曾科學(xué) 王剛

摘要：目的探討電針刺激對(duì)老年患者全麻術(shù)后認(rèn)知功能的臨床療效，旨在進(jìn)一步改善臨床治療方案。方法選取廣東省人民醫(yī)院自2013年9月—2014年8月收治老年全麻手術(shù)患者580例，年齡均為65歲以上，ASA分級(jí)Ⅱ～Ⅲ級(jí)，從中選取100例患者作為本次研究樣本。采用前瞻性隨機(jī)對(duì)照臨床研究方法，隨機(jī)分為A、B兩組，全部患者均采取連續(xù)腰麻復(fù)合全身麻醉方式，其中A組于手術(shù)結(jié)束后連續(xù)3 d行電針刺激，B組空白對(duì)照。對(duì)比2組患者腦脊液血漿乙酰膽堿含量、術(shù)后MMSE 評(píng)分以及最終POCD 發(fā)病率。結(jié)果全麻手術(shù)后各組均有患者出現(xiàn) POCD 癥狀，組間對(duì)比無顯著差異（P>005）;在認(rèn)知功能上，2組患者術(shù)前MMSE評(píng)分無顯著差異，在術(shù)后A組患者M(jìn)MSE評(píng)分均高于B組（P<005）;A組患者哮鳴音發(fā)生率較B組更低，存在顯著差異（P<005）;術(shù)后A組患者腦脊液乙酰膽堿明顯高于B組（P<005），A組腦脊液膽堿酯酶活力低于B組（P<005）;最終A組患者POCD發(fā)病率明顯低于B組患者（P<001）。結(jié)論針對(duì)老年全麻手術(shù)患者采取電針刺激，可以有效控制患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生，降低哮鳴音發(fā)生率，抑制患者腦內(nèi)膽堿酯酶活性的同時(shí)增加腦內(nèi)乙酰膽堿含量，恢復(fù)膽堿能神經(jīng)功能，達(dá)到控制POCD 發(fā)病率的目的。

關(guān)鍵詞：電針刺激;老年患者;全麻手術(shù);認(rèn)知障礙

中圖分類號(hào)：R7491+6? ? 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B? ? 文章編號(hào)：1007-2349（2018）06-0054-03

Effect of Electroacupuncture Stimulation on Postoperative Cognitive Disorder

of Elderly Patients after General Anesthesia

ZENG Ke-xue1，WANG Gangd2

AAA（1 The Second Traditional Chinese Medicine Hospital of Guangdong Province，Guangzhou 510095，China;2 Guangdong Peoples Hospital，Guangdong Academy of Medical Sciences，Guangzhou 510055，China）

【Abstract】Objective：To study the clinical efficacy of electro-acupuncture stimulation on postoperative cognitive disorder（POCD）of elderly patients after general anesthesia so as to further improve the clinical treatment plans Methods：A total of 580 elderly patients undergoing general anesthesia were selected from September 2013 to August 2014 in Guangdong Peoples Hospital The patients were all over the age of 65 and had ASA scores of II-III 100 patients were randomly selected as samples for this study A prospective randomized controlled clinical study was performed and the patients were randomly divided into A and B groups，as all of patients were received continuous spinal anesthesia plus general anesthesia The group A received electro-acupuncture stimulation for 3 consecutive days，and the group B received nothing as blank control The contents of plasma acetylcholine in the cerebrospinal fluid（CSF），the postoperative MMSE score，and the final POCD incidence were compared between the two groups Results：The patients in each group had POCD symptoms after general anesthesia without any significant difference（P>005） In terms of cognitive function，there was no significant difference in preoperative MMSE scores between the two groups（P>005），while postoperative MMSE scores were higher than those in the group B（P<005） The incidence of wheezing in the group A was lower than that in the group B（P<005） The postoperative acetylcholine level in CSF was higher than that in the group B（P<005）and the cholinesterase activity of CSF in the group A was lower than that in the group B（P<005） Eventually，the group A showed a higher incidence of POCD than the group B （P<001） Conclusion：Electro-acupuncture stimulation for elderly patients undergoing general anesthesia can effectively control the occurrence of postoperative cognitive disorder，reduce the incidence of wheezing，inhibit the activity of cholinesterase in the brain，and increase the contents of acetylcholine in the brain，thus to recover cholinergic nerve function and achieve the goal of controlling the incidence of POCD

【Key words】electroacupuncture，elderly patients，general anesthesia，cognitive disorder

作為一項(xiàng)常見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，術(shù)后認(rèn)知功能障礙（POCD）在老年患者中病發(fā)率較高，主要臨床表現(xiàn)為記憶力下降、認(rèn)知遲鈍等，患者同時(shí)可能伴有焦躁、抑郁等情緒。雖然POCD具有一過性特征，但經(jīng)大量數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)顯示依然存在一定比例的老年全麻手術(shù)患者出現(xiàn)了長(zhǎng)期甚至永久的認(rèn)知功能損傷，不但增加肺部感染、褥瘡的發(fā)病率，甚至轉(zhuǎn)化為老年癡呆或是導(dǎo)致患者死亡，對(duì)患者及患者家屬在經(jīng)濟(jì)上和心理上造成巨大壓力[1]。在本次研究中以100例擇期全麻手術(shù)的老年患者作為試驗(yàn)樣本，分析電針刺激對(duì)老年患者術(shù)后認(rèn)知障礙的作用機(jī)制，具體研究報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1.臨床資料本院自2013年9月—2014年8月收治需全麻手術(shù)患者580例，從中選取100例擇期下腹部或下肢患者作為本次研究樣本。其中男58例，女42例，年齡65～78歲，平均（683±12）歲，ASA分級(jí)Ⅱ～Ⅲ級(jí)。采用前瞻性隨機(jī)對(duì)照臨床研究方法，按計(jì)算機(jī)設(shè)計(jì)的隨機(jī)號(hào)隨機(jī)分為A、B 2組，每組樣本量50例。A組中，男27例，女23例，平均年齡（679±14）歲;B組中，男31例，女19例，平均年齡（681±15）歲，2組患者一般資料比較無顯著差異，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<005），具有可比性。

1.2.納入標(biāo)準(zhǔn)擇期下腹部或下肢手術(shù)患者;年齡65～80歲;ASA分級(jí)Ⅱ～Ⅲ級(jí);術(shù)前無支氣管哮喘、機(jī)械性腸梗阻、癲癇、心絞痛及心動(dòng)過緩;無神經(jīng)精神系統(tǒng)疾病史，無服用抗精神藥物、鎮(zhèn)靜藥、麻醉性鎮(zhèn)痛藥物史，無酗酒史;患者意識(shí)清晰，能夠配合采集臨床資料者，自愿加入實(shí)驗(yàn)者，患者及其家屬針對(duì)本次實(shí)驗(yàn)均簽署知情同意書。

1.3.排除標(biāo)準(zhǔn)術(shù)中發(fā)生器官功能衰竭、需搶救病人;術(shù)后一周仍有嚴(yán)重精神狀態(tài)改變且CT檢查大腦有明顯器質(zhì)性改變患者。

1.4.治療方法

1.4.1.麻醉方法所有病人采用連續(xù)腰麻復(fù)合全身麻醉：常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)前30 min肌注東莨菪堿03 mg;L3-4穿刺蛛網(wǎng)膜下腔置管2 cm，給予075%羅哌卡因1 mL;常規(guī)以咪唑安定、芬太尼、萬可松、異丙酚快誘導(dǎo)經(jīng)口氣管插管，術(shù)中以芬太尼、萬可松、異丙酚、異氟醚維持麻醉，麻醉方法及藥物種類無差異;術(shù)畢送入麻醉恢復(fù)室。采樣結(jié)束時(shí)蛛網(wǎng)膜下腔給予005%羅哌卡因2 mL鎮(zhèn)痛。

1.4.2.針刺方法采用“填精益髓、健腦益智”為法（1）針刺工具 普通不銹鋼針 1 寸（030×25 mm）。電針治療儀：上海醫(yī)用電子儀器廠生產(chǎn)G6805-Ⅱ型，電壓15V;（2）針刺穴位 百會(huì)、風(fēng)池、腎俞。穴位定位按中華人民共和國(guó)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)“經(jīng)穴部位Location of points”（GB12346-90，國(guó)家技術(shù)監(jiān)督局1990-06-07發(fā)布，1991-01-01實(shí)施）取穴;（3）針刺手法 百會(huì)進(jìn)針后沿皮平刺08～1寸，風(fēng)池、腎俞、進(jìn)針05～1寸，以操作者感到針灸得氣后，腎俞接通G6805-II 低頻電子脈沖治療儀，連續(xù)脈沖波，刺激強(qiáng)度以受試者能耐受為度。每日1次，10次為1療程，休息3天后繼續(xù)下一療程，共治療3個(gè)療程。治療完畢后行認(rèn)知功能測(cè)試。

1.5.療效觀察

1.5.1.觀察指標(biāo)于全麻前、注藥前、蘇醒期呼之能睜眼三個(gè)時(shí)點(diǎn)，利用高效液相色譜-電化學(xué)法檢測(cè)腦脊液、血漿乙酰膽堿含量;利用丁酰硫代膽堿法測(cè)定腦脊液、血漿膽堿酯酶活性。

1.5.2.認(rèn)知功能障礙判斷于術(shù)前對(duì)患者行MMSE篩查以排除不符合標(biāo)準(zhǔn)病號(hào)并在符合標(biāo)準(zhǔn)的患者術(shù)后第 1、3 及 7 天進(jìn)行 MMSE 測(cè)試，在這3次測(cè)量與術(shù)前 MMSE 評(píng)分進(jìn)行比較如基礎(chǔ)值下降≥2則認(rèn)為患者患有認(rèn)知功能障礙。

1.6.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法用 SPSS170 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。所有數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，發(fā)生率用%表示。組內(nèi)計(jì)量資料用配對(duì)樣本 t檢驗(yàn)和獨(dú)立樣本 t檢驗(yàn)，P<005 認(rèn)為有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

2 結(jié)果

2.1.乙酰膽堿含量、膽堿酯酶活性對(duì)比2組患者全麻前腦脊液乙酰膽堿含量不存在顯著差異，全麻手術(shù)后各組術(shù)腦脊液乙酰膽堿較之術(shù)前更低（P<005），其中A組患者乙酰膽堿含量明顯高于B組（P<005）。A組患者在全麻手術(shù)后腦脊液膽堿酯酶活性較之術(shù)前更低，組間對(duì)照低于B組。見表1。

2.2.術(shù)前、術(shù)后MMSE評(píng)分對(duì)比100例患者術(shù)前MMSE篩查得分和術(shù)后1、3和7 d MMSE評(píng)分結(jié)果如下，術(shù)后全部患者M(jìn)MSE評(píng)分均有不同程度降低，與術(shù)前評(píng)分相比存在顯著差異（P<005）;在手術(shù)后3、7 d時(shí)全部患者M(jìn)MSE評(píng)分都有所提升，但依然與術(shù)前評(píng)分存在一定差距（P<005）;2組患者組間對(duì)比結(jié)果表明，采用電針刺激治療的A組患者M(jìn)MSE評(píng)分相對(duì)B組更高，組間差異顯著（P<005）。見表2。

2.3.POCD 發(fā)生率對(duì)比經(jīng)全麻手術(shù)后2組均有患者出現(xiàn)POCD人數(shù)分別為4、11，2組POCD 發(fā)生率組間對(duì)比存在顯著差異（P<005），針對(duì)POCD 患者采取電針治療后，第3、7 d診斷2組認(rèn)知功能障礙患者人數(shù)分別為2（4%）、8（16%）。A組整體療效優(yōu)于B組，2組綜合療效差異顯著（P<005）。見表3。

3 討論

POCD的發(fā)病機(jī)制不明，目前認(rèn)為與興奮性氨基酸系統(tǒng)和中樞膽堿能系統(tǒng)有關(guān)，在麻醉、手術(shù)等相關(guān)因素的影響下發(fā)生。中樞膽堿能系統(tǒng)與記憶力、注意力、睡眠系統(tǒng)相關(guān)，一旦系統(tǒng)平衡破壞就會(huì)產(chǎn)生一系列的影響。興奮性氨基酸通過NMDA受體主要影響海馬的功能，而海馬主要功能是認(rèn)知和記憶，生理情況下激動(dòng)受體有助于記憶，在病理情況下過多產(chǎn)生就會(huì)損傷神經(jīng)細(xì)胞，損害神經(jīng)系統(tǒng)的功能，最終損害認(rèn)知功能[2]。全麻藥物有時(shí)通過復(fù)雜的機(jī)制刺激興奮性氨基酸過多產(chǎn)生而對(duì)認(rèn)知功能產(chǎn)生影響。

《醫(yī)方集解》中載：“人之精與志皆藏于腎，腎精不足則志氣衰，不能上通于心，故迷惑善忘也”?！侗静輦湟芬嘣唬骸叭酥浶?，皆在腦中，……老人健忘者，腦漸空也”。腦為元神之府，督脈可以調(diào)節(jié)全身陽經(jīng)脈氣，故稱“陽脈之?！?，在循行路線、生理功能、臨床運(yùn)用等方面均與腦有著密切聯(lián)系，故歷代醫(yī)家素有“病變?cè)谀X，首取督脈”之說。通過刺督脈通調(diào)周身之陽氣上入于腦海，而使髓海充而癡呆得愈，認(rèn)知得復(fù)[3]。

研究表明我國(guó)全麻術(shù)后老年患者出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙的幾率很高但是當(dāng)下對(duì)POCD的治療方面尚無定論，預(yù)防成為重中之重。圍麻醉期根據(jù)病人情況選擇適合的麻醉方式以及適合的藥物，避免使用對(duì)認(rèn)知功能有干擾的藥物如抗膽堿類藥物是控制POCD病發(fā)率的關(guān)鍵。石杉?jí)A甲是從我國(guó)中草藥蛇足石杉中提取分離到的一種生物堿，具有極高的選擇性抑制腦內(nèi)膽堿酯酶而增強(qiáng)腦內(nèi)膽堿能神經(jīng)功能[4]。它可選擇性分布在皮質(zhì)、海馬等與學(xué)習(xí)、記憶有關(guān)的神經(jīng)通路區(qū)域，對(duì)腦內(nèi)膽堿酯酶有較高的選擇性抑制作用[5]。本此研究中針對(duì)A～D組老年全麻患者采取不同麻醉、治療手法，并通過乙酰膽堿含量、膽堿酯酶活性、術(shù)前、術(shù)后MMSE評(píng)分以及POCD病發(fā)率對(duì)比結(jié)果表明，A、B組POCD控制有效率高于C、D組，說明石杉?jí)A甲督脈穴位給藥加電針刺激對(duì)老年患者全麻術(shù)后認(rèn)知障礙的作臨床治療中更具有優(yōu)勢(shì)。

參考文獻(xiàn)：

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