馮法博 朱丹杰 楊迪 李曉 林鄒成

（杭州醫(yī)學(xué)院附屬人民醫(yī)院浙江省人民醫(yī)院骨科，杭州310014）

放線菌病是放線菌引起的以膿腫和肉芽腫形成為特征的慢性化膿性感染，常發(fā)生于顏面、胸部、腹部、牙齒，而脊柱和中樞神經(jīng)系統(tǒng)較少發(fā)生。迄今為止，國內(nèi)外文獻(xiàn)報道脊柱放線菌感染僅百余例，伴發(fā)脊髓壓迫癥狀的僅有13例。國內(nèi)報道脊柱放線菌感染伴脊髓壓迫癥僅有3例[1]。由于脊柱放線菌感染的臨床和影像學(xué)表現(xiàn)無特異性，常易與轉(zhuǎn)移性脊柱腫瘤、脊柱結(jié)核、其他非特異性脊柱感染性病變相混淆而導(dǎo)致漏診、誤診。2017年1月收治1例脊柱放線菌感染病例，現(xiàn)對其臨床資料進(jìn)行分析，結(jié)合文獻(xiàn)探討其臨床、影像學(xué)特點及診療思路。

1 臨床資料

1.1 一般資料

患者，男，72歲，主因“胸背部疼痛不適2月余”入院。入院前2個月無明顯誘因下出現(xiàn)胸背部痛，為持續(xù)針刺樣疼痛，較為劇烈，偶有盜汗，無雙下肢放射痛，無發(fā)熱，1個月前疼痛加劇，至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行胸椎MRI示T3-T5椎體骨質(zhì)破壞伴周圍軟組織腫塊形成，考慮結(jié)核，遂轉(zhuǎn)入本院。

體格檢查：體溫37.0℃，脈搏80次/分，呼吸20次/分，血壓138/89 mmHg。脊柱輕度側(cè)彎畸形，胸背部叩擊痛陽性，雙下肢感覺、肌力正常，腱反射可正常引出，病理征陰性。

因患者疼痛劇烈，數(shù)字評分法（numerical rating scale,NRS）為6分，給予非甾體抗炎藥口服+丁丙諾啡透皮貼劑（每周5 mg）外用聯(lián)合鎮(zhèn)痛，患者疼痛有部分緩解，復(fù)評NRS評分為2～3分。完善血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白（C-reactive protein,CRP）、紅細(xì)胞沉降率、腫瘤標(biāo)記物、結(jié)核感染T細(xì)胞（T-SPOT）、血輕鏈、尿輕鏈、免疫球蛋白+補(bǔ)體、蛋白電泳等實驗室檢查。行胸椎CT、MRI、ECT、PET-CT、胸部增強(qiáng)CT等影像學(xué)檢查。

1.2 實驗室檢查

腫瘤標(biāo)記物CA-125 67.8 U/ml（0～35 U/ml）；細(xì)胞角蛋白-195.6 ng/ml（0～3.8 ng/ml）；尿輕鏈Kap 163 mg/L（0～18.5 mg/L）；血輕鏈Lam 67 mg/L（0～50 mg/L）。血生化：總蛋白60.5 g/L；白蛋白29.5 g/L；T-SPOT（-）。血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)8.38×109/L；中性粒細(xì)胞百分比83.4%；血紅蛋白90 g/L。紅細(xì)胞沉降率102 mm/h（0～15 mm/h）。CRP 96.1 mg/L（0～8 mg/L）。

1.3 影像學(xué)檢查

胸椎正側(cè)位X線片未見椎體壓縮，椎弓根破壞征象，椎間隙無狹窄，胸椎退行性變（圖1）。胸椎CT+矢狀位重建示T3-T5胸椎蟲蝕樣骨質(zhì)破壞，累及附件，以T4胸椎為著，椎旁可見軟組織團(tuán)塊影（圖2）。胸椎MRI增強(qiáng)示T3-T5胸椎骨質(zhì)破壞，累及附件，以T4胸椎為著，椎旁及椎體后方椎管內(nèi)可見軟組織團(tuán)塊影，呈不均勻強(qiáng)化，椎管狹窄，脊髓輕度受壓，椎間盤未受累（圖3）。ECT示T3-T5椎體及附件濃聚，考慮炎性病變或腫瘤（圖4）。PET-CT示T3-T5椎體及附件成骨性改變，病變周圍軟組織影（向前凸入肺內(nèi)及縱膈，向后累及T3-T5胸椎椎體水平脊髓），脫氧葡萄糖代謝異常增高，上述病變首先考慮惡性病變，骨轉(zhuǎn)移瘤周圍組織累及、肺來源可疑（圖5）。胸部增強(qiáng)CT示T4椎體骨質(zhì)破壞伴T3-T5椎體周圍軟組織腫塊形成，胸髓受侵，臨近肺實質(zhì)少許炎癥。兩肺散在結(jié)節(jié)，轉(zhuǎn)移不排除（圖6）。

圖1 胸椎正（A）側(cè)（B）位X線片

圖2 胸椎CT平掃（A）+矢狀位重建（B）

圖3 胸椎MRI增強(qiáng)（A、B）

1.4 診斷及鑒別診斷

圖4 ECT

圖5 PET-CT（A、B）

圖6 胸部增強(qiáng)CT（A、B）

鑒別診斷主要考慮3個方面：①脊柱感染性病變：常見于腰椎，常累及2個椎體和其間的椎間盤，椎間隙往往變窄；不連續(xù)椎體和椎弓根受累罕見?；颊叨嘤腥戆Y狀，如發(fā)熱病史，CRP及紅細(xì)胞沉降率常升高明顯，敏感抗生素治療有效。少見的感染如布氏桿菌脊柱感染多有牛羊接觸史、加工史[2]。②脊柱結(jié)核：患者可有低熱、盜汗等表現(xiàn)，常繼發(fā)于肺結(jié)核、胃腸道結(jié)核等。影像學(xué)以骨質(zhì)破壞和椎間隙狹窄為主，較少累及附件?？尚纬衫淠撃[，多數(shù)患者TSPOT（+），CRP及紅細(xì)胞沉降率升高，PPD試驗、結(jié)核抗體檢查等可輔助診斷。③脊柱腫瘤：可分為原發(fā)性脊柱腫瘤及轉(zhuǎn)移性脊柱腫瘤。原發(fā)性脊柱腫瘤相對少見，多為單發(fā)，可表現(xiàn)為溶骨性、成骨性或混合性表現(xiàn)，可侵犯椎體及附件結(jié)構(gòu)，形成軟組織包塊，椎間盤一般不受累，朗格罕細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥多發(fā)病于青少年[3]。轉(zhuǎn)移性脊柱腫瘤多見，可累及多個節(jié)段，椎間盤一般不受累，PET-CT有助于發(fā)現(xiàn)原發(fā)病灶。對于懷疑脊柱腫瘤的病例，CT引導(dǎo)下穿刺活檢可有助于明確病變性質(zhì)。

根據(jù)本例患者病史、影像學(xué)及實驗室檢查結(jié)果，經(jīng)專業(yè)組及科室討論得出初步診斷：胸椎腫瘤可能性大，轉(zhuǎn)移性腫瘤首先考慮。診斷要點如下：①患者無發(fā)熱病史，有明顯貧血，CT無肺結(jié)核表現(xiàn)，T-SPOT（-）；②影像學(xué)表現(xiàn)未侵犯椎間盤，椎間隙無狹窄，附件有部分受累，有軟組織團(tuán)塊影；③CA125、CYFRA21-1升高，PET-CT及胸部CT增強(qiáng)均提示肺來源惡性腫瘤轉(zhuǎn)移。

1.5 治療過程

為明確病變性質(zhì)，首先行CT引導(dǎo)下穿刺活檢。病理回報（圖7）：“T4椎體活檢標(biāo)本”血凝塊組織內(nèi)見散在死骨組織及中性粒細(xì)胞浸潤伴組織細(xì)胞吞噬反應(yīng)，另見數(shù)個小菌團(tuán)（霉菌考慮）；未見明顯轉(zhuǎn)移癌證據(jù)。穿刺液常規(guī)：有核細(xì)胞550/ul，淋巴細(xì)胞分類6%，中性粒細(xì)胞分類77%，間皮細(xì)胞分類5%，李凡他試驗（+）。術(shù)中送細(xì)菌培養(yǎng)加藥敏，5天培養(yǎng)結(jié)果（-）。請感染科會診，無法確定病原菌類型，感染科建議再次穿刺。

患者在等待穿刺期間出現(xiàn)雙下肢肌力減退，不能行走。查體：雙下肢肌力Ⅳ級，雙側(cè)巴氏征（+）,下肢肌張力增高，腱反射活躍。胸椎MRI復(fù)查示椎管內(nèi)占位較前明顯加重，脊髓明顯受壓。考慮胸部脊髓損傷（ASIA C級），不全癱。給予急診全身麻醉下行T3-T5全椎板切除減壓+后路T2-T6椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)。椎板切除后發(fā)現(xiàn)T3-T5硬膜外肉芽腫樣組織（圖8）。術(shù)中將T4雙側(cè)肋橫突關(guān)節(jié)切除后，從后外側(cè)行脊髓腹側(cè)減壓，切除部分肉芽腫樣組織，將胸脊髓徹底減壓。術(shù)后送病理回報（圖9）：“T4椎體”送檢椎體組織，骨小梁間大量纖維結(jié)締組織增生伴淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞、中性粒細(xì)胞浸潤及膿腫形成，符合骨髓炎病理改變。術(shù)中送細(xì)菌培養(yǎng)加藥敏，5天培養(yǎng)結(jié)果（-）。最后經(jīng)過病理科、感染科、檢驗科多學(xué)科會診，根據(jù)病理切片在顯微鏡下的特殊表現(xiàn)，確定該病例為放線菌感染。根據(jù)感染科建議：青霉素（480萬U/8 h靜脈滴注）+復(fù)方新諾明（口服，每日3次，每次1片）。

經(jīng)過手術(shù)減壓后患者雙下肢肌力恢復(fù)正常，恢復(fù)行走。術(shù)后給予非甾體消炎鎮(zhèn)痛藥靜滴3 d+丁丙諾啡透皮貼外用聯(lián)合鎮(zhèn)痛，術(shù)后1周胸背痛明顯減輕，NRS評分1分。治療2周后復(fù)查CRP 11.1 mg/L?；颊呋禺?dāng)?shù)蒯t(yī)院行青霉素靜滴繼續(xù)治療4-6周。

1.6 隨訪計劃及評價指標(biāo)

圖7 穿刺活檢病理鏡下表現(xiàn)（A、B）

圖8 術(shù)中減壓后所見（A、B，綠色箭頭所指為肉芽腫樣組織）

圖9 術(shù)后病理鏡下所見（A、B）

術(shù)后1個月隨訪，患者疼痛消失。切口愈合良好。復(fù)查CRP恢復(fù)正常。復(fù)查X線片示內(nèi)固定位置可（圖10）。予以繼續(xù)口服抗生素治療。

術(shù)后3個月隨訪，患者無胸背部疼痛，復(fù)查CRP正常。復(fù)查胸椎MRI示T3-T5病灶基本吸收，椎管內(nèi)無占位（圖11）。

2 討論

2.1 臨床表現(xiàn)

圖10 術(shù)后1個月復(fù)查X線片

圖11 術(shù)后3個月復(fù)查胸椎MRI（A、B）

放線菌感染脊柱的途徑有2個：直接蔓延和血行播散，以直接蔓延為主要感染途徑。脊柱放線菌感染首先由學(xué)者Cope于1951年在JBJS雜志報道[4]，此后，國外陸續(xù)有文獻(xiàn)開始報道脊柱放線菌感染[5-8]。根據(jù)以往報道，脊柱放線菌感染累及部位以頸椎、胸椎多見[9]，上頸椎，顱頸交界也有報道。脊柱放線菌感染早期的神經(jīng)癥狀輕微，僅表現(xiàn)頸、背部疼痛；晚期，硬膜外膿腫或肉芽組織形成，壓迫脊髓或神經(jīng)根導(dǎo)致脊髓病或神經(jīng)根刺激癥狀[10]。由于脊柱硬脊膜的屏障作用，放線菌播散不易累及鞘膜內(nèi)結(jié)構(gòu)，故極少引起鞘內(nèi)積膿，而通常表現(xiàn)為硬膜外膿腫和肉芽腫，以膿腫形成更為常見，肉芽腫則極為少見。

2.2 影像學(xué)表現(xiàn)

脊柱放線菌感染有獨特的影像學(xué)表現(xiàn)：放線菌不侵犯椎間盤，由于影像學(xué)上椎間盤不被破壞的特點，因此極其容易與脊柱腫瘤混淆。脊柱放線菌感染MRI表現(xiàn)一般有以下特點：常為多個節(jié)段椎體連續(xù)受累，椎體溶骨性、成骨性或混合性骨質(zhì)破壞，硬膜外積膿或硬膜外軟組織腫塊，附件常受累，椎體塌陷較少見，椎間盤完整，常見骨膜外新生骨形成。本例同樣未累及椎間盤，因此開始誤診為轉(zhuǎn)移性脊柱腫瘤。

2.3 細(xì)菌學(xué)檢查

抽吸和穿刺活檢標(biāo)本經(jīng)組織學(xué)和微生物學(xué)檢測，符合以下標(biāo)準(zhǔn)可以明確診斷：①膿液中含有特征性的硫磺顆粒；②膿液中細(xì)菌菌絲革蘭染色陽性；③細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)分離出放線菌。放線菌感染微生物學(xué)診斷極其困難，約50%病例的放線菌在厭氧培養(yǎng)基環(huán)境下生長緩慢，其他厭氧菌和需氧菌高度繁殖，其數(shù)目遠(yuǎn)超過放線菌，以致于難以分離出放線菌，這也解釋了本例無論穿刺還是標(biāo)本的細(xì)菌培養(yǎng)均為陰性。

2.4 治療

內(nèi)科治療首選靜脈滴注青霉素G 6～8周+口服抗生素4～6個月的序貫治療。對于伴有硬膜外積膿產(chǎn)生脊髓壓迫癥狀的患者，則通常需要外科行脊髓減壓和脊柱穩(wěn)定手術(shù)，術(shù)后同樣需要行靜脈滴注青霉素G 6～8周+口服抗生素4～6個月的序貫治療。本例患者經(jīng)外科減壓固定手術(shù)和抗生素序貫治療，最后完全恢復(fù)神經(jīng)功能，感染也得到徹底根治。