謝華， 陳敏， 喬莉華， 郁軍， 孫建琴

(1. 復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)科， 上海 200040； 2. 上海市華陽社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心， 上海 200050)

由于生理、疾病等因素，老年人成為營(yíng)養(yǎng)不良的高發(fā)人群。本課題組前期對(duì)北京、上海、廣州、重慶、成都社區(qū)醫(yī)院進(jìn)行的微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)估短表(mini nutrition assessment-short form,MNA-SF)調(diào)查顯示，營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)和營(yíng)養(yǎng)不良老年人分別達(dá)29%和8%。老年?duì)I養(yǎng)不良不僅引起體重減輕和身體成分改變，而且會(huì)損害機(jī)體生理功能，導(dǎo)致并發(fā)癥危險(xiǎn)性增加，預(yù)后變差[1]。因此基于社區(qū)的快速篩查、及時(shí)發(fā)現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良對(duì)老年?duì)I養(yǎng)不良的防治具有重要意義。營(yíng)養(yǎng)不良的篩查方法有多種，但仍未有統(tǒng)一的金標(biāo)準(zhǔn)。適合社區(qū)需要的篩查方法應(yīng)簡(jiǎn)便、快速和準(zhǔn)確。近年來握力作為營(yíng)養(yǎng)篩查的有效指標(biāo)日益受到關(guān)注。握力是評(píng)價(jià)上肢肌肉力量和功能的重要指標(biāo)，不但與全身骨骼肌量相關(guān)，而且也與個(gè)體的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)關(guān)系密切。另有研究顯示握力可以預(yù)測(cè)骨骼密度、死亡風(fēng)險(xiǎn)和住院費(fèi)用[2]。握力指數(shù)=握力/身高2，用以表示單位人體體積下的握力，比單純握力測(cè)定更能反映肌肉含量。本研究采用MNA-SF作為營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)篩查表，評(píng)估社區(qū)門診老年人的營(yíng)養(yǎng)狀況，同時(shí)測(cè)定握力并計(jì)算握力指數(shù)，探討握力指數(shù)與MNA-SF評(píng)分的關(guān)系，評(píng)價(jià)握力指數(shù)在社區(qū)老年人營(yíng)養(yǎng)不良篩查中的應(yīng)用價(jià)值。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象

2017年6月至8月間在上海市華陽社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心采用定點(diǎn)連續(xù)抽樣方法，選取門診就診的老年人。入選條件： ① 年齡>65歲； ② 能進(jìn)行言語交流； ③ 愿意接受測(cè)量和調(diào)查，并知情同意。排除條件： ① 無法進(jìn)行握力測(cè)試； ② 不愿意進(jìn)行測(cè)量和調(diào)查。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。共有1 276名調(diào)查者完成了有效調(diào)查，隨后從MNA-SF>11分的營(yíng)養(yǎng)正常老年人中，選取與營(yíng)養(yǎng)不良老年人性別和年齡匹配的104例老人，進(jìn)一步進(jìn)行握力指數(shù)的相關(guān)分析。

1.2 一般情況調(diào)查

主要包括年齡、性別、患病情況(勾選最主要的3種疾病)。

1.3 體格檢查

采用統(tǒng)一的身高和體重儀記錄被調(diào)查者的身高和體重，體重指數(shù)=體重(kg)/身高2(m2)。小腿圍測(cè)量: 被調(diào)查者取坐位，雙足著地，膝蓋彎曲成90°，顯露小腿魚際肌，用卷尺繞小腿最粗部位1周，讀取卷尺刻度，測(cè)定2次取平均值，數(shù)值精確到小數(shù)點(diǎn)后1位。握力測(cè)量：采用電子握力計(jì)(型號(hào)：CAMRY-EH101，廣州香山衡器集團(tuán)公司)，受試者站立位，雙臂自然下垂，掌心向內(nèi)，用優(yōu)勢(shì)手持握力計(jì)，顯示屏向外，勿與身體和衣物接觸，一次性用力握緊握力計(jì)，讀數(shù)并記錄，休息30 s后重復(fù)測(cè)量1次，取最大值為優(yōu)勢(shì)手握力，并記錄。根據(jù)公式計(jì)算，握力指數(shù)=握力(kg)/身高2(m2)。

1.4 MNA-SF

MNA-SF是基于原始的MNA開發(fā)出的簡(jiǎn)單問卷，在保留對(duì)營(yíng)養(yǎng)篩查評(píng)估最敏感的體重和進(jìn)食上，篩選了3個(gè)對(duì)老年人營(yíng)養(yǎng)狀況影響比較大的指標(biāo)：活動(dòng)、心理應(yīng)激、精神心理問題，同時(shí)添加了小腿圍作為不能測(cè)量BMI的代替指標(biāo)。依據(jù)總評(píng)分分為營(yíng)養(yǎng)不良組 (0～7分 )、營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)組(8～11分)和營(yíng)養(yǎng)正常組(12～14 分)[3]。

1.5 質(zhì)量控制

調(diào)查者經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)合格后進(jìn)行調(diào)查。所使用的測(cè)量工具使用前均經(jīng)過校正。質(zhì)控人員對(duì)調(diào)查評(píng)估表進(jìn)行審核，對(duì)存在漏項(xiàng)、錯(cuò)誤內(nèi)容及時(shí)補(bǔ)充完整或修改，確保數(shù)據(jù)的完整和準(zhǔn)確。

1.6 統(tǒng)計(jì)分析

采用數(shù)據(jù)錄入和管理軟件Epidate 3.1進(jìn)行雙人兩次的調(diào)查問卷數(shù)據(jù)錄入，對(duì)兩次錄入的數(shù)據(jù)進(jìn)行核對(duì)，保證數(shù)據(jù)錄入準(zhǔn)確。采用SPSS 16.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料中正態(tài)分布采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差，組間比較用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。相關(guān)性分析采用Spearman檢驗(yàn)，計(jì)量資料的回歸分析采用多元線性回歸。配對(duì)資料采用配對(duì)t檢驗(yàn)。以α=0.05為檢驗(yàn)水準(zhǔn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同營(yíng)養(yǎng)狀況社區(qū)老年人的握力指數(shù)比較

1 276名老年人中MNA-SF≤11分有104人，其中≤7分的僅有3例，故在分析時(shí)將營(yíng)養(yǎng)不良和營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)合并為營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)組進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率8.15%(104/1276)。營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)組的握力指數(shù)為(8.31±2.45)kg/m2，明顯低于營(yíng)養(yǎng)正常組的握力指數(shù)[(9.57±2.43)kg/m2，P=0.000]。按照性別分組后分別比較年齡、體重、BMI、小腿圍、握力和握力指數(shù)。結(jié)果在表1顯示，營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)組中男性和女性體重、BMI和小腿圍均顯著低于營(yíng)養(yǎng)正常組，女性營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)組的握力和握力指數(shù)均低于營(yíng)養(yǎng)正常組(P<0.01)，而兩組男性的握力和握力指數(shù)，并無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

表1 不同營(yíng)養(yǎng)狀況社區(qū)老年人的握力指數(shù)及人體測(cè)量的比較

2.2 握力指數(shù)與人體測(cè)量指標(biāo)的相關(guān)性

Spearman相關(guān)分析顯示，握力指數(shù)與MNA-SF呈顯著正相關(guān)(P<0.01)，與體重、BMI、小腿圍均呈顯著正相關(guān)(P<0.01)，而與年齡呈顯著負(fù)相關(guān)(P<0.01)。見表 2。

表2 握力指數(shù)與人體測(cè)量指標(biāo)及MAN-SF的相關(guān)性

2.3 MNA-SF與握力指數(shù)及人體測(cè)量指標(biāo)的多元回歸分析

將變量小腿圍、BMI和握力指數(shù)與應(yīng)變量MNA-SF進(jìn)行多元線性回歸分析，結(jié)果顯示BMI和握力指數(shù)可以預(yù)測(cè)MNS-SF分值，模型為MNA-SF評(píng)分=6.895+0.042×握力指數(shù)+0.229×BMI，其中的決定系數(shù)(R2值)為0.395。見表3。

表3 MNA-SF與握力指數(shù)及人體測(cè)量指標(biāo)的多元回歸分析

2.4 營(yíng)養(yǎng)正常組與營(yíng)養(yǎng)不良組的配對(duì)比較

由于握力指數(shù)與性別、年齡密切相關(guān)，為了排除這兩者的影響，故又從營(yíng)養(yǎng)正常老年人中(MNA-SF>11)選取104例老人，按照性別和年齡和MNA-SF≤11分的老年人進(jìn)行配對(duì)，經(jīng)配對(duì)t檢驗(yàn)，結(jié)果顯示營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)組握力指數(shù)仍然明顯低于營(yíng)養(yǎng)正常組。見表4。

分組體重(kg)BMI(kg/m2)握力(kg)握力指數(shù)(kg/m2)小腿圍(cm)營(yíng)養(yǎng)正常組63.64±10.7924.22±3.1925.91±6.589.78±1.8934.68±3.34營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)組55.07±8.9420.61±2.6822.40±7.698.31±2.5033.42±3.40t值-7.421-9.348-5.641-6.639-3.037P值0.0000.0000.0000.0000.046

3 討論

老年?duì)I養(yǎng)不良發(fā)生率在醫(yī)院、社區(qū)和養(yǎng)護(hù)機(jī)構(gòu)的比例都非常高。國(guó)外調(diào)查顯示，老年人總體營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率為22.6%，社區(qū)營(yíng)養(yǎng)不良率為12.5%，營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)率是52.4%[4]。歐洲Seneca調(diào)查也顯示，社區(qū)健康老人發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良的比例高，10%～38%的老年門診患者、5%～12%的居家老人、26%～65%的老年住院患者以及5%～85%的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中的老人存在嚴(yán)重的蛋白質(zhì)-能量營(yíng)養(yǎng)不良[5]。本次調(diào)查的營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率為8.15%，低于社區(qū)住院患者(29%)，主要原因是本次調(diào)查對(duì)象均為居家老年人，能步行到社區(qū)醫(yī)院就診。

如能早期識(shí)別老年人營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)給予營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，可減少住院率，改善生活質(zhì)量，因此早期營(yíng)養(yǎng)不良篩查尤為重要。雖然營(yíng)養(yǎng)不良篩查仍無金標(biāo)準(zhǔn)，但目前已經(jīng)建立了10余種不同的營(yíng)養(yǎng)篩查工具，其中，MNA及MNA-SF是得到最廣泛應(yīng)用的篩查方法之一，也被認(rèn)為與臨床結(jié)局密切相關(guān)[6]。但MNA-SF量表采用了BMI和小腿圍作為指標(biāo)，使得其應(yīng)用存在一定局限和不足。由于老年人身高下降，使得BMI計(jì)算值偏高，有部分老年人由于無法站立而不能獲得BMI數(shù)據(jù)，限制了MNA-SF量表的運(yùn)用。另外對(duì)于水腫的老年人，也存在過高估計(jì)小腿圍的問題；而性別對(duì)于小腿圍也會(huì)存在一定影響。

現(xiàn)已認(rèn)識(shí)到，人體肌肉含量及其功能是衡量營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的重要指標(biāo)，能反映機(jī)體蛋白質(zhì)儲(chǔ)備情況以及日常活動(dòng)能力。年齡或疾病原因?qū)е碌墓趋兰G失，是導(dǎo)致機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況下降的最主要原因。研究發(fā)現(xiàn)，營(yíng)養(yǎng)不良時(shí)，在實(shí)驗(yàn)室和人體測(cè)量指標(biāo)發(fā)生變化之前，肌肉的數(shù)量和功能就已經(jīng)出現(xiàn)了變化，表現(xiàn)為肌肉蛋白質(zhì)量的下降、握力的降低。國(guó)內(nèi)外研究表明，握力雖然是上肢肌肉量和功能的評(píng)估指標(biāo)，但也可反映個(gè)體的營(yíng)養(yǎng)狀況，與個(gè)體的營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)密切相關(guān)。國(guó)內(nèi)張新勝等[2]對(duì)握力指數(shù)在老年內(nèi)科住院患者營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)中的應(yīng)用價(jià)值進(jìn)行的研究顯示，優(yōu)勢(shì)手握力與 MNA-SF 評(píng)估結(jié)果顯著相關(guān)(P<0.05)，與身高、體重、BMI、腰圍、白蛋白、總蛋白、膽固醇和血紅蛋白均呈顯著正相關(guān)(P<0.05)。Vogt等[7]的研究顯示，握力與全因死亡率相關(guān)，握力較高者死亡率較低，低握力個(gè)體死亡率明顯高于高握力個(gè)體，死亡率的風(fēng)險(xiǎn)比為1.67(95%置信區(qū)間為1.45～1.93)。鑒于其預(yù)測(cè)的有效性和簡(jiǎn)單性，握力逐漸被認(rèn)為是篩查營(yíng)養(yǎng)不良的重要指標(biāo)。

握力指數(shù)是反映單位人體體積下的握力，與BMI一樣，排除了身高的差異，使得握力數(shù)值區(qū)間比較集中。Lu等[8]對(duì)克羅恩病患者營(yíng)養(yǎng)不良的研究顯示，握力指數(shù)與BMI、體細(xì)胞質(zhì)量指數(shù)(body cell mass，BCM)呈正相關(guān)。本研究顯示，無論男女，營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)組的握力均顯著低于營(yíng)養(yǎng)正常組，握力指數(shù)結(jié)果也與握力的結(jié)果一致。進(jìn)一步分析顯示，握力指數(shù)與BMI、小腿圍和MNA-SF評(píng)分呈正相關(guān)，而與年齡呈負(fù)相關(guān)。這與Garcia-Pena等[9]對(duì)住院患者的研究結(jié)果一致。由于本研究顯示握力指數(shù)與MNA-SF的相關(guān)較弱，接著進(jìn)行了多元回歸分析，結(jié)果顯示MNA-SF評(píng)分中握力指數(shù)和BMI可納入回歸方程，回歸方程的決定系數(shù)(R2值)為0.395，提示MNA-SF評(píng)分時(shí)可考慮以握力代替小腿圍。而Kizilarslanoglu等[10]在評(píng)價(jià)MNA-SF篩查表中，分別采用BMI、小腿圍、握力評(píng)分進(jìn)行分析，結(jié)果顯示將握力代替BMI納入MNA-SF評(píng)分后的Kappa值為0.760,表明握力可代替BMI用于MNA-SF評(píng)分。

性別和年齡是影響握力最重要的兩個(gè)因素。女性肌肉含量低于男性，增齡性的骨骼肌減少已是老年健康的威脅因素。為了消除性別、年齡的影響，本研究在原有數(shù)據(jù)中基于性別和年齡進(jìn)行配對(duì)分析，結(jié)果仍然提示營(yíng)養(yǎng)不良老年人的握力指數(shù)顯著低于營(yíng)養(yǎng)正常老年人。

綜上所述，握力測(cè)量方法簡(jiǎn)便、無創(chuàng)，相比需要檢測(cè)人體成分的昂貴復(fù)雜的儀器、需要采血的生化檢測(cè)，更適合作為社區(qū)營(yíng)養(yǎng)篩查指標(biāo)，但仍需進(jìn)一步在社區(qū)進(jìn)行相關(guān)的臨床研究以驗(yàn)證握力指數(shù)的篩查作用。