內(nèi)鏡經(jīng)黏膜下隧道腫瘤切除術(shù)治療源于固有肌層的上消化道黏膜下腫瘤*

田雪麗，黃永輝，李淵，張靜，姚煒

（北京大學(xué)第三醫(yī)院 消化內(nèi)科，北京100191）

來源于上消化道固有肌層的腫瘤是黏膜下腫瘤（submucosal tumors.SMT）的一種，缺乏特異的臨床表現(xiàn)。部分來源于固有肌層的胃間葉組織腫瘤（gastrointestinal stromal tumor，GIST），具有惡變潛能，而定期內(nèi)鏡隨訪無疑增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和心理壓力。因此，早期切除腫瘤，獲取準(zhǔn)確、完整的病理診斷也是必要的[1-2]。但傳統(tǒng)的外科手術(shù)創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多，現(xiàn)已逐步被內(nèi)鏡下切除治療所取代。內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（endoscopic submucosal dissection，ESD）是臨床上最常用的一種治療上消化道SMT的內(nèi)鏡切除方法，但是如果病變位于固有肌層時，因黏膜層被剝離，有可能導(dǎo)致消化道穿孔，甚至需要追加外科手術(shù)治療。XU等[3]率先在2010年開展的內(nèi)鏡經(jīng)黏膜下隧道腫瘤切除術(shù)（submucosal tunneling endoscopic resection，STER）解決了這一難題。該技術(shù)通過建立隧道錯開進(jìn)出切口，縮小創(chuàng)面，降低切口閉合的難度，真正杜絕了全層穿孔的可能[3-4]。它為治療位于固有肌層的SMT提供了一種更好的選擇。北京大學(xué)第三醫(yī)院也相繼開展了來源于固有肌層的SMT的內(nèi)鏡下STER治療?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

2013年4月－2016年8月在北京大學(xué)第三醫(yī)院內(nèi)鏡中心經(jīng)胃鏡、超聲內(nèi)鏡（endoscopic ultrasonography，EUS）和增強(qiáng)CT診斷為來源于固有肌層的上消化道SMT，并經(jīng)STER治療的患者共26例，27處腫瘤，僅有1例食管并發(fā)2處腫瘤。其中，男10例，女16例，年齡31～70歲，平均（49.9±9.8）歲。告知手術(shù)可能獲得的收益和風(fēng)險。并于術(shù)前簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 操作器械 FUJIFILM-EG600WR胃鏡，SU7000內(nèi)鏡超聲系統(tǒng)，P2615-L超聲探頭（頻率分別為12和20 Hz），D-201-10704 透明帽（Olympus），NM-4L-1內(nèi)鏡下注射針，KD-612U IT刀，KD-650L Dual刀，KD-620LR Hook刀，F(xiàn)D-411QR電凝鉗，APC氬離子凝固器（ERBE），CR4500型內(nèi)鏡用CO2送氣裝置。

1.2.2 STER術(shù) ①胃鏡下腫瘤定位；②距病變口側(cè)3.0～5.0 cm處黏膜下注射腎上腺素、亞甲藍(lán)和甘油果糖溶液，使黏膜隆起；③IT刀或Hook刀縱行切開2.0 cm黏膜至黏膜下層，再向肛側(cè)建立黏膜下隧道至病變；④IT刀或Hook刀沿瘤體進(jìn)行剝離，術(shù)后保持瘤體包膜完整，并完整取出；⑤隧道內(nèi)用生理鹽水沖洗，并止血鉗、氬離子凝固術(shù)徹底止血，隨后將隧道和食管胃腔內(nèi)液體吸盡，予鈦夾封閉入口黏膜，必要時留置胃腸減壓管；⑥測量瘤體大小，送檢病理。STER過程見圖1。

1.2.3 術(shù)后處理 據(jù)腫瘤大小及手術(shù)的情況，術(shù)后禁食1～3 d，監(jiān)測生命體征，觀察有無胸痛、呼吸困難、發(fā)熱、嘔血、黑便以及皮下氣腫等，逐漸恢復(fù)飲食。予抑酸、補(bǔ)液和營養(yǎng)支持等治療。如果病變較大或者病變位于固有肌層深層，穿孔風(fēng)險高的患者或術(shù)中已提示可能穿孔的患者予以留置胃腸減壓管。術(shù)后保持隨訪，據(jù)病理結(jié)果決定胃鏡及超聲胃鏡的隨訪策略，觀察切口愈合、腫瘤殘留及復(fù)發(fā)情況。

圖1 STER過程Fig.1 Submucosal tunneling endoscopic resection

2 結(jié)果

2.1 胃鏡手術(shù)

27處腫瘤均順利完成病灶切除，手術(shù)成功率100.0%（27/27），25處一次性完整切除，完整切除率為92.6%（25/27），2處因形狀不規(guī)則分次切除。食管13處，賁門處病變13處，胃底體交界1處，瘤體直徑大小為1.0～6.0 cm，平均（2.0±1.1）cm，其中瘤體直徑＞3.5 cm的病變有2處，分別為4.5和6.0 cm，為完整切除。切除時間11～163 min，平均（51.0±35.7）min，鈦夾縫合時間1～11 min，平均（4.0±2.1）min。術(shù)后發(fā)生縱隔氣腫1例，肺炎3例，保守及抗感染治療好轉(zhuǎn)，無遲發(fā)出血、氣胸、氣腹及皮下氣腫等。術(shù)后住院時間5～11 d，平均（7.5±1.5）d。

2.2 病理結(jié)果

27處標(biāo)本經(jīng)常規(guī)病理及免疫組化染色（CD117、CD34、DOG1、desmin、S-100、SMA、Ki67、Vimentin）確診為平滑肌瘤21處（77.8%），間質(zhì)瘤6處（食管1處，胃5處，22.2%），且均為極低危險度（大小約1.0～1.8 cm，核分裂像＜5個/50 HPF）。平滑肌瘤病理結(jié)果見圖2。

2.3 隨訪

平滑肌瘤患者根據(jù)意愿或術(shù)后門診就診情況確診內(nèi)鏡隨訪時間，間質(zhì)瘤術(shù)后第3、6、12和24個月隨訪，此后每1年門診及內(nèi)鏡隨訪，所有患者隨訪時間為24～60個月，平均（48.2±8.9）個月，均未見腫瘤殘留及復(fù)發(fā)。隨訪期間為患者做了漢密爾頓焦慮量表，在治療前胃鏡發(fā)現(xiàn)病變時，患者因擔(dān)心腫瘤，8例可能有焦慮（30.8%），5例肯定有焦慮（19.2%），1例在患病前患有焦慮，發(fā)現(xiàn)病變后焦慮癥狀加重，有明顯焦慮。在胃鏡成功切除腫瘤后，患者就沒有焦慮癥狀了；而原患有焦慮的患者在短時間焦慮癥狀消失后又恢復(fù)了原有的焦慮表現(xiàn)。

圖2 病理結(jié)果 （HE×10）Fig.2 Pathology （HE×10）

3 討論

SMT是一組來源于黏膜下方各層病變的統(tǒng)稱，上消化道SMT包括平滑肌瘤、間質(zhì)瘤、類癌、神經(jīng)鞘瘤、脂肪瘤和異位胰腺等，以平滑肌瘤最常見[5]。位于層次較深的固有肌層的病變，治療方案的選擇較為棘手，穿孔和出血風(fēng)險較高。STER術(shù)是在經(jīng)口內(nèi)鏡下括約肌切開術(shù)（peroral endoscopic myotomy，POEM）的基礎(chǔ)上發(fā)展而來。我國XU等[3]在2010年率先提出，該方法融合了ESD和POEM術(shù)的操作方法，治療固有肌層腫瘤比ESD更有優(yōu)勢，主要體現(xiàn)在既不同于傳統(tǒng)內(nèi)鏡下胃腸腔內(nèi)的治療，也不同于經(jīng)自然腔道的胃腸腔外的內(nèi)鏡治療。而是巧妙利用消化道黏膜和固有肌層之間的空間進(jìn)行操作：黏膜層基本完整，有效地避免了消化道瘺和感染等并發(fā)癥的發(fā)生；有效地減少了術(shù)中出血，能預(yù)防術(shù)后遲發(fā)性出血。

SMT增加了患者的心理負(fù)擔(dān)，而頻繁的內(nèi)鏡隨訪又增加了患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，尤其是交界性腫瘤GIST，更是引起了患者的畏癌恐慌。本研究為明確患者在手術(shù)前后的心理狀況，進(jìn)行了漢密爾頓焦慮量表評分，在治療前一部分患者明顯因擔(dān)心腫瘤而出現(xiàn)病理性焦慮，而病理性焦慮是一個高耗能過程，會造成人體精神巨大耗損，表現(xiàn)為緊張、失眠和原有消化系統(tǒng)癥狀加重等，從而引發(fā)工作效率低下、神經(jīng)功能失調(diào)及各種軀體癥狀。另外過度焦慮還會影響人的理性判斷能力，從而引發(fā)不合理的決定與行為[6]。手術(shù)后患者的焦慮狀態(tài)得到明顯改善，故內(nèi)鏡下治療一方面去除了病變，一方面改善了患者的心理狀況。

本研究采用STER術(shù)治療上消化道SMT共27處，食管13處，賁門處病變13處，胃底體交界1處，病例的嚴(yán)格選擇是手術(shù)成功的基礎(chǔ)，由于建立隧道的空間、方向、保持隧道黏膜完整等方面限制，筆者與文獻(xiàn)[7]的觀點一致，選擇病變部位食管優(yōu)于胃；而與胃的其他部位相比，首選賁門，其次是胃竇大彎或胃體小彎。27處病例中有25處一次性整塊切除，整塊切除率為92.6%（25/27），與近期文獻(xiàn)報道的83.3%～100.0%相似[8-11]。2處因形狀不規(guī)則分次切除（1.8和3.0 cm）。瘤體直徑大小為1.0～6.0 cm，平均（2.0±1.1）cm，其中瘤體直徑＞3.5 cm的病變有2處，分別為4.5和6.0 cm，均為整塊切除。由于建立的黏膜下隧道的限制（一般隧道內(nèi)操作空間最大寬度約3.5 cm），切除的SMT大小多選擇≤3.5 cm，但也有一些研究應(yīng)用STER成功切除＞3.5 cm的SMT[12-14]，CHEN等[15]的研究表明，STER可以切除較大的SMT，甚至7.0 cm的SMT。目前關(guān)于STER治療SMT病變大小的選擇仍有爭議。本研究的2處瘤體直徑＞3.5 cm的SMT均成功完整切除，其中有1例患者發(fā)生了縱隔氣腫，保守治療后痊愈。

STER相關(guān)并發(fā)癥的報道并不一致，發(fā)生率5.0%～25.0%[10，16-18]?！皻怏w”相關(guān)并發(fā)癥最常見，包括黏膜下氣腫、縱隔氣腫、氣胸及氣腹等；當(dāng)然還有胸腔積液、黏膜損傷、出血、瘺、發(fā)熱和感染等[10，15]。本院STER術(shù)后發(fā)生縱隔氣腫1例，另外3例感染均為肺炎，可能與麻醉下氣管插管相關(guān)。筆者認(rèn)為CO2氣泵的應(yīng)用（有利于氣體吸收）及熟練操作技術(shù)（操作者已成功完成POEM及ESD百例余）可降低氣體相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率，4例經(jīng)對癥保守治療后痊愈。術(shù)后隨訪無復(fù)發(fā)及殘留病例。

綜上所述，本研究進(jìn)一步證實了采用STER技術(shù)切除來源于固有肌層的上消化道SMT是一種安全、可行、有效的治療方法，不僅去除了病變，而且也減輕了患者的心理和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。隧道內(nèi)鏡治療術(shù)仍有很大的發(fā)展空間，尚需要多中心、大樣本的隨機(jī)研究來明確其適應(yīng)證和禁忌證。