食管靜脈曲張?zhí)自不蜇炛委煹呐R床研究*

韓文，王芳，陳蘭蘭，鄭軍，戴光榮，董蕾

（1.延安大學(xué)附屬醫(yī)院 消化內(nèi)科，陜西 西安 716000；2.延安大學(xué)附屬醫(yī)院 麻醉科，陜西 西安 716000；3.西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院 消化內(nèi)科，陜西 西安 710004）

食管胃靜脈曲張破裂出血（esophageal and gastric variceal bleeding，EGVB）是目前肝硬化門靜脈高壓的一個(gè)重要致死因素。目前治療方法主要包括：藥物治療、三腔兩囊管壓迫止血、內(nèi)鏡下治療、介入治療和手術(shù)治療[1-2]。其中，內(nèi)鏡下治療具有操作簡(jiǎn)單、療效好和安全性高的特點(diǎn)[3]，能有效控制曲張靜脈破裂出血，并能使靜脈曲張消失或減輕，明顯降低患者靜脈曲張破裂出血的死亡率，近年來在臨床上廣泛應(yīng)用。本文回顧性分析2013年11月－2017年5月在延安大學(xué)附屬醫(yī)院行內(nèi)鏡下治療的肝硬化重度食管靜脈曲張患者126例，研究重度食管靜脈曲張內(nèi)鏡下硬化劑注射治療（endoscopic injection sclerotherapy，EIS）和套扎硬化序貫治療（endoscopic variceal ligation combine sclerotherapy，ELIS）的療效?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2013年11月－2017年5月于本院住院行內(nèi)鏡下治療的重度食管靜脈曲張患者126例。其中，EIS治療食管靜脈曲張69例（EIS組），ELIS治療食管靜脈曲張57例（ELIS組）。EIS組中，男38例，女31例，年齡26～85歲，平均42歲，肝功能Child-Pugh A級(jí)26例，Child-Pugh B級(jí)23例，Child-Pugh C級(jí)20例。ELIS組中，男31例，女26例，年齡28～84歲，平均41歲，肝功能Child-Pugh A級(jí)16例，Child-Pugh B級(jí)22例，Child-Pugh C級(jí)19例。兩組患者性別、年齡和肝功能分級(jí)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。所有患者均同意并簽署內(nèi)鏡下套扎、硬化劑注射治療的知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者經(jīng)生化指標(biāo)、超聲、CT及內(nèi)鏡等檢查均符合2009年中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)鏡下門脈高壓癥食管胃靜脈曲張重度的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；②患者均為單純食管靜脈曲張或食管胃底曲張（gastroesophageal varices，GOV）1型；③近期或既往有靜脈曲張破裂出血史。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往接受過內(nèi)鏡下治療、介入或外科手術(shù)等治療的患者；②內(nèi)鏡下評(píng)估靜脈曲張直徑≤0.3或≥2.0 cm者；③合并胃底靜脈曲張者；④合并嚴(yán)重心肺功能障礙不能耐受胃鏡檢查及治療者；⑤合并Ⅱ期或Ⅱ期以上肝性腦病，或精神異常不能配合內(nèi)鏡檢查及治療者；⑥合并肝癌或其他部位惡性腫瘤、肝腎功能衰竭等不能長(zhǎng)期生存者；⑦有食道狹窄者以及對(duì)乳膠過敏者；⑧合并大量胸腹腔積液，影響胃鏡檢查及治療者。

1.2 儀器與材料

胃鏡：GIF-H260型電子胃鏡（Olympus公司，日本）；套扎器：6環(huán)套扎器（COOK公司，美國(guó)）；注射針：NW-200L-0421；聚桂醇10 ml（陜西天宇制藥有限公司）。

1.3 操作方法

術(shù)前禁食6～8 h，EIS組在齒狀線上方1.0～2.0 cm處曲張靜脈內(nèi)注射聚桂醇，每點(diǎn)注射5～10 ml（總量不超過40 ml），如食管曲張靜脈出血，則在出血點(diǎn)上方1.0～2.0 cm處或出血部位的遠(yuǎn)端進(jìn)行注射，確定無活動(dòng)性出血后退鏡。7～10 d后復(fù)查胃鏡如有靜脈曲張殘留，再次行EIS治療直至靜脈曲張消失。

ELIS組用套扎器從胃食管連接處開始向上逐一呈螺旋形一套扎，每個(gè)套扎環(huán)之間間隔2.0～3.0 cm。如鏡下可見活動(dòng)性靜脈出血，則在出血點(diǎn)下方套扎以阻斷血流，再用以上方法進(jìn)行逐一套扎。術(shù)后臥床1周，禁食24 h，無渣全流食1周，逐漸過渡到軟食。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者血壓、脈搏、尿量及排便顏色，常規(guī)質(zhì)子泵抑制劑（proton pump inhibitor，PPI）、生長(zhǎng)抑素抑酸、降門脈壓力對(duì)癥治療。術(shù)后2周復(fù)查胃鏡，根據(jù)靜脈曲張消除情況決定是否行EIS治療。

1.4 觀察指標(biāo)及療效評(píng)估方法

觀察指標(biāo)：內(nèi)鏡下全部治療結(jié)束后6～26個(gè)月靜脈曲張消失率、復(fù)發(fā)率、治療次數(shù)和硬化劑用量，治療后72 h內(nèi)再出血率及并發(fā)癥情況。

參照2015年中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化內(nèi)鏡學(xué)分會(huì)肝硬化門靜脈高壓癥食管胃靜脈曲張出血防治指南[5]和既往經(jīng)驗(yàn)[6-8]，制定療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)：①止血成功：內(nèi)鏡下出血停止，同時(shí)任何食管胃其他部位均無活動(dòng)性出血，治療后72 h內(nèi)無出血現(xiàn)象發(fā)生；②靜脈曲張完全消除[9]：治療后曲張靜脈完全消失，無殘留；③靜脈曲張基本消除：治療后曲張靜脈縮小、變細(xì)、變短、色澤變淡、紅色征變少或消失；④無效：食管胃底曲張靜脈形態(tài)和紅色征均未明顯改變者。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組靜脈曲張消失情況比較

EIS治療結(jié)束后復(fù)查食管靜脈曲張完全消除者47例（68.12%），基本消除17例（24.63%），無效5例（7.25%），總有效率92.75%，無效5例均為肝功能Child-Pugh評(píng)分C級(jí)。ELIS治療結(jié)束后復(fù)查食管靜脈曲張完全消失40例（70.18%），基本消失16例（28.07%），無效1例（1.75%），總有效率98.25%，無效1例為肝功能C級(jí)。兩種方法總有效率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.150）。見表1。

表1 兩組靜脈曲張消失情況比較 例（%）Table 1 Comparison of disappearance of varicose veins between the two groups n（%）

2.2 兩組靜脈曲張復(fù)發(fā)率

治療結(jié)束后隨訪6～26個(gè)月，EIS組復(fù)發(fā)4例，復(fù)發(fā)率5.80%，復(fù)發(fā)時(shí)間（18.0±6.0）個(gè)月。ELIS組復(fù)發(fā)6例，復(fù)發(fā)率為10.52%，復(fù)發(fā)時(shí)間（17.0±6.5）個(gè)月。兩組間復(fù)發(fā)率及復(fù)發(fā)時(shí)間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.328；P=0.110）。見表2。

2.3 兩組硬化劑用量和治療次數(shù)的比較

EIS 組硬化劑用量（69.12±9.45）ml，治療（3.86±0.98）次，ELIS組套扎1次后硬化劑用量（38.45±13.39）ml，治療次數(shù)（2.45±1.01）次。兩組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.000）。見表3。

2.4 兩組并發(fā)癥情況

EIS組術(shù)后胸骨后疼痛13例，未特殊處理自行緩解，72 h內(nèi)再出血1例，未發(fā)現(xiàn)穿孔，食管狹窄1例，但未出現(xiàn)明顯吞咽困難及哽咽感，發(fā)熱1例，予以常規(guī)抗感染治療后，體溫降至正常。ELIS組術(shù)后胸骨后疼痛8例，均未特殊處理自行緩解，72 h內(nèi)再出血0例，食管狹窄2例，但未引起明顯吞咽困難，未發(fā)生穿孔及發(fā)熱患者。見表4。

表2 兩組治療后復(fù)發(fā)率比較Table 2 Comparison of the recurrence rate after treatment between the two groups

表3 兩組硬化劑用量和治療次數(shù)的比較 （±s）Table 3 Comparison of the dosage of hardener and the number of treatment between the two groups （±s）

表3 兩組硬化劑用量和治療次數(shù)的比較 （±s）Table 3 Comparison of the dosage of hardener and the number of treatment between the two groups （±s）

組別 硬化劑用量/ml 治療次數(shù)/次EIS組（n =69） 69.12±9.45 3.86±0.98 ELIS組（n =57） 38.45±13.39 2.45±1.01 t值 274.80 75.14 P值 0.000 0.000

表4 兩組并發(fā)癥情況比較 例（%）Table 4 Comparison of complications between the two groups n（%）

3 討論

大約50.00%的肝硬化患者會(huì)出現(xiàn)食管靜脈曲張，而靜脈曲張破裂出血的發(fā)生率約為5.00%～15.00%，再出血率達(dá)50.00%～80.00%，病死率約43.50%[10-12]。隨著內(nèi)鏡治療技術(shù)的發(fā)展，食管胃靜脈曲張出血率已大大降低，但其短期死亡率仍為15.00%～20.00%[13-14]。

內(nèi)鏡下套扎治療是在傳統(tǒng)痔瘡套扎術(shù)的基礎(chǔ)上發(fā)展而來，具有近期止血率高和并發(fā)癥少的特點(diǎn)，但容易出現(xiàn)橡皮圈脫落，導(dǎo)致早期致命性大出血[15-16]。EIS主要是利用硬化劑使靜脈曲張血管壁纖維化、血栓形成，最終使血管閉塞，靜脈曲張消失。

本研究回顧性分析了126例肝硬化重度食管靜脈曲張患者的臨床資料，對(duì)比EIS和ELIS治療總有效率和隨訪期限內(nèi)靜脈曲張復(fù)發(fā)率，兩組間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），這與任麗梅等[9]的研究結(jié)果基本一致。兩組間復(fù)發(fā)時(shí)間的比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），這與任麗梅等[9]的研究有所不同，可能與本組例數(shù)較少有關(guān)，還需進(jìn)一步深入研究。而兩組間硬化劑的用量和硬化劑注射治療的次數(shù)之間比較，ELIS組明顯少于EIS組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。其原因?yàn)椋禾自委熆梢允故彻莒o脈曲張明顯減輕，剩余殘留細(xì)碎的曲張靜脈用硬化劑注射治療，讓其交通支充分灌入硬化劑，從而使血管壁纖維化達(dá)到曲張靜脈閉塞的目的。ELIS治療減少了硬化劑的用量和治療次數(shù)。并發(fā)癥方面，72 h內(nèi)再出血、穿孔和胸骨后疼痛等EIS組和ELIS組比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），這與晉瓊玉等[17]和任麗梅等[9]的報(bào)道相似。但在食管狹窄方面，本實(shí)驗(yàn)兩組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），與晉瓊玉等[17]的報(bào)道不同，可能與套扎是否在同一平面和硬化劑用量等有一定關(guān)系，還需進(jìn)一步研究。

綜上所述，本研究表明，EIS和ELIS在肝硬化重度食管靜脈曲張內(nèi)鏡下治療方面均可達(dá)到良好的效果，且兩者遠(yuǎn)近療效相似，復(fù)發(fā)率低，并發(fā)癥少。但ELIS能減少硬化劑用量和患者內(nèi)鏡下治療的次數(shù)，可以徹底消除細(xì)碎的曲張靜脈，彌補(bǔ)單純套扎治療的不足，值得在臨床推廣。