LISS鋼板治療脛骨上段骨折的療效

謝 易，龔泰芳，李彬彬，肖 亮

脛骨上段骨折臨床上較為常見(jiàn)，常由高能量損傷所致，骨折多為粉碎性，且多伴有嚴(yán)重的軟組織損傷，血管損傷亦不少見(jiàn)。傳統(tǒng)的切開(kāi)復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)較易出現(xiàn)皮膚壞死、傷口感染、內(nèi)固定失效、骨折延遲愈合等并發(fā)癥。筆者科室2013年1月—2016年12月運(yùn)用間接復(fù)位、微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)(LISS)鋼板治療47例脛骨上段骨折，療效滿(mǎn)意。

臨床資料

1一般資料本組47例，男性30例，女性17例；年齡21～56歲，平均35歲。致傷原因:道路交通傷20例,高處墜落傷16例,重物砸傷11例。按AO/ASIF分類(lèi)法分型:41-A型3例,41-B型4例，41-C型10例，42-B型8例，42-C型22例。合并傷5例:顱腦損傷2例,腹腔臟器閉合傷1例,其他部位骨折2例。開(kāi)放性骨折6例,其中Gustilo Ⅰ型5例,Ⅱ型1例。Gustilo Ⅲ型、伴有腘血管損傷病例不在研究范圍。受傷至手術(shù)時(shí)間5～9d,平均7d；其中開(kāi)放性骨折需待傷口完全干燥、炎癥消退。

2手術(shù)方法

2.1手術(shù)步驟 硬膜外麻醉滿(mǎn)意后，取仰臥位。根據(jù)骨折是否波及平臺(tái)，可先取脛骨近端前外側(cè)小切口,探查平臺(tái)和半月板，通過(guò)植骨器聯(lián)合克氏針恢復(fù)平臺(tái)高度并維持，若塌陷主要位于平臺(tái)中部，則需外側(cè)開(kāi)窗操作。平臺(tái)高度恢復(fù)后根據(jù)骨質(zhì)缺損量決定是否植骨，一般認(rèn)為缺損量>2cm×2cm即需要自體或異體植骨。在透視機(jī)監(jiān)視下縱向牽引并內(nèi)旋或外旋小腿，C臂機(jī)確認(rèn)骨折基本力線恢復(fù)后，使用導(dǎo)航器(湖北大博公司)將LISS鋼板(湖北大博公司)置于脛骨外側(cè)面中央。維持骨折復(fù)位，于骨折遠(yuǎn)近端固定孔用克氏針臨時(shí)固定。糾正成角、旋轉(zhuǎn)和側(cè)方移位后，再次C臂機(jī)確認(rèn)骨折對(duì)位對(duì)線良好，內(nèi)固定植入正確，選擇合適的螺釘固定。沖洗、關(guān)閉手術(shù)切口,常規(guī)放置負(fù)壓引流管。

2.2術(shù)后處理 術(shù)后積極行預(yù)防感染、抗血栓處理,術(shù)后48h拔除引流管，術(shù)后48h開(kāi)始不負(fù)重患肢功能鍛煉，術(shù)后6周開(kāi)始適當(dāng)應(yīng)力刺激，12周后根據(jù)骨折愈合程度逐步完全負(fù)重。定期隨訪X線至骨折完全愈合。

3結(jié)果47例患者術(shù)后傷口均一期愈合，無(wú)皮膚壞死、感染及內(nèi)固定失效發(fā)生。平均手術(shù)時(shí)間(78±15)min，平均失血量(35±12)mL。其中45例獲得8～19個(gè)月臨床隨訪，平均13.6個(gè)月。骨折均達(dá)到臨床愈合，骨折愈合時(shí)間3～6.5個(gè)月，平均4個(gè)月。按Johner-Wruhs[1]評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)38例，良5例，中2例。優(yōu)良率95%。典型病例見(jiàn)圖1。

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討 論

脛骨上段骨折多由高能量損傷造成，骨折多粉碎、周?chē)浗M織挫傷嚴(yán)重、并發(fā)癥較多，治療上較為困難[2]。傳統(tǒng)切開(kāi)復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)創(chuàng)傷大，雖部分可達(dá)解剖復(fù)位，但對(duì)骨折端周?chē)汗?yīng)影響大，后期皮膚壞死、傷口感染、內(nèi)固定失效以及骨折二期復(fù)位丟失較為常見(jiàn)[3]。且普通加壓鋼板通過(guò)摩擦傳導(dǎo)應(yīng)力，容易造成鋼板下骨缺血，使骨折愈合延遲[4]。外固定架固定因穩(wěn)定性欠佳，易導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵硬、釘?shù)栏腥?、延遲愈合、骨不連等并發(fā)癥[5]。髓內(nèi)釘固定對(duì)于粉碎性骨折存在較大爭(zhēng)議，主要在于對(duì)斷端髓內(nèi)血供的進(jìn)一步破壞、應(yīng)力無(wú)法均勻分布及嚴(yán)重粉碎骨折把持力下降等[6]。LISS鋼板屬于內(nèi)支架系統(tǒng)，是由內(nèi)置物與骨折端共同組成的橋接固定，穩(wěn)定性取決于內(nèi)支架的強(qiáng)度及其與骨質(zhì)的錨合力，該技術(shù)適用于骨干和干骺端的粉碎性骨折[7]。彈性橋接固定允許承受應(yīng)力即骨塊之間的相互移位，外部應(yīng)力僅導(dǎo)致鋼板可逆性形變，去除應(yīng)力后，骨折塊恢復(fù)先前的位置，一定程度的彈性固定可刺激和誘導(dǎo)骨痂形成，維持組織較低的應(yīng)力可使肉芽組織安全轉(zhuǎn)化為骨痂，其內(nèi)固定支架與骨面保持一定的距離，骨折周?chē)ㄤ摪逑露紩?huì)形成骨痂。因此使用LISS鋼板治療脛骨近段骨折綜合了微創(chuàng)及橋接技術(shù)，符合骨折治療的生物學(xué)固定理念：對(duì)長(zhǎng)骨骨折不再?gòu)?qiáng)求解剖復(fù)位,更看重力線和長(zhǎng)度的恢復(fù),更加重視對(duì)骨折部位血供的保護(hù)以及術(shù)后早期功能鍛煉[8]。該技術(shù)最大限度地減少了對(duì)骨膜以及對(duì)血運(yùn)的破壞，促進(jìn)骨折愈合；LISS鋼板獨(dú)特的幾何形狀減少了應(yīng)力集中及應(yīng)力遮擋效應(yīng)，為骨折端提供了可靠的成角穩(wěn)定性[9]，更有助于骨折的順利愈合和早期功能康復(fù)，在技術(shù)可行的情況下為治療脛骨近段粉碎性骨折提供了新的選擇。若無(wú)明顯的手術(shù)禁忌證，應(yīng)盡早進(jìn)行手術(shù)，但必須明確軟組織損傷情況，其次要獲得準(zhǔn)確的影像學(xué)檢查。對(duì)于高能量所致的骨折，脛前軟組織損傷嚴(yán)重，早期骨筋膜室綜合征的發(fā)生概率高，對(duì)這種情況手術(shù)應(yīng)適當(dāng)延期至腫脹減輕、皮膚情況改善后進(jìn)行。推薦將患肢放于布朗架上并行跟骨骨牽引，以便較好地維持長(zhǎng)度，改善淋巴靜脈回流，減少并發(fā)癥的發(fā)生。但亦不提倡延遲3～4周后手術(shù)，因?yàn)楣钦鄱舜罅垦[機(jī)化形成骨痂后，會(huì)造成骨折復(fù)位困難，一般來(lái)說(shuō)，筆者認(rèn)為最適宜的手術(shù)時(shí)間應(yīng)在傷后7～10d腫脹消退、皮膚皺褶出現(xiàn)后[10]。

術(shù)中使用螺釘時(shí)，對(duì)于沒(méi)有明顯骨質(zhì)疏松時(shí)普通和鎖定螺釘均可，骨質(zhì)量差的推薦雙皮質(zhì)骨螺釘。骨折端采用間接閉合復(fù)位，小切口插入內(nèi)置物。鋼板跨度與螺釘密度對(duì)內(nèi)固定支架尤為重要，應(yīng)嚴(yán)格遵循“長(zhǎng)鋼板、少螺釘、高跨度”原則[11]。鋼板的放置與骨干長(zhǎng)軸一致，盡量不要偏移。聯(lián)合固定螺釘，一般推薦在骨折的一端先打入1～2枚鎖定螺釘，再在骨折另一邊置入1枚偏心位螺釘以獲得加壓，當(dāng)然也可使用加壓裝置，然后再用鎖定螺釘完成固定。當(dāng)普通螺釘和鎖定螺釘同時(shí)應(yīng)用時(shí)，應(yīng)先固定普通螺釘，避免因普通螺釘使用順序的錯(cuò)誤導(dǎo)致內(nèi)固定失敗[12]。本研究中，術(shù)者充分利用了上述理念和技術(shù)要點(diǎn)，采用LISS鋼板固定治療脛骨上段粉碎性骨折，取得了良好的臨床效果。

綜上所述，就生物力學(xué)因素來(lái)講，LISS鋼板治療脛骨上段粉碎性骨折尤為可行，尤其是嚴(yán)重的C型骨折，更能體現(xiàn)其微創(chuàng)的優(yōu)勢(shì)，但需嚴(yán)格掌握其適應(yīng)證：復(fù)雜關(guān)節(jié)周?chē)钦?，粉碎性的干骺端或骨干骨折，假體周?chē)钦?，合并有骨質(zhì)疏松的骨折，干骺端截骨矯形術(shù)等。