應(yīng)雪琴，郭 婷，張 超，周甜甜，潘銀河，馬海萍

(南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院神經(jīng)外科,南昌 330006)

顱內(nèi)未破裂動(dòng)脈瘤(UIA)是指一類經(jīng)病理證實(shí)動(dòng)脈瘤壁未完全破裂或沒(méi)有破裂史的動(dòng)脈瘤[1]，其發(fā)病率為0.4%～6%[2-3]，病殘率高達(dá)36%～58%[4]，并嚴(yán)重影響患者術(shù)后生活質(zhì)量。此類患者術(shù)后生活質(zhì)量水平高低可反映患者術(shù)后健康水平，同時(shí)也是確定此類疾病最佳治療手段的主要參考指標(biāo)，已逐漸被臨床工作者所重視。研究表明，UIA患者術(shù)后生活質(zhì)量受多種因素影響[5]，已有研究主要對(duì)UIA患者預(yù)后及其危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析，但對(duì)此類患者術(shù)后生活質(zhì)量影響因素的研究較少。本文回顧分析UIA患者病例資料及影響UIA患者術(shù)后生活質(zhì)量的相關(guān)性因素，為改善患者術(shù)后生活質(zhì)量提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 通過(guò)醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS)，查閱患者電子病歷資料，篩選2014年8月至2017年1月首診為UIA的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)數(shù)字減影血管造影(DSA)、磁共振血管成像(MRA)、非創(chuàng)傷性血管成像技術(shù)(CTA)檢查確診為UIA且為癥狀性UIA；(2)均為首次發(fā)?。?3)患者知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)為血管炎等結(jié)締組織病繼發(fā)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤(IA)，合并有其他血管畸形；(2)曾發(fā)生腦實(shí)質(zhì)出血、腦外傷或腦梗死等其他嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)疾病，并遺留神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙；(3)經(jīng)確診為UIA但選擇保守治療；(4)術(shù)中破裂或中途退出治療。本研究最終納入135例患者作為研究對(duì)象，男40例，女95例，年齡30～80歲，平均(56.96±10.33)歲，前、后循環(huán)動(dòng)脈瘤分別為119和16例，接受介入和夾閉手術(shù)治療分別為115例、20例。

1.2 方法

1.2.1 基本資料收集 根據(jù)自制的一般情況調(diào)查表，通過(guò)查閱病歷資料，收集上述納入患者性別、年齡、手術(shù)方式、既往史、手術(shù)時(shí)間、動(dòng)脈瘤部位、大小、數(shù)目、術(shù)前Hunt-Hess分級(jí)、術(shù)后并發(fā)癥等臨床資料。

1.2.2 調(diào)查工具 本研究采用歐洲五維健康量表(EQ-5D)[6]對(duì)135例UIA患者術(shù)后生活質(zhì)量進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，并通過(guò)電話隨訪獲得相應(yīng)資料。此量表由歐洲生存質(zhì)量學(xué)會(huì)制定，主要用于評(píng)價(jià)人群健康生活質(zhì)量。該量表由問(wèn)卷和效用值換算表兩部分組成，分為行動(dòng)能力、自護(hù)能力、日?；顒?dòng)能力、疼痛及情緒5個(gè)維度，每個(gè)維度細(xì)分為3個(gè)條目，通過(guò)效用值換算表獲得量表評(píng)分。本研究利用擬合度較高的日本時(shí)間權(quán)衡法效用值換算表計(jì)算EQ-5D評(píng)分，其分值為-0.149～1.000，分值越大代表健康狀況越好。

1.2.3 量表的發(fā)放與資料收集 調(diào)查小組由1名臨床專業(yè)護(hù)理專家和2名研究生構(gòu)成，正式調(diào)查前由研究者針對(duì)本次調(diào)查目的、電話隨訪方法、內(nèi)容及要求等對(duì)調(diào)查者進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，并在統(tǒng)一時(shí)間及地點(diǎn)進(jìn)行電話隨訪。由調(diào)查者當(dāng)場(chǎng)填寫問(wèn)卷并進(jìn)行編碼處理，調(diào)查結(jié)束由研究者對(duì)問(wèn)卷進(jìn)行核查，剔除無(wú)效隨訪問(wèn)卷。

2 結(jié) 果

2.1 單因素分析 不同手術(shù)方式、性別、住院時(shí)間、高血壓史、動(dòng)脈瘤部位、手術(shù)時(shí)機(jī)及術(shù)后并發(fā)癥的UIA患者術(shù)后EQ-5D評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 UIA患者術(shù)后生活質(zhì)量影響因素的單因素分析

表2 UIA患者術(shù)后生活質(zhì)量影響因素的

-：無(wú)數(shù)據(jù)

2.2 多元線性回歸分析 手術(shù)方式、手術(shù)時(shí)間、高血壓史、動(dòng)脈瘤部位是影響術(shù)后生活質(zhì)量的因素(P<0.05)，見表2。

3 討 論

本研究中大部分接受介入治療患者的術(shù)后EQ-5D評(píng)分明顯高于夾閉治療，提示介入栓塞術(shù)相對(duì)于夾閉術(shù)可明顯提高UIA患者術(shù)后生活質(zhì)量，與文獻(xiàn)[7-8]研究一致。介入栓塞術(shù)是一種安全可行、有效的手術(shù)方法,具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、病程短、并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)，可降低此類患者手術(shù)病死率和致殘率，可明顯改善UIA患者的神經(jīng)功能[9]。而夾閉手術(shù)患者擔(dān)心術(shù)后留下傷疤及并發(fā)癥的發(fā)生，神經(jīng)、心理更易受到損害，從而產(chǎn)生焦慮抑郁情緒，影響患者的生活質(zhì)量。因此，介入栓塞術(shù)是此類患者手術(shù)實(shí)施的理想選擇。

目前臨床上普遍建議在早期及超早期(UIA患者出現(xiàn)蛛網(wǎng)膜下腔出血后的24 h內(nèi))進(jìn)行手術(shù)治療，為后續(xù)治療創(chuàng)造條件。本研究顯示，手術(shù)開始時(shí)間越早患者的術(shù)后EQ-5D評(píng)分越高，這與秦尚振等[10]研究結(jié)果一致。有臨床研究報(bào)道，24 h內(nèi)接受介入栓塞治療,UIA患者的病死率僅為5.3%[11],而在發(fā)病1周內(nèi)接受治療的患者病死率在10%左右[12]。這可能和以下因素相關(guān)，動(dòng)脈瘤在早期手術(shù)時(shí)尚未破裂，且與周圍組織尚未形成粘連，更容易顯露和分離，可防止顱內(nèi)動(dòng)脈瘤再次破裂出血，降低腦血管痙攣的發(fā)生率，改善患者預(yù)后，提高患者的生存質(zhì)量[13]。趙曉鵬等[14]研究支持早期介入栓塞治療可以改善神經(jīng)癥狀，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)。因此，臨床分級(jí)較好且無(wú)手術(shù)禁忌證的UIA患者應(yīng)實(shí)施早期手術(shù)。

本研究顯示，59.3%UIA患者患有高血壓，此類患者EQ-5D評(píng)分明顯低于無(wú)高血壓患者，同時(shí)發(fā)現(xiàn)高血壓是嚴(yán)重影響患者EQ-5D評(píng)分的主要因素之一，提示高血壓明顯影響此類患者術(shù)后生存質(zhì)量，這與文獻(xiàn)[15]觀點(diǎn)一致，其可能與此類患者術(shù)后更易復(fù)發(fā)及破裂，術(shù)后治療依從性差及心理負(fù)擔(dān)重有關(guān)。已有研究顯示，大部分高血壓患者常因血壓控制不理想導(dǎo)致病情反復(fù)和各種并發(fā)癥的發(fā)生，嚴(yán)重影響患者的日常生活與社交，導(dǎo)致患者生理、心理受損,明顯影響介入治療的效果，最終導(dǎo)致總體生活質(zhì)量下降[16-18]。因此，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)正確指導(dǎo)患者合理控制及定期監(jiān)測(cè)血壓，幫助其建立疾病康復(fù)及治愈的信心，有效減輕患者的軀體痛苦和心理負(fù)擔(dān),提高患者生活質(zhì)量。

本研究單因素分析結(jié)果顯示，前循環(huán)動(dòng)脈瘤UIA患者術(shù)后EQ-5D評(píng)分明顯高于后循環(huán)患者，多因素結(jié)果證實(shí)動(dòng)脈瘤部位可明顯影響患者術(shù)后生活質(zhì)量，與文獻(xiàn)[19]研究結(jié)果一致。已有研究報(bào)道動(dòng)脈瘤大小和部位是UIA破裂出血的危險(xiǎn)因素，后循環(huán)動(dòng)脈瘤發(fā)病率和病死率均高于前循環(huán)，術(shù)后肢體功能障礙和認(rèn)知損害嚴(yán)重，生存質(zhì)量下降[20]。另有研究顯示前循環(huán)動(dòng)脈瘤危險(xiǎn)性較后循環(huán)小，預(yù)后較好，社會(huì)適應(yīng)能力強(qiáng)，情感恢復(fù)和心理康復(fù)快[21]。因此，臨床醫(yī)務(wù)人員應(yīng)加強(qiáng)對(duì)后循環(huán)動(dòng)脈瘤UIA患者的術(shù)后病情觀察，采取預(yù)見性的措施預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生，降低傷殘率，促進(jìn)康復(fù)。

綜上所述，手術(shù)方式、手術(shù)時(shí)機(jī)、高血壓史和動(dòng)脈瘤部位等因素是明顯影響UIA患者術(shù)后生活質(zhì)量的主要因素。術(shù)前應(yīng)綜合評(píng)估UIA患者的病情和動(dòng)脈瘤部位，選擇介入栓塞治療及合宜的手術(shù)時(shí)機(jī)，全程控制血壓，早期干預(yù)與治療，改善生活質(zhì)量，以期獲得最佳的臨床效果。