步密封，行手輔助，建立氣腹，直視下于左鎖骨中線平臍部上方2cm、左腋前線平臍部分別作10mm、5mm切口置入Trocar。充分探查腹腔，暴露脾臟，分辨脾臟解剖關系，Ligasure依次分離、切斷脾胃韌帶、脾膈韌帶、脾結腸韌帶、脾腎韌帶后葉、游離出脾蒂，腔鏡切割縫合器(end-GIA)切割閉合脾蒂，完成脾切除。取出脾臟，鏡下清洗腹腔，仔細止血，于脾窩置引流管1根于左側戳孔引出，妥善固定。消除氣腹，予以縫合，關閉手術切口，術畢。傳統(tǒng)手術組：采用傳統(tǒng)的開腹脾切除手術，術后予以腹腔沖洗，并在脾窩留置1根引流管，縫合切口，術畢。

3 觀察處理

術后均予以補液、糾正休克、胃腸減壓、維持水電解質平衡、防治感染等綜合治療。統(tǒng)計兩組的相關手術指標，包括手術時間、術中失血量、術后肛門開始排氣的時間、住院費用、住院時間(注：因創(chuàng)傷性脾破裂患者客觀上大都合并其他創(chuàng)傷，一定程度上會影響研究結果，故本研究中的住院時間是指患者腹部創(chuàng)傷達到痊愈的住院時間)，觀察患者術后再次出血、胰瘺、切口感染和鄰近臟器損傷等并發(fā)癥的發(fā)生情況，計算每組的并發(fā)癥發(fā)生率和術后鎮(zhèn)痛藥物使用率。

4 統(tǒng)計學分析

結 果

兩組手術均順利完成，患者安全度過圍手術期，治療效果良好出院。兩組均未發(fā)生術后出血、胰瘺或鄰近臟器損傷等嚴重并發(fā)癥；兩組術后均有少數(shù)發(fā)生脾熱、脾窩積液等，經相應的對癥處理后很快恢復。手助腔鏡組無術后相關并發(fā)癥，未出現(xiàn)中轉開腹；傳統(tǒng)手術組出現(xiàn)切口感染3例、切口脂肪液化2例。兩組患者手術時間、術中失血量、住院費用差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，而手助腔鏡組術后肛門開始排氣時間、住院時間、鎮(zhèn)痛藥物使用率及并發(fā)癥發(fā)生率優(yōu)于傳統(tǒng)手術組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組相關指標比較

討 論

經濟社會迅速發(fā)展、人民生活水平明顯提高，由交通事故、高空墜落以及其他因素導致的創(chuàng)傷發(fā)生率持續(xù)上升，腹部重要臟器損傷發(fā)生率也因此逐年上升。脾臟的組織脆弱且血供豐富，是腹腔最易受損臟器之一，容易導致創(chuàng)傷性脾破裂，一旦損傷將會導致患者腹腔大出血，繼而引發(fā)休克，若搶救不及時可能會出現(xiàn)生命危險[4]。自1992年Delaitre等[5]報道了第1例腹腔鏡脾切除以來，經過20多年的迅速發(fā)展，技術水平得到提高。傳統(tǒng)觀念認為，創(chuàng)傷性脾破裂患者不適合施行腔鏡手術，主要原因是脾破裂患者出血過多，腔鏡手術無法在短時間內止住出血，可能會導致患者死亡。2001年Ran等[6]報道1例手助腹腔鏡脾切除術治療創(chuàng)傷性脾破裂，認為該手術可迅速控制脾臟出血，避免患者出血過多而危及生命。隨著腹腔鏡技術和各種先進器械的不斷研發(fā)和應用，目前已能在完全腹腔鏡下行脾破裂修補、完全切除手術和部分切除手術[7]。但該技術手術操作難度大，對醫(yī)生的要求很高，而且也需要相應高額的手術器械與耗材，因此在臨床廣泛推廣顯得比較困難[8]。手助腹腔鏡手術的優(yōu)勢在于保留術者敏感的手指觸覺反饋，很容易接觸到發(fā)生病變的臟器，視野暴露充分且容易,便于分離組織和牽拉臟器，能夠迅速移動臟器并且有效控制出血情況，克服腹腔鏡手術技術操作方面的困難，完成相對復雜的手術，是一種將微創(chuàng)手術的優(yōu)越性與開放手術的簡便相結合的技術[9]。盡管手助腹腔鏡手術的創(chuàng)傷較單純腹腔鏡手術相對增大，但克服了腹腔鏡脾切除術的技術困難，并保留了微創(chuàng)外科的優(yōu)勢。目前，手助腹腔鏡技術已經廣泛應用于胃切除術、肝切除術、脾切除術、胰腺切除術、結腸切除術、肥胖癥手術治療及腹主動脈股動脈旁路手術等[10]。

本研究顯示，兩組患者手術時間、術中失血量、住院費用差異無統(tǒng)計學意義，這提示手助腹腔鏡手術在治療創(chuàng)性脾破裂時，可在短時間內有效控制出血。因脾破裂患者病情緊急需要快速吸出腹腔積血，無法準確計算術中出血量，故本研究中的術中失血量統(tǒng)計包括原有的腹腔積血和術中因手術創(chuàng)傷而出血的量，這可能是本研究中術中失血量差異無統(tǒng)計學意義的一大影響因素。隨著外科手術器械的更新，筆者醫(yī)院在進行脾切除手術時無論手助組或是傳統(tǒng)手術組都會使用Ligasure、end-GIA等器材，兩組相比較只是多了一套腔鏡設備，這可能是兩組在住院費用上差異無統(tǒng)計學意義的一個因素，同時也體現(xiàn)了手助腔鏡治療創(chuàng)傷性脾破裂患者方案的經濟效益。手助腹腔鏡組患者全部順利完成手術，未出現(xiàn)中途轉開腹手術的病例，傳統(tǒng)手術組胃腸功能恢復時間和住院時間均長于手助腹腔鏡組患者，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。手助腹腔鏡組術后鎮(zhèn)痛藥物使用率為21.1%，低于傳統(tǒng)手術組的64.3%，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，說明手助腹腔鏡手術具有創(chuàng)傷小、康復快、住院時間短、術后胃腸功能恢復快等優(yōu)點，而傳統(tǒng)開腹手術則創(chuàng)傷大、術后胃腸功能恢復較慢。同時手助腹腔鏡組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率為0，低于傳統(tǒng)手術組的35.7%，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，說明腹腔鏡手術切口小，患者術后需要承受的痛苦較小，術后并發(fā)癥較少。

手助腹腔鏡脾切除術治療創(chuàng)傷性脾破裂是一種安全、有效的手術方式，值得推廣應用。