周學中， 王惠， 羅太陽

(1. 常州市第一人民醫(yī)院心內科， 江蘇 常州 213000； 2. 首都醫(yī)科大學附屬北京安貞醫(yī)院心內科， 北京 100029)

在冠心病治療措施中，血運重建是緩解癥狀、改善預后的重要手段，其中經(jīng)皮冠脈介入治療(percutaneous coronary intervention, PCI)具有重要地位。老年冠心病患者常合并腎、肺和腦血管疾病等危險因素，且冠狀動脈病變復雜，手術風險大，術后并發(fā)癥多。隨著介入器械和技術的發(fā)展，部分老年患者PCI術的成功率已與非老年患者相當，但年齡仍是PCI術后發(fā)生嚴重并發(fā)癥的獨立危險因素。即使如此，相較于標準的藥物治療，老年冠心病患者PCI治療后生活質量明顯提高，中遠期生存獲益更多。本研究回顧性分析接受PCI的老年冠心病患者與非老年冠心病患者預后的差別，并進一步分析影響老年患者PCI預后的因素。

1 對象與方法

1.1 對象

入選2009年9月1日至2012年12月31日在常州市第一人民醫(yī)院與北京安貞醫(yī)院接受PCI治療的3 473例冠心病患者，根據(jù)年齡分為老年組(≥65歲,n=2005)和非老年組 (<65歲，n=1468)，所有患者都接受介入治療。記錄入選患者的人口學資料、臨床資料、實驗室檢查資料、冠脈造影和介入治療情況。該研究通過醫(yī)院倫理委員會的批準，并簽署知情同意書。

1.2 隨訪

本研究于2015年7月1日至9月30日對患者進行電話或門診隨訪，隨訪主要結果為隨訪死亡率及總死亡率，隨訪死亡率指發(fā)生在院外隨訪期間的死亡率，總死亡率指發(fā)生在住院和隨訪期間總的死亡率。次要結果為主要不良心腦血管事件(MACCE)，包括全因死亡、非致死性卒中、非致死性心肌梗死和再次介入治療。

1.3 統(tǒng)計學處理

應用SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計分析，計量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差表示，采用獨立樣本t檢驗(符合正態(tài)分布)或非參數(shù)Mann-Whitney檢驗(不符合正態(tài)分布)；計數(shù)資料以例數(shù)和百分比表示，組間比較采用χ2檢驗。采用Cox回歸分析評估各種因素對于預后的預測價值。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 基線資料比較

統(tǒng)計結果顯示，老年組冠心病患者合并高血壓、腦血管病史、糖尿病、陳舊性心肌梗死史、血運重建史以及ST段抬高型心肌梗死的發(fā)生率等明顯高于非老年組。兩組間左室射血分數(shù)差異無統(tǒng)計學意義，而腎功能情況非老年組明顯好于老年組。見表1。

2.2 冠脈造影病變情況

兩組患者冠脈造影病變情況見表2，非老年組多支病變、左主干病變及慢性阻塞性病變發(fā)生率均明顯低于老年組。

2.3 預后及影響因素分析結果

本研究隨訪中位數(shù)為577 d。兩組間PCI術后總死亡率和MACCE發(fā)生率存在顯著差異，老年組總死亡率(3.6%)和MACCE發(fā)生率(12.3%)均明顯高于對照組(分別為1.5%和3.3%，P均<0.001)。Cox多因素回歸分析表明，糖尿病(HR=1.857, 95%CI:1.121～3.142,P=0.012)，陳舊性心肌梗死史(HR=2.211, 95%CI:1.113～4.112,P=0.015)，3支血管病變(HR=1.751, 95%CI:1.135～2.653,P=0.006)及高齡(HR=4.585, 95%CI:2.013～9.201,P<0.001)是PCI術后老年冠心病患者總死亡率增加的獨立危險因素。左主干病變(HR=1.976，95%CI:1.173～2.874,P<0.001)，內生肌酐清除率(HR=1.975, 95%CI: 1.101～3.215,P<0.001)及3支血管病變(HR=1.573, 95%CI:1.263～1.886,P<0.001 )是MACCE發(fā)生的獨立危險因素。

表1 兩組間基線特征的比較

表2 兩組間冠脈造影病變情況的比較

3 討論

與中青年患者相比，老年冠心病患者通常病程更長，病變更為復雜，合并的危險因素更多，病情更加嚴重[1]。近年來，隨著人口老齡化的加速及醫(yī)療技術的進步，越來越多的高齡、重癥及復雜病變患者接受PCI治療[2]。TIME研究[3]入選305例年齡≥75歲、CCS (加拿大心臟協(xié)會)分級≥2 級、使用≥2種抗心絞痛藥物的慢性冠狀動脈疾病患者，隨機入選血運重建治療組(接受PCI或搭橋)或藥物治療組，結果發(fā)現(xiàn)，血運重建治療組6個月后因急性冠脈綜合征再住院和主要心臟不良事件(死亡、非致死性心肌梗死及因急性冠脈綜合征再入院) 發(fā)生率明顯降低，生活質量提高。CLARIFY研究是一項關于冠心病的前瞻性注冊研究[4]，該研究顯示，與<65歲的患者相比，年齡≥75歲的患者合并高血壓、外周血管疾病、心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病及卒中的比例更高。與之類似，本研究也發(fā)現(xiàn)，與非老年組相比，老年組患者合并高血壓、糖尿病以及陳舊性心肌梗死史、ST段抬高型心肌梗死、腦血管病史的發(fā)生率明顯升高，而冠脈血管的病變情況更加復雜(3支病變、左主干病變及慢性阻塞性疾病發(fā)生率明顯高于非老年組)。由此可見，本研究的老年冠心病患者也有危險因素多、合并疾病多、病變復雜和病情重等特點。

糖尿病是冠心病的等危癥，而老年糖尿病合并冠狀動脈病變時，則屬高?；颊?。近年來，隨著臨床藥物洗脫支架及新型抗血小板聚集藥物越來越廣泛的應用，大量循證醫(yī)學證實，PCI治療后的近期及遠期支架再狹窄發(fā)生率明顯降低，介入治療遠期效果明顯改善。Anselmino等[5]研究顯示，在優(yōu)化藥物治療的基礎上行PCI治療可改善糖尿病合并冠心病患者術后1年的預后。近期一項大型隊列研究顯示，合并糖尿病也是患者PCI術后發(fā)生遠期不良心臟事件的預測因素[6]。本研究也表明，糖尿病是老年冠心病患者PCI術后預后的獨立危險因素，因此，對于此類患者在接受PCI的同時更應注意強化冠心病二級預防藥物治療。

本研究表明，3支血管病變、老年是總死亡率增加的獨立危險因素，而左主干病變、3支血管病變是MACCE發(fā)生率增加的獨立危險因素。分析其原因可能是老年患者危險因素及合并其他疾病多，病變嚴重復雜，此外，老年患者身體各臟器功能減退，對介入治療的耐受能力降低。因此，盡管原則上所有可擴張的嚴重病變都應在安全前提下行完全血運重建，但由于高齡、高?；颊哳A期壽命有限，對這類患者的處理應主要針對引起癥狀的主要血管或病變，盡量縮短手術時間，減少對比劑用量，降低手術風險、并發(fā)癥和死亡率[7]。

綜上所述，老年冠心病患者危險因素多，合并疾病多，病程長，病變復雜，病情嚴重，PCI治療相關風險較高，對這類患者的處理應主要針對引起癥狀的主要血管或病變，降低手術風險、并發(fā)癥和死亡率。