劉光清,黃 利,梁 嫻

(海南醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院超聲科，?？?570102)

影像學和內(nèi)鏡檢查為肺部局灶性病變的定位診斷提供了保障，但難以確定病變的病理性質(zhì)。CT和超聲引導的經(jīng)皮、經(jīng)胸穿刺活檢是進行組織病理學檢查的重要技術(shù)，其中彩色多普勒超聲在肺周圍型病變的活檢中應(yīng)用更為廣泛[1-4]。但由于受到病變周邊氣體和肋骨的干擾及遠程聲衰減的影響，超聲成像對部分肺周圍型病變的顯示還不夠滿意，難以分辨病變內(nèi)壞死及壞死成分，這不利于準確引導穿刺，可造成診斷結(jié)果的假陰性[1,3-4]。超聲造影可以顯示肺周圍型病變的血流灌注情況，能夠勾畫出病變的輪廓和區(qū)分病變內(nèi)壞死成分，為準確穿刺取樣提供支持，但目前應(yīng)用還不夠廣泛,具體價值評估還有待更多資料積累[5-12]。本研究通過比較彩色多普勒超聲和超聲造影引導經(jīng)皮穿刺活檢肺周圍型病變，評估其臨床價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2015年3月至2017年12月因咳嗽、氣促、咯血等原因來本院就診經(jīng)CT或磁共振成像(MRI)發(fā)現(xiàn)有肺周圍型病變且病變病理性質(zhì)難以明確的患者，經(jīng)臨床評估需要并適合進行組織病理學檢查者。其中同意進行超聲造影引導下穿刺活檢并簽署知情同意書者34例，男22例，女12例，年齡29～77歲，平均(60.5±10.1)歲。從病案資料中選取之前常規(guī)彩色多普勒超聲引導穿刺活檢肺周圍型病變30例作為分析對照，男19例，女11例，年齡36～79歲，平均(60.2±10.6)歲。

1.2 方法

1.2.1 超聲儀器與造影劑 超聲造影及穿刺儀器采用GE LogiqE9彩色超聲診斷儀，具有實時超聲造影匹配成像功能，使用凸陣探頭，頻率2.8～5.0 MHz，配有穿刺引導架。造影時，先將造影劑聲諾維(上海博萊科信誼藥業(yè)有限責任公司)59 mg懸浮于 5 mL生理鹽水，充分振蕩混勻后抽取2.4 mL經(jīng)肘部淺靜脈快速團注，接著快速注入5 mL生理鹽水沖管。

1.2.2 彩色多普勒超聲及超聲造影檢查 彩色多普勒超聲評估時記錄所有病變的位置、形態(tài)、最大徑大小、回聲及與鄰近臟器之間的關(guān)系，觀察病變內(nèi)部及周邊血管、血供情況，選擇穿刺進針路線盡量通過病變內(nèi)有彩色血流信號區(qū)域或?qū)嵭越Y(jié)構(gòu)邊緣區(qū)域。超聲造影引導穿刺時先用彩色多普勒超聲評估病變，再啟用造影模式評估病變，觀察記錄病變內(nèi)造影劑灌注及增強情況，確定無血供、乏血供和富血供區(qū)域，選擇病變增強區(qū)域為穿刺進針路線。

1.2.3 穿刺活檢 患者穿刺前常規(guī)檢查血常規(guī)、凝血功能，必要時檢查心電圖。穿刺工具為美國巴德自動穿刺活檢槍(MG1522/BARD Magnum)，穿刺針用18G。根據(jù)患者病變部位，以便于暴露病變、穿刺且患者感覺舒適為原則選擇穿刺體位。常規(guī)消毒、鋪巾，以1%利多卡因局部麻醉，探頭套以無菌保護膜，超聲探頭盡量與胸壁貼緊。穿刺時囑患者屏住呼吸，根據(jù)常規(guī)超聲、超聲造影所見，分別在病變內(nèi)有彩色血流信號區(qū)域或?qū)嵭越Y(jié)構(gòu)區(qū)域、病變造影增強區(qū)域行穿刺活檢，取材長度15～22 mm，穿刺針數(shù)根據(jù)取材樣本質(zhì)量而定，一般不超過3針；無增強區(qū)域的取材作專門標記。所取組織標本放入4%甲醛固定液，行病理組織學檢查。拔針部位用無菌紗布覆蓋。穿刺后患者臥床休息，密切觀察患者生命體征，注意有無胸痛、氣促、咯血等癥狀，隨訪有無氣胸、血胸、血氣胸等并發(fā)癥。

1．2.4 病變確診標準 取材成功：穿刺所取病變內(nèi)組織材料達到病理診斷要求，結(jié)果與手術(shù)后病理結(jié)果或二次穿刺活檢病理結(jié)果一致。取材失?。捍┐趟〔∽儍?nèi)組織材料經(jīng)組織學觀察為無定形物、非特定病理組織成分，成分混雜難以觀察分析，取材量太少。壞死區(qū)域樣本的組織病理學特點是樣本呈無定形結(jié)構(gòu)，無有意義的細胞成分。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者病理診斷情況 常規(guī)超聲組惡性病變24例，其中腺癌15例，鱗癌5例，小細胞性肺癌1例，惡性間皮瘤2例，支氣管肺泡癌1例；良性病變6例，其中肺結(jié)核2例，炎性病變3例，肺隱性球菌感染1例。超聲造影組惡性病變30例，其中腺癌20例，鱗癌7例，惡性間皮瘤3例；良性病變4例，均為炎性病變。

2.2 兩組活檢參數(shù)比較 超聲造影組和常規(guī)超聲組病變?nèi)〔某晒β史謩e為100.0%和86.7%，差異有統(tǒng)計學意義(P=0.043)。兩組病變中壞死的發(fā)生率分別為20.6%和13.3%，差異無統(tǒng)計學意義(P=0.520)，均無嚴重并發(fā)癥發(fā)生，見表1。

表1 兩組活檢參數(shù)比較

圖1 彩色多普勒未能顯示腫塊壞死區(qū)(箭頭)

2.3 典型病例 超聲造影能在穿刺前對壞死病變識別，而彩色多普勒超聲只能識別少數(shù)典型者(無回聲液性區(qū)域)。本組資料中有壞死的病變彩色多普勒超聲引導的穿刺前均未正確判斷，第1次取材不符合要求，未成功，見圖1、2。

圖2 超聲造影顯示腫塊無增強壞死區(qū)(箭頭)

3 討 論

肺周圍型病變是指發(fā)生在段支氣管以下部位的病變，包括良性腫瘤、惡性腫瘤、結(jié)核、其他感染性病變等[1-5]。其中惡性腫瘤的及時正確診斷尤為重要。經(jīng)纖維支氣管鏡活檢可對中央型肺部包塊作出明確的病理學診斷，但對周圍型肺腫塊卻無能為力。本組資料中，實時超聲造影引導的穿刺取材診斷成功率較彩色多普勒超聲高，與文獻報道結(jié)果相近[5，7-12]。本研究顯示，穿刺出壞死組織、穿刺組織樣本過少是取樣失敗的主要原因。周圍型肺癌可發(fā)生壞死[5-7,11-12]，有的壞死發(fā)生率高達43.9%[12]，本組超聲造影資料中壞死的發(fā)生率為20.6%。有研究表明，肺周圍型病變在造影高增強區(qū)取材活檢均能取得滿意的病理標本，在低或無增強區(qū)域取材活檢取得的大多數(shù)為壞死組織[5-8,11,12]，與本研究發(fā)現(xiàn)一致。在穿刺活檢時，彩色多普勒超聲顯示為無血流信號的無回聲液性區(qū)域可放棄取樣，而超聲造影呈無增強的區(qū)域可免于取樣，這樣可提高針對性，避免無效取樣。超聲造影可以較常規(guī)造影更清楚地顯示病變內(nèi)壞死區(qū)域，從而引導穿刺避開壞死區(qū)。增加穿刺取材次數(shù)可增加取材成功率，但另一方面也會增加出血等并發(fā)癥，因此精準穿刺十分重要。

筆者認為，兩種方法引導穿刺成功率顯著不同的原因在于二維超聲成像有時難以辨別位于遠程區(qū)域結(jié)構(gòu)的囊實性，也不能辨別局部組織是否有生物活性。彩色多普勒超聲血流顯像由于血流速度較低、血流方向與聲束的角度較大、病變體積較大等原因，使得病變內(nèi)部分區(qū)域血流信號顯示不佳，不能辨別所有組織是否有生物活性。超聲造影可較好顯示病變組織的血流灌注信息；周圍型肺部腫塊有生物活性的區(qū)域一般都有血供，功能旺盛的區(qū)域血供豐富，造影時增強快速、顯著，變性、壞死和壞死液化區(qū)域的病變組織缺乏血供，造影時無增強，即使病變處于遠程位置也能清晰顯示。此外，造影所見可增加初步診斷信息，增加操作者信心，幫助擬定進針方向和深度。對于造影無增強的病變可將活檢病理結(jié)果與造影結(jié)果結(jié)合作出正確診斷，可避免二次穿刺活檢。肺周圍型病變與胸膜病變有時難以鑒別，但治療方案和預(yù)后不同，穿刺活檢能夠明確診斷，具有重要意義。

氣胸、血氣胸、咯血是肺周圍型病變穿刺活檢的嚴重并發(fā)癥[1,4,5-12]。在本組資料中，所有患者均無氣胸、血氣胸、咯血等嚴重并發(fā)癥發(fā)生。因此，在嚴格把握適應(yīng)證及規(guī)范操作的情況下，彩色多普勒超聲和超聲造影引導下進行經(jīng)皮肺周圍型病變的穿刺活檢術(shù)是安全的，超聲造影引導穿刺活檢能明顯提高取材成功率。

綜上所述，相較于彩色多普勒超聲，超聲造影能夠較好地顯示病變的血供情況和壞死區(qū)域，引導穿剌點明確定位于有血供而無大血管的區(qū)域，可以選擇非壞死區(qū)域取樣，從而減少不必要的二次穿刺取樣，提高穿刺成功率，提高操作的安全性和可靠性，避免和減少嚴重并發(fā)癥。