賈菲 吳風(fēng)琴 張倩 李春英 堅(jiān)哲

[摘要]目的：觀察果酸治療黃褐斑的臨床效果和安全性，掌握治療的方法和適應(yīng)證。明確果酸治療黃褐斑的療效、相關(guān)生物學(xué)指標(biāo)的變化及患者的滿意度評價(jià)。方法：本試驗(yàn)采取自身對照分析，共納入30例行果酸治療的黃褐斑患者。使用果酸（20%～70%）行剝脫治療，每2周1次，共治療4次。分別于治療前、治療后（第15天、30天、45天、60天）進(jìn)行無創(chuàng)性皮膚測試儀檢測皮膚黑色素及紅色素，并評估術(shù)后MASI評分，收集患者主觀感受及療效。結(jié)果：隨著治療時(shí)間及次數(shù)的增加，果酸治療黃褐斑患者皮損處黑色素、紅色素?cái)?shù)值降低，且較治療前差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；療程結(jié)束時(shí)評估療效，基本治愈10例，明顯改善15例，輕度改善2例，改善不明顯或加重3例，有效率90%；患者對果酸治療滿意度較高，且患者皮膚整體光澤度、膚色均勻性及黃褐斑皮損均改善，隨著時(shí)間推移改善趨勢越來越明顯。結(jié)論：果酸治療黃褐斑是一種安全、有效的治療方式，可通過降低黑色素、紅色素指標(biāo)從而改善皮損處色斑。

[關(guān)鍵詞]黃褐斑；果酸；化學(xué)剝脫；療效；外用藥

[中圖分類號(hào)]R758.4+2 [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A [文章編號(hào)]1008-6455（2018）09-0021-04

Clinical Efficacy of Alpha-hydroxy Acid for Treatment of 30 Cases of Melasma

JIA Fei， WU Feng-qin， ZHANG Qian， LI Chun-ying， JIAN Zhe

（Department of Dermatology，Xijing Hospital，the Fourth Military Medical University，Xian 710032，Shaanxi，China）

Abstract： Objective To explore the clinical effect and safety of alpha-hydroxy acid in the treatment of melasma， and clarify the efficacy， related biological indicators and patient satisfaction were evaluated. Methods Self-control analysis was performed in this study.30 patients with melasma treated with alpha-hydroxy acid were included. More specifically， they received an exfoliation treatment with alpha-hydroxy acid （20% to 70%） once every two weeks for a total of four times. Skin melanin and red pigment were detected by non-invasive skin tester before and after treatment （15d， 30d， 45d， and 60d）， the MASI score after surgery was evaluated， and the patientssubjective feelings were also collected. Results The level of the melanin and red pigment in the skin lesions of melasma patients were decreased with the increase of time and frequency， and the difference was statistically significant before treatment （P<0.05）. Assessment of the therapeutic efficacy at the end of treatment： basic cure （n=10）， significantly improved （n=15）， slightly improved （n=2）， insignificant or aggravated （n=3）， about 90% efficiency. Patients were more satisfied with their treatment. The skin gloss， color even and lesions of melasma patients had improved. The effect was getting better with the extension of treatment time. Conclusion Alpha-hydroxy acid was a safe and effective treatment for melasma. It did this through the reduction of melanin and red pigment levels and the improvement of skin lesions.

Key words： melasma； alpha-hydroxy acid； chemexfoliation； efficacy； external application drugs

黃褐斑是一種常見的色素增加性皮膚病，臨床表現(xiàn)為面部黃褐色或深褐色斑片，對稱分布，多見于Ⅲ～Ⅳ型皮膚類型人群，好發(fā)于顴頰部，也可累及眶周、前額、上唇及鼻部，在東南亞人群中發(fā)病率約占40%[1-2]。其發(fā)病及誘因與遺傳易感、種族因素、日曬、激素、血管因素及其他系統(tǒng)疾病的伴發(fā)等相關(guān)[3]。黃褐斑臨床治療策略為抑制黑素細(xì)胞活性，減少黑素合成及轉(zhuǎn)運(yùn)，促進(jìn)黑素降解破壞[4-5]。果酸（羥基乙酸）是一種弱酸，可通過加速表皮細(xì)胞的更新與脫落，促進(jìn)黑素的代謝及降解破壞，治療黃褐斑的臨床療效已有報(bào)道[6]，但尚缺乏治療過程中客觀指標(biāo)的描述及肯定。本研究通過檢測治療過程中患者皮損處黑素、血紅素等客觀指標(biāo)，聯(lián)合主觀評估明確果酸治療黃褐斑的療效及患者的滿意度，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 研究對象：選擇2013年5月-2013年7月就診于西京皮膚醫(yī)院門診經(jīng)確診擬行果酸治療的30例黃褐斑患者為研究對象，共納入患者30例，其中男10例，女20例，平均年齡30歲（24～40歲），病程6～120個(gè)月。入選標(biāo)準(zhǔn)：①受試者愿意在整個(gè)研究期間不直接暴露于陽光下，或者暴露的情況下使用SPF>30的防曬產(chǎn)品；②受試者研究前1個(gè)月未使用過其他祛斑產(chǎn)品或接受其他方法治療（如：藥物、化學(xué)剝脫術(shù)、激光等）；③整個(gè)研究期間不得使用其他祛斑產(chǎn)品或接受其他治療方法（如：藥物、激光等）。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有嚴(yán)重心、腎、肝、內(nèi)分泌等系統(tǒng)疾病或患有腫瘤和免疫缺陷性疾病的患者；②妊娠、擬妊娠或哺乳期女性；③面部患有單純皰疹、敏感性皮膚或有破潰、浸漬、糜爛等皮損；④對果酸過敏者。

本試驗(yàn)使用不同濃度果酸（薇諾娜，云南滇紅藥業(yè)，中國）治療，分別采取20%、35%、50%、70%的濃度，術(shù)后即刻給予冰敷、外用保濕及防曬霜（薇諾娜，云南滇紅藥業(yè)、中國）修復(fù)，之后每天外用持續(xù)至試驗(yàn)結(jié)束，分別于治療前、治療后（第15天、30天、45天、60天）進(jìn)行無創(chuàng)性皮膚測試儀檢測皮膚黑色素及紅色素，并評估治療后MASI評分，并收集患者主觀感受及療效。

1.2 方法

1.2.1 試驗(yàn)產(chǎn)品：試驗(yàn)產(chǎn)品為20%～70%的果酸。

1.2.2 治療方法：用潔面乳（薇諾娜舒敏保濕潔面乳、云南滇紅藥業(yè)、中國）清潔患者顏面部皮膚，然后用保護(hù)霜將眼角、鼻翼與法令紋交界處、嘴唇或傷口處遮蓋。第1次以20%果酸為起始濃度治療，用特制刷子蘸取少量藥液快速均勻涂抹面部（在20s內(nèi)涂完），并詢問患者感受，觀察顏面出現(xiàn)紅斑情況及患者自覺癥狀，若患者自覺痛癢不能忍受或紅斑較明顯時(shí)，則用中和液終止治療，以中和液噴灑后不再產(chǎn)生泡沫為止，一般治療時(shí)間為2～3min。治療后冰敷10min，并涂抹舒敏保濕特護(hù)霜及防曬乳，試驗(yàn)期間每日涂抹防曬乳（SPF>30，PA+++），2周治療1次，治療4次為1個(gè)療程。果酸初始濃度為20%，以后每次復(fù)診時(shí)依次增加果酸濃度，即第1次為20%，第2次為35%，第3次為50%，第4次為70%。果酸濃度遞進(jìn)視患者皮損耐受程度使用兩次平行濃度。30例患者均完成1個(gè)療程共4次治療，最終治療濃度分別為50%、70%。

1.2.3 有效性評估指標(biāo)和判定標(biāo)準(zhǔn)

1.2.3.1 利用德國CK皮膚檢測儀檢測測定黑色素及紅色素值，該測試為無創(chuàng)測試，于術(shù)后第15天、第30天、第45天、第60天進(jìn)行臨床評價(jià)和皮膚測試檢查。

1.2.3.2 使用黃褐斑皮損面積和嚴(yán)重程度指數(shù)（melasma area severity index， MASI）評分，由接診醫(yī)師為患者進(jìn)行評分。MASI=0.3（DF+HF） AF+0.3（DMR+HMR） AMR+0.3（DML+HML） AML+0.1（DC+HC） AC。其中：A=黃褐斑累及區(qū)域，0分（正常），1分（黃褐斑面積占所在皮膚面積<10%），2分（10%～29%），3分（30%～49%），4分（50%～69%），5分（70%～89%），6分（90%～100%）；D=色斑加深程度（0分為不加深；1分為輕微加深；2分為一般加深；3分為明顯加深；4分為嚴(yán)重加深）；H=色素的均勻性（0分為極不均勻；1分為輕度一致；2分為中度一致；3分為明顯一致；4分為完全一致）；F=前額；MR=右面頰部；ML=左面頰部；C=下頜。總分范圍0-48分，分?jǐn)?shù)越高黃褐斑程度越重。MASI下降率（%）=（治療前總分-治療后總分）/治療前總分×100%。痊愈：MASI下降率≥90%；顯效：MASI下降率50%～89%；有效：MASI下降率10%～49%；無效：MASI下降率≤10%。

1.2.3.3 患者評估：①膚色均勻性改善：優(yōu)3=明顯改善，良2=改善，中1=輕度改善，無0=無改善；②皮膚光澤性改善：優(yōu)3=明顯改善，良2=改善，中1=輕度改善，無0=無改善；③ 黃褐斑皮損改善：3=優(yōu)，2=良，1=中，0=差。見表1。

皮損改善按四級標(biāo)準(zhǔn)評分：優(yōu)3：（治愈：皮損全部消退；顯效：皮損消退≥90%）；良2：（好轉(zhuǎn)：皮損消退60%～89%）；中1：（有效：皮損消退20%～59%）；差0：（無效：皮損消退<20%）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS12.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以x?±s表示，進(jìn)行正態(tài)性和方差齊性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布且方差齊的數(shù)據(jù)進(jìn)行t檢驗(yàn)；如不符合，則視為分類變量，采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)；顯著性檢驗(yàn)水準(zhǔn)為a=0.05。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效

2.1.1 黑色素分值變化：與治療前（27.27±14.13）%相比，患者果酸治療1次后于第15天檢測面部皮損處黑色素的百分比（28.48±13.76）%升高，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；第30天、45天皮損處黑色素比值降低（26.17±10.73）%、（25.67±9.89）%，但未見明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；而在第60天黑色素百分比（25.09±10.24）% 較治療前明顯降低，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。此外，相較于第15天時(shí)的檢測數(shù)值，黑色素分值于第30、45、60天均降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（見圖1）。

2.1.2 紅色素分值變化：隨著果酸治療次數(shù)及時(shí)間的增多，相較于治療組（36.44±7.48）%，患者紅色素分值于第15、30、45、60天[（34.18±7.04）%、（33.09±5.98）%、（31.77±5.84）%、（32.24±6.45）%]均降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（見圖2）。

2.1.3 MASI評分比較：相較于治療前（14.51±9.25）分，黃褐斑患者治療第15、30、45、60天的MASI評分分別為（11.04±8.73）分、（7.29±5.34）分、（7.02±5.87）分、（6.54±5.65）分，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（見圖3）。

2.1.4 患者自評：患者使用果酸治療后，皮膚整體光澤度、膚色均勻性及黃褐斑皮損均改善，隨著時(shí)間推移改善趨勢越來越明顯，患者的評價(jià)結(jié)果見表1。

2.1.5 整體療效評價(jià)：30例患者均完成1個(gè)療程共4次果酸治療，其中5例患者最高可耐受70%的果酸，術(shù)后反應(yīng)為重度紅斑，瘙癢刺痛感強(qiáng)烈，治療時(shí)間2～4min，冰敷后1h能恢復(fù)；25例患者最高可耐受50%果酸治療，術(shù)后反應(yīng)為中度紅斑，灼熱刺痛感強(qiáng)烈，治療時(shí)間3～7min，冰敷后可恢復(fù)皮膚狀態(tài)。基本治愈10例，明顯改善15例，輕度改善2例，改善不明顯或加重3例，有效率90%。典型病例治療前后照片見圖4～7。

2.2 臨床安全性：所有患者均未出現(xiàn)全身不良反應(yīng)，對產(chǎn)品未發(fā)生過敏。

3 討論

黃褐斑是一種常見的面部損容性皮膚病，嚴(yán)重影響患者的身心健康[7]。目前，針對黃褐斑的治療方法多樣，包括系統(tǒng)用藥、外用藥及激光等，均對黃褐斑治療有一定療效[8-9]，但存在一定缺陷，如長期服用及外用藥物可能降低患者依從性，激光治療后可能出現(xiàn)色素沉著、色素脫失甚至皮損處顏色加深等情況[3-4]。

果酸治療可啟動(dòng)皮膚的重建機(jī)能，其對皮膚親和力高，可通過降低角質(zhì)形成細(xì)胞的粘連性，糾正毛囊導(dǎo)管口異常角化，促進(jìn)皮膚新陳代謝從而改善表皮結(jié)構(gòu)功能[10]。另外，高濃度果酸治療時(shí)，可使皮膚輕度松解剝脫，促正常角化，抑制黑色素形成，達(dá)到淡斑亮膚的效果[7-8]。本研究采用薇諾娜果酸及系列產(chǎn)品治療30例黃褐斑患者，均完成療程治療，總有效率達(dá)90%。

研究表明，果酸適合周期性使用，其在50%～70%的濃度下治療黃褐斑效果明顯[11]。臨床研究發(fā)現(xiàn)，在第30、45天治療時(shí)患者M(jìn)ASI值降低最為明顯，該時(shí)間段正是使用50%～70%果酸治療期間，與上述研究結(jié)果一致。這提示較高濃度果酸治療黃褐斑有效，且效果明顯[12]。此外，筆者認(rèn)為前期低濃度果酸治療對黃褐斑患者是必需且有效的步驟，一方面確定患者對治療的敏感性及安全性，另一方面低濃度果酸治療一定程度上改善患者皮膚狀態(tài)，從而使高濃度果酸發(fā)揮更大、更快的治療效果[13]。

本文研究結(jié)果顯示，通過對患者生物學(xué)指標(biāo)（黑色素、紅色素）評估及皮損處MASI評分，發(fā)現(xiàn)果酸治療黃褐斑過程中，患者黑色素分值早期變化不明顯，甚至在第1次治療后15天檢測時(shí)數(shù)值升高，且與治療前差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但患者的MASI評分在第1次治療后評估較治療前明顯降低，造成該反差結(jié)果的原因可能是早期的果酸治療明顯改善患者皮損處紅色素所致。研究表明，黃褐斑患者皮損處毛細(xì)血管數(shù)目明顯增多，血管內(nèi)皮細(xì)胞及其產(chǎn)生的多種細(xì)胞因子參與黃褐斑的發(fā)病。臨床有通過染料激光或強(qiáng)脈沖光治療黃褐斑皮損處的毛細(xì)血管擴(kuò)張，一定程度上可改善患者皮損處的色斑[14]，提示可通過改善黃褐斑患者皮損處血管、紅色素的水平，減輕患者皮損處色斑狀態(tài)。

本文果酸治療過程中，患者整體的耐受性及安全性可，未見患者對該產(chǎn)品過敏?；颊邔χ委煹臐M意度較高，且隨著治療時(shí)間延長患者對果酸治療的評價(jià)度升高。此外，治療過程中，患者皮膚整體光澤度增加、膚色均勻性及黃褐斑皮損均改善，毛孔縮小，皮膚出油程度改善，隨著時(shí)間推移改善趨勢越來越明顯[15-16]。

綜上所述，果酸治療黃褐斑療不僅能有效改善患者皮損處色斑情況，而且可提升患者皮膚光澤度、膚色均勻性等，是一種治療黃褐斑安全、有效的方法。

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[收稿日期]2018-04-15 [修回日期]2018-06-20

編輯/李陽利