劉繼軍 武琪 段力軍 王永貴 馬遠(yuǎn) 武永剛

（巴彥淖爾市醫(yī)院關(guān)節(jié)外科，內(nèi)蒙古巴彥淖爾015000）

髕骨脫位主要發(fā)生在青少年患者，以女性多見[1]。內(nèi)側(cè)髕股韌帶（medial patellofemoral ligament,MPFL）在防止髕骨橫向錯(cuò)位中被視為是最重要的靜態(tài)解剖結(jié)構(gòu)[2,3]，并且在髕骨的內(nèi)側(cè)軟組織平衡中承擔(dān)約57%的張力[4]。因此，有很高比例的髕骨脫位患者損傷了髕股韌帶。據(jù)研究，MPFL的斷裂是髕骨脫位的主要病理誘因，MPFL張力減低可能導(dǎo)致髕骨脫位反復(fù)發(fā)生。保守治療無(wú)法恢復(fù)MPFL的正常解剖結(jié)構(gòu)。因此，MPFL重建已經(jīng)成為治療復(fù)發(fā)性髕骨脫位最有效的手段[5]。

在MPFL重建的手術(shù)技巧中，移植物固定的方式對(duì)恢復(fù)MPFL的解剖功能至關(guān)重要，對(duì)遠(yuǎn)期和近期的臨床效果也多有不同。對(duì)于移植物的附著位點(diǎn)有很多的方法和技巧，其中包括髕骨隧道（patella bone tunnel,PBT）[6]和髕骨縫合錨釘技術(shù)[7]等。依據(jù)髕骨的骨道設(shè)計(jì)分為單骨道、雙骨道和骨槽，固定的方式又可分為界面螺釘、帶袢鈦板[8]、帶線錨釘?shù)龋姆N組合最接近MPFL的生理解剖結(jié)構(gòu)、符合正常的生物力學(xué)角度還有待商榷。

本文回顧性分析帶袢鈦板單骨道重建與骨槽帶線錨釘雙束重建MPFL兩種固定方式對(duì)髕骨脫位的術(shù)后功能改善情況，為臨床實(shí)踐給予一定的參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：①既往至少2次出現(xiàn)髕骨脫位或髕骨錯(cuò)位感，平時(shí)不敢快跑及劇烈活動(dòng)；②髕骨X線軸位片及膝關(guān)節(jié)CT檢查示髕股溝角＞-2°，髕骨外移度＞1.5 cm[9]；③查體示髕骨恐懼試驗(yàn)（+），髕骨被動(dòng)傾斜試驗(yàn)（+），內(nèi)側(cè)支持帶結(jié)構(gòu)松弛。排除標(biāo)準(zhǔn)：①Q(mào)角＞20°的女性患者和Q角＞15°的男性患者；②Insall-Salvati指數(shù)＞1.2的高位髕骨患者；③脛骨結(jié)節(jié)與股骨滑車中心的水平距離（TT-TG）＞20 mm；④嚴(yán)重的髕股關(guān)節(jié)軟骨變性者；⑤嚴(yán)重滑車發(fā)育異常者；⑥Wiberg分型中IV和V型髕骨發(fā)育異常者；⑦合并膝關(guān)節(jié)其他韌帶損傷者；⑧膝關(guān)節(jié)術(shù)后的患者；⑨骨骺未閉合者。

根據(jù)上述納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，共納入2014年12月至2016年12月我院收治的復(fù)發(fā)性髕骨脫位患者69例，均為單膝。采用帶袢鈦板單骨道重建組33例為對(duì)照組，男7例，女26例，年齡15～30歲，平均（18.5±3.5）歲；采用骨槽帶線錨釘雙束重建組36例為試驗(yàn)組，男8例，女28例，年齡15～30歲，平均（17.9±4.3）歲。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1，P＞0.05）。術(shù)前常規(guī)行膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片、雙下肢全長(zhǎng)位X線片及膝關(guān)節(jié)CT平掃，畫出下肢力線圖，計(jì)算髕骨傾斜角、髕骨外移率、Q角。

1.2 手術(shù)方法

手術(shù)均由同一主刀醫(yī)師完成，所有患者均采用硬膜外麻醉，麻醉后行氣壓止血帶打至280 mmHg左右，先行關(guān)節(jié)鏡探查，取髕腱兩側(cè)入路，探查膝關(guān)節(jié)髕股關(guān)節(jié)對(duì)合情況、有無(wú)前后交叉韌帶損傷，有嚴(yán)重韌帶斷裂者不予修復(fù)MPFL，然后于脛骨結(jié)節(jié)靠?jī)?nèi)側(cè)1.5 cm處作一長(zhǎng)約3 cm縱斜形切口顯露半腱肌，并使用取腱器縱向取出半腱肌，去掉肌腱上多余的肌肉和脂肪組織，使用強(qiáng)生2號(hào)Ethibond不可吸收縫線編織縫合肌腱兩端各大約2 cm，對(duì)折后測(cè)量直徑不少于6 mm，長(zhǎng)度不少于18 cm，否則再次取股薄肌腱（同樣方法），并放置牽引線做備用。

1.2.1 骨槽帶線錨釘雙束重建組：①髕骨端固定方法：沿髕骨內(nèi)緣近端2/3處行一長(zhǎng)約3 cm縱行切口，依次切開皮下脂肪、筋膜至關(guān)節(jié)囊外，剝離骨膜下至髕骨，顯露髕骨內(nèi)側(cè)中點(diǎn)和近端1/3部分，用咬骨鉗咬出長(zhǎng)1.5 cm、寬0.5 cm、深0.5 cm的骨槽，用2.0克氏針在髕骨近端1/3處和髕骨中點(diǎn)處各打大約5 mm深骨道，骨道距離大約1 cm，用2枚5.0 mm帶雙線縫合錨釘（TwinfixTi雙線錨釘，美國(guó)施樂輝公司提供）依次打入2個(gè)骨道中，用2枚錨釘?shù)幕ň€分別固定肌腱的主體部分，注意協(xié)調(diào)錨釘之間肌腱的長(zhǎng)度和張力，并盡量使肌腱完全納入骨槽中，然后2枚錨釘?shù)陌拙€穿針后將錨釘之間肌腱再次打結(jié)固定，將肌腱再次壓至髕骨骨槽上，最后將骨槽兩邊深筋膜緊密縫合。②股骨端固定方法：選定屈曲膝關(guān)節(jié)50°，股骨內(nèi)收肌結(jié)節(jié)與股骨內(nèi)側(cè)髁最高點(diǎn)之中點(diǎn)稍后側(cè)為股骨止點(diǎn)，在此點(diǎn)鉆入2.0克氏針，選用合適的空心鉆頭沿導(dǎo)針方向鉆取長(zhǎng)約35 mm骨道，后用4.5 mm Endobutton鉆完全鉆穿股骨外側(cè)皮質(zhì)，用帶眼導(dǎo)針沿骨道導(dǎo)入牽引線并刺破皮膚，在髕骨內(nèi)側(cè)及股骨內(nèi)側(cè)切口之間的皮下鈍性分離出一個(gè)軟組織通道，用牽引線將肌腱經(jīng)通道牽引進(jìn)入股骨隧道并拉緊肌腱，由助手屈曲膝關(guān)節(jié)在0°～90°范圍內(nèi)活動(dòng)10次左右，注意髕骨軌跡和穩(wěn)定性，觀察髕骨在膝關(guān)節(jié)伸直0°至屈曲120°過程中與股骨滑車有無(wú)碰撞或阻擋，并調(diào)整肌腱張力，均不進(jìn)行外側(cè)支持帶松解，避免造成醫(yī)源性髕骨內(nèi)脫位，在屈膝20°位股骨隧道內(nèi)擰入與肌腱直徑相等或略大于肌腱直徑的可吸收界面螺釘（美國(guó)施樂輝公司產(chǎn)品提供）擠壓固定（圖1）。

表1 兩組患者一般資料對(duì)比（ ±s）

表1 兩組患者一般資料對(duì)比（ ±s）

項(xiàng)目對(duì)照組試驗(yàn)組t值P值例數(shù)（n）33 36--性別（男/女）7/26 8/28 0.122 0.685平均年齡（歲）18.5±3.5 17.9±4.3-0.356 0.563髕骨傾斜角（°）22.2±6.0 22.0±4.1-0.389 0.538外側(cè)髕股角（°）2.0±3.4 2.0±3.6-0.582-0.631 Kujala評(píng)分（分）57.1±6.0 56.3±8.0-1.324 0.138 Lysholm評(píng)分（分）60.2±3.6 61.1±6.1-1.532 0.125

1.2.2 帶袢鈦板單骨道重建組：①髕骨端固定方法：沿髕骨內(nèi)側(cè)中點(diǎn)處切開約2 cm長(zhǎng)，依次切開皮下脂肪、筋膜組織，顯露髕骨內(nèi)側(cè)中點(diǎn)(髕骨的中點(diǎn)更接近髕股韌帶的解剖起點(diǎn)且骨隧道更長(zhǎng))，用2.0克氏針穿過髕骨至外側(cè)面，注意調(diào)整好角度，避免損傷髕骨關(guān)節(jié)面，然后用4.5 mm Endobutton鉆完全鉆穿髕骨，測(cè)量髕骨隧道總長(zhǎng)度，總長(zhǎng)度減去7 mm帶袢的長(zhǎng)度為實(shí)際骨腱隧道，后用合適的空心鉆頭沿克氏針方向鉆取相應(yīng)骨隧道，帶眼導(dǎo)針穿過骨道導(dǎo)入牽引線，將肌腱穿入帶袢鈦板（美國(guó)施樂輝公司產(chǎn)品提供）并固定在中點(diǎn)位置，用牽引線將帶袢鈦板拉入髕骨隧道中，直至鈦板反扣在髕骨隧道外側(cè)緣（圖2）。②股骨端固定方法與試驗(yàn)組相同。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后第2天即可開始行股四頭肌功能及踝泵功能鍛煉，行膝關(guān)節(jié)可調(diào)節(jié)支具外固定6周。術(shù)后2周內(nèi)行髕骨推拿功能鍛煉，可在0°～30°范圍內(nèi)活動(dòng)練習(xí)，避免下地負(fù)重；術(shù)后4周內(nèi)屈曲至90°，可部分負(fù)重；術(shù)后6周內(nèi)屈曲至120°。術(shù)后6周開始進(jìn)行全方位肌力及活動(dòng)度練習(xí)，可拆除支具，但下地活動(dòng)時(shí)應(yīng)帶護(hù)膝保護(hù)，術(shù)后3個(gè)月可恢復(fù)日?；顒?dòng)，術(shù)后6個(gè)月可參加正常體育運(yùn)動(dòng)。

1.4 隨訪計(jì)劃及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

術(shù)后12、24、36個(gè)月分別進(jìn)行隨訪，記錄并發(fā)癥及轉(zhuǎn)歸、有無(wú)再次脫位、膝關(guān)節(jié)行走是否不適、有無(wú)打軟腿現(xiàn)象，手法檢查髕骨穩(wěn)定性、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)有無(wú)受限、髕骨恐懼試驗(yàn)是否存在，復(fù)查膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片，進(jìn)行關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)應(yīng)用Kujala主觀評(píng)分、Lysholm評(píng)分問卷。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差，兩組術(shù)前和術(shù)后的結(jié)果比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。以P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，P＜0.01為有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

所有患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間為12～36個(gè)月，平均（24.0±2.1）個(gè)月，切口均Ⅰ期愈合，活動(dòng)無(wú)受限，查體示髕骨恐懼試驗(yàn)（-），患者均較滿意，未發(fā)現(xiàn)感染及其他嚴(yán)重并發(fā)癥，術(shù)前及術(shù)后髕股關(guān)節(jié)軸位X線片及CT檢查（圖3、4）均未發(fā)現(xiàn)有內(nèi)固定物移位，測(cè)量患者術(shù)前及術(shù)后外側(cè)髕股角、髕骨傾斜角，帶袢鈦板單骨道重建組和骨槽帶線錨釘雙束重建組的末次隨訪Kujala主觀評(píng)分分別為（83.6±3.3）分和（87.2±2.9）分，與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），組間比較無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）；末次隨訪Lysholm評(píng)分分別為（89.5±2.9）分和（90.0±8.9）分，與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），組間比較無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），表2。

圖1 骨槽帶線錨釘雙束重建組固定方法

圖2 帶袢鈦板單骨道重建組固定方法

圖3 骨槽帶線錨釘雙束重建組CT（A.術(shù)前；B.術(shù)后2年）

圖4 帶袢鈦板單骨道重建組CT（A.術(shù)前；B.術(shù)后2年）

3 討論

3.1 髕骨脫位的解剖基礎(chǔ)

髕骨脫位嚴(yán)重影響青少年的健康和活動(dòng)，典型癥狀主要表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)打軟腿、行走容易摔倒，在劇烈活動(dòng)中突然脫位造成膝關(guān)節(jié)劇痛、腫脹，其病理解剖因素主要包括MPFL松弛、外側(cè)髕股韌帶緊張、股骨滑車發(fā)育不良以及脛骨結(jié)節(jié)移位等，其中MPFL斷裂是最主要的病理誘因，是維護(hù)髕骨橫向穩(wěn)定性最重要的靜態(tài)結(jié)構(gòu)，MPFL一旦斷裂保守治療無(wú)法治愈，再次脫位的概率較高，患者要想恢復(fù)正常的運(yùn)動(dòng)生活需要手術(shù)治療，主要是修復(fù)MPFL，同時(shí)配以外側(cè)支持帶松解、脛骨結(jié)節(jié)移位以及股骨滑車重建。

3.2 重建MPFL的必要性及手術(shù)方式

MPFL位于髕骨內(nèi)側(cè)，起自髕骨筋膜外內(nèi)側(cè)中上2/3，是一個(gè)扇形結(jié)構(gòu)，經(jīng)過股內(nèi)側(cè)肌遠(yuǎn)側(cè)深面的滑膜外脂肪層中，止于股骨內(nèi)上髁與內(nèi)收肌結(jié)節(jié)中點(diǎn)。Baldwin[10]研究發(fā)現(xiàn)MPFL髕骨側(cè)的止點(diǎn)呈扇形止于髕骨中上1/3處。所有雙束重建依據(jù)MPFL髕骨止點(diǎn)呈扇形的解剖特點(diǎn)作為理論基礎(chǔ)，既往采用內(nèi)側(cè)支持帶和關(guān)節(jié)囊一起縫合來(lái)穩(wěn)定髕骨，但術(shù)后難以恢復(fù)膝關(guān)節(jié)正常的解剖結(jié)構(gòu)，縫合過松的效果差、復(fù)發(fā)率高；縫合過緊致術(shù)后瘢痕攣縮可能出現(xiàn)內(nèi)側(cè)髕骨脫位。Ellera Gomes等[11]嘗試采用MPFL重建，術(shù)后5年隨訪發(fā)現(xiàn)MPFL重建對(duì)于改善髕股關(guān)節(jié)疼痛及對(duì)正常髕骨軌跡的調(diào)整均有良好的療效。Kodkani[12]報(bào)道MPFL重建術(shù)后5年隨訪的Kujala評(píng)分平均為97.6分。

近年來(lái)已經(jīng)研究出多種MPFL的重建技術(shù)，其中包括貫通隧道固定術(shù)，Arendt[13]通過生物力學(xué)研究表明通過貫通隧道固定可以接近原始MPFL的固定強(qiáng)度，遠(yuǎn)期可形成骨腱愈合，而隧道固定方法又可分為單隧道固定和雙隧道固定，雙隧道固定強(qiáng)度相對(duì)更強(qiáng)，更接近MPFL的生理解剖特點(diǎn)，可相對(duì)而言所帶來(lái)的創(chuàng)傷更大，髕骨骨折和鉆孔失敗在術(shù)中偶有發(fā)生[14,15]，有研究表明雙骨道由于損傷髕骨血供而更容易引起術(shù)后的髕骨骨折[16]，同時(shí)單骨道重建比雙骨道重建更容易做到韌帶的等張等距[17]，本研究中通過帶袢鈦板固定肌腱來(lái)模擬單骨道重建MPFL是一個(gè)典型的代表。

隨著解剖學(xué)研究的深入，MPFL被證實(shí)在髕骨的附著位點(diǎn)分為上斜束和中間束[18]，在股骨滑車中運(yùn)動(dòng)的髕骨受這兩束肌腱共同約束，這種完整解剖結(jié)構(gòu)在維持髕骨的穩(wěn)定性中尤其重要，重建技術(shù)應(yīng)向這種解剖結(jié)構(gòu)靠近[19]，但完全掌握好這種生物力學(xué)的特點(diǎn)非常困難，后又衍生出雙錨釘固定法來(lái)固定上斜束和中束，固定強(qiáng)度也可接近于骨隧道固定法。Schttle等[20]證明錨釘固定的極限負(fù)荷和骨隧道固定的極限負(fù)荷無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但單純的錨釘縫合法無(wú)法在遠(yuǎn)期形成骨腱愈合，在膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)中容易受到微動(dòng)力的影響，遠(yuǎn)期效果欠佳，為避免這種情況出現(xiàn)，有研究通過縫合錨釘將移植物固定到骨槽中，然后將髕骨周圍的深筋膜一起縫合到骨槽中[21]，在腱—骨愈合面提供了均衡的壓力，更有利于骨腱的愈合，也減少了移植物早期的微運(yùn)動(dòng)，更接近于MPFL原始的解剖結(jié)構(gòu)。

表2 兩組術(shù)前及末次隨訪結(jié)果比較（ x±s）

綜上，帶袢鈦板單骨道手術(shù)方式設(shè)計(jì)較為新穎，固定方式更為牢固，內(nèi)固定物不易松動(dòng)，固定牢固確切，但手術(shù)難度較高，骨隧道的長(zhǎng)度不易把握，對(duì)髕骨損傷較大，甚至損傷髕骨軟骨，對(duì)術(shù)者技術(shù)要求較高；而骨槽帶線錨釘雙束固定方法較簡(jiǎn)單，對(duì)髕骨損傷小，手術(shù)時(shí)間短，但術(shù)后早期內(nèi)固定物易移位，短期骨腱結(jié)構(gòu)不牢固。本研究結(jié)果認(rèn)為帶袢鈦板單骨道與骨槽帶線錨釘雙束重建內(nèi)側(cè)髕股韌帶在治療復(fù)發(fā)性髕骨脫位中均可取得較為滿意的效果，兩種方法在短期內(nèi)（2年內(nèi)）無(wú)明顯差異，均為目前重建內(nèi)側(cè)髕股韌帶比較認(rèn)可的技術(shù)手段，并認(rèn)為骨槽帶線錨釘雙束重建技術(shù)更接近MPFL的解剖結(jié)構(gòu)，理論上更有優(yōu)勢(shì)，短期隨訪內(nèi)并無(wú)有力證據(jù)表明其優(yōu)勢(shì)，尚需長(zhǎng)期的、大樣本隨訪進(jìn)行驗(yàn)證。