腦室腹腔分流術(shù)后腦積水患者再次行神經(jīng)內(nèi)鏡下三腦室底造瘺的療效評(píng)價(jià)

楊恒，劉窗溪，楊承勇，熊云彪

（貴州省人民醫(yī)院 神經(jīng)外科，貴州 貴陽(yáng) 550002）

梗阻性腦積水是神經(jīng)外科常見(jiàn)疾病，傳統(tǒng)治療方法為腦室腹腔分流術(shù)，但其并發(fā)癥較多，近年來(lái)內(nèi)鏡下三腦室底造瘺術(shù)（endoscopic third ventriculostomy，ETV）已成為治療梗阻性腦積水的常用方法[1]。然而，對(duì)于既往做過(guò)腦室腹腔分流手術(shù)的梗阻性腦積水患者，行ETV手術(shù)療效目前尚不清楚。本研究回顧性分析2010年6月－2016年10月貴州省人民醫(yī)院神經(jīng)外科收治的既往行ETV治療的梗阻性腦積水患者臨床資料?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者共102例。其中，男63例，女39例，年齡11～54歲，平均32.6歲。依據(jù)既往是否行過(guò)腦室腹腔分流手術(shù)分為兩組，首次EVT組75例，分流術(shù)后ETV組（腦室腹腔分流術(shù)后引流管堵塞或引流管外露的梗阻性腦積水患者）27例。分流術(shù)后ETV組中，男16例，女11例，年齡11～52歲，平均27.3歲；臨床癥狀：頭痛、頭暈為25例，步態(tài)不穩(wěn)6例，記憶力障礙9例，尿失禁2例，惡心嘔吐7例；所有病例均經(jīng)頭部CT或磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）證實(shí)為梗阻性腦積水。

1.2 手術(shù)方式

氣管插管全麻，仰臥位，頭稍墊高，于冠狀縫前1.0 cm，中線(xiàn)向右側(cè)旁開(kāi)2.0～3.0 cm處為中心作一弧形皮瓣，顱骨鉆小孔，切下顱骨成瓣，剪開(kāi)硬膜，內(nèi)鏡穿刺導(dǎo)鞘穿刺進(jìn)入側(cè)腦室置入內(nèi)鏡[2]，由室間孔進(jìn)入三腦室行ETV，造瘺部位在雙側(cè)乳頭體前方三角區(qū)最薄弱處，以雙極電凝燒灼形成小孔，再以?xún)?nèi)鏡組織鉗鈍性分離三腦室底，并擴(kuò)大瘺口5～7 mm，注意將Liliequist膜打通，可見(jiàn)基底動(dòng)脈及分支。對(duì)于既往行腦室腹腔分流患者，在第三腦室底造瘺術(shù)完成后，在內(nèi)鏡直視下將分流管腦室端拔除。一般小出血灶可以用生理鹽水持續(xù)沖洗止血，沖洗止血困難則可用雙極電凝止血。

1.3 術(shù)后觀察指標(biāo)

術(shù)后療效以臨床癥狀是否緩解及影像學(xué)（CT或MRI）檢查結(jié)果進(jìn)行判斷。臨床癥狀緩解（和）或影像學(xué)檢查顯示腦室系統(tǒng)縮小為治療有效，臨床癥狀無(wú)改善和影像學(xué)檢查腦室系統(tǒng)無(wú)改變或擴(kuò)大為治療無(wú)效。術(shù)后1個(gè)月以?xún)?nèi)療效為近期療效，術(shù)后1個(gè)月以上療效為遠(yuǎn)期療效。比較兩組患者的一般資料、近期和遠(yuǎn)期療效及并發(fā)癥（硬膜下積液、顱內(nèi)出血、發(fā)熱、顱內(nèi)感染）的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有資料采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)前術(shù)后臨床癥狀比較

對(duì)于術(shù)前癥狀，首次ETV組與分流術(shù)后ETV組均能得到改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥、隨訪及再次手術(shù)治療比較

102例患者均獲隨訪3～24個(gè)月，平均11.3個(gè)月，典型病例術(shù)前術(shù)后情況見(jiàn)附圖。術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率（硬膜下積液、發(fā)熱、顱內(nèi)感染）兩組比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。對(duì)于近期療效兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），遠(yuǎn)期療效兩組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且首次ETV組療效優(yōu)于分流術(shù)后ETV組，分流術(shù)后ETV組比首次ETV組具有更高的癥狀復(fù)發(fā)率和再手術(shù)率（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表1 兩組術(shù)前術(shù)后臨床癥狀比較 例（%）Table 1 Comparison of the preoperative and postoperative clinical symptoms between the two groups n（%）

附圖 腦積水分流失敗后ETV患者術(shù)前術(shù)后影像學(xué)圖片Attached Fig. Preoperative and postoperative imaging pictures of patients with hydrocephalus undergoing ETV operation after failure of ventriculoperitoneal shunt

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥、隨訪及再次手術(shù)治療比較 例（%）Table 2 Comparison of postoperative complications，follow-up and reoperation between the two groups n（%）

3 討論

既往腦室腹腔分流手術(shù)為腦積水最常采取的手術(shù)方式，但其并發(fā)癥較多。隨著神經(jīng)內(nèi)鏡的發(fā)展，ETV治療梗阻性腦積水已成常規(guī)手術(shù)方式[3]。KEHLER等[4]認(rèn)為腦室近端梗阻引起的腦積水為三腦室底造瘺術(shù)的適應(yīng)證。梗阻性腦積水患者行三腦室底造瘺療效確切，本組75例首次行ETV手術(shù)治療的腦積水患者，近期有效率達(dá)到86.7%，遠(yuǎn)期有效率達(dá)到80.0%。對(duì)于既往行腦室腹腔分流手術(shù)的梗阻性腦積水患者，因不同原因在腦室腹腔分流管取出后再次行ETV手術(shù)仍然有效。

本研究通過(guò)對(duì)首次ETV組與分流術(shù)后ETV組術(shù)前術(shù)后臨床癥狀的改善情況、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、近期和遠(yuǎn)期療效及再手術(shù)率進(jìn)行比較后發(fā)現(xiàn)，術(shù)前癥狀首次ETV組與分流術(shù)后ETV組均能得到改善（P＜0.05）。對(duì)于術(shù)后大部分并發(fā)癥（硬膜下積液、發(fā)熱、顱內(nèi)感染）發(fā)生率的比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后顱內(nèi)出血發(fā)生率兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），分流術(shù)后ETV組出血率達(dá)22.2%，均為術(shù)中少量出血。對(duì)于近期療效兩組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），對(duì)于遠(yuǎn)期療效兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且首次ETV組療效優(yōu)于分流術(shù)后ETV組，分流術(shù)后ETV組遠(yuǎn)期療效有效率為59.3%，遠(yuǎn)小于首次ETV組。分流術(shù)后ETV組比首次ETV組具有更高的癥狀復(fù)發(fā)率和再手術(shù)率（P＜0.05），分流術(shù)后ETV組術(shù)后8例患者需再次手術(shù)治療，其中5例行腦室腹腔分流術(shù)，3例造瘺口閉塞，再次行三腦室底造瘺，手術(shù)再調(diào)整率達(dá)29.6%。

對(duì)于分流術(shù)后ETV組較首次ETV組存在更高的癥狀復(fù)發(fā)率可能與以下幾方面有關(guān)：①分流術(shù)后ETV組較首次ETV組出血率更高，出血多為少量出血，是術(shù)中操作及拔除引流管時(shí)所致，其中分流術(shù)后ETV組中5例為拔除引流管所致，對(duì)于手術(shù)所致腦室系統(tǒng)出血的患者，由于血凝塊易堵塞造瘺口及腦脊液循環(huán)通道，繼發(fā)性腦積水發(fā)生率高[5]，此為分流術(shù)后ETV組近期療效有效率低于首次ETV組的原因；②術(shù)后腦脊液中各種組織細(xì)胞分解代謝產(chǎn)物含量較高，尤其是血細(xì)胞碎片和蛋白質(zhì)等大分子，這些可堵塞蛛網(wǎng)膜顆粒，促使腦室循環(huán)系統(tǒng)發(fā)生無(wú)菌性炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜纖維化，造成蛛網(wǎng)膜下腔粘連，從而阻礙腦脊液循環(huán)吸收，高紅細(xì)胞是腦損傷后發(fā)生腦積水的高危因素，其主要作用成分為紅細(xì)胞破壞釋放的血紅蛋白及其分解產(chǎn)物，可直接損傷腦組織和神經(jīng)細(xì)胞，導(dǎo)致造瘺口閉塞或腦脊液循環(huán)障礙[6]，此為分流術(shù)后ETV組遠(yuǎn)期療效有效率低于首次ETV組的原因；③腰大池持續(xù)引流腦脊液3周后，夾閉腰池引流，顱內(nèi)壓升高，蛛網(wǎng)膜顆粒形態(tài)變化不明顯，仍具備腦脊液吸收功能，提示顱內(nèi)持續(xù)低壓可能影響經(jīng)蛛網(wǎng)膜顆粒途徑以外的其他腦脊液吸收途徑[7]。因此，長(zhǎng)期腦室腹腔分流后，患者可能會(huì)出現(xiàn)腦脊液吸收障礙，對(duì)于此類(lèi)患者單純采取三腦室底造瘺治療腦積水療效欠佳，除非疏通腦脊液吸收部位，或通過(guò)造瘺疏通遠(yuǎn)端腦池，重建腦脊液循環(huán)[8]。

綜上所述，梗阻性腦積水患者行ETV后癥狀改善明顯，失敗率相對(duì)較低，對(duì)于既往已接受分流手術(shù)，再行ETV手術(shù)仍然有效，但其較首次ETV患者術(shù)后癥狀復(fù)發(fā)及并發(fā)癥發(fā)生率更高，需再次手術(shù)可能性也越大。