試論急性腎小球腎炎的內(nèi)科治療之我見

摘要：急性腎小球腎炎臨床上具有血尿、水腫及高血壓三大主要癥狀。急性鏈球菌感染后腎小球。腎炎多為β溶血性鏈球菌“致腎炎菌株”（常為A組鏈球菌中的12型）感染后所致，常在上呼吸道、皮膚感染、猩紅熱后發(fā)生。

關鍵詞：急性腎小球腎炎;治療

急性腎小球腎炎臨床上具有血尿、水腫及高血壓三大主要癥狀。急性鏈球菌感染后腎小球。腎炎多為β溶血性鏈球菌“致腎炎菌株”（常為A組鏈球菌中的12型）感染后所致，常在上呼吸道、皮膚感染、猩紅熱后發(fā)生。 本病多見于兒童，好發(fā)年齡為5～14歲。較少累及中、老年人，40歲以上僅占總發(fā)患者數(shù)的10%以下。2歲以下罕見發(fā)病，男女比例為2：1。

一、治療原則

急性鏈球菌感染后腎炎一般為自限性疾病。治療以控制癥狀、防止并發(fā)癥、促進病腎組織恢復為主。

二、基本治療

（一）休息

急性起病期間臥床休息，直至肉眼血尿消失、水腫消退、血壓恢復正常，通常需2～3周。2～3個月以后，可逐步恢復輕體力勞動。大多數(shù)學者認為當急性腎炎患者各種臨床表現(xiàn)均已恢復正常，僅尿檢未完全恢復時，可以適當活動，但應定期隨訪。如有下列情況之一者，如少尿（或無尿）、氮質(zhì)血癥、心力衰竭、血壓明顯升高、嚴重頭痛、嘔吐等臨床癥狀者應絕對臥床休息。

（二）飲食

（1）給予富含維生素的低鹽飲食，腎功能正常者蛋白質(zhì)攝入量一般不必限制，保持一定比例的優(yōu)質(zhì)蛋白。

（2）水腫及高血壓應給予低鹽（2.0～3.0g/d，不包括食物中含鈉）飲食。嚴重水腫且尿少者，鈉鹽應限制在0.3g/d，并控制入水量。每日攝水量以不顯性失水量加尿量計算。

（3）氮質(zhì)血癥應限制蛋白質(zhì)入量（lt;0.5 g/kg），并盡可能地給予優(yōu)質(zhì)蛋白（如牛奶、雞蛋、瘦肉等），以補充體內(nèi)必需氨基酸，并減輕腎臟負擔，也有利于減輕氮質(zhì)血癥。

三、藥物治療

（一）利尿

經(jīng)控制水鹽攝入量后，水腫仍較明顯者，可應用利尿劑。常用噻嗪類利尿劑，必要時可用襻利尿劑，如呋塞米（速尿）20～40mg/d，口服或注射。禁用保鉀利尿劑。

（二）降壓

積極控制血壓對于增加腎血流量，改善腎功能、防止心腦嚴重合并癥的產(chǎn)生很有必要。

常用噻嗪類利尿藥，如氫氯噻嗪25mg，每日3次，口服;必要時可用鈣離子拮抗劑如氨氯地平5～10mg，每日1次，口服;血管擴張劑如肼屈嗪（肼苯達嗪）10～20mg，每日3次，口服;α1受體阻斷劑如哌唑嗪0.5～2.0mg，每日3次，口服。

急性腎炎患者因水鈉潴留，血容量增加，腎素一血管緊張素系統(tǒng)活性下降，故β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑一般不單獨使用;但嚴重高血壓可與利尿劑、血管擴張劑聯(lián)合應用。

（三）防治高鉀血癥

急性腎炎少尿期應警惕高鉀血癥的發(fā)生，應避免應用含鉀的藥物（如青霉素鉀鹽）和保鉀的利尿劑（如螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶）。一旦出現(xiàn)嚴重的高鉀血癥應即刻緊急處理，一般可采用腹膜透析和（或）血液透析。

（四）心力衰竭

主要措施為利尿、降壓，必要時可應用酚妥拉明或硝普鈉靜脈滴注，以減輕心臟前后負荷。如限制鈉鹽攝入與利尿不能控制心力衰竭時，可應用血液濾過脫水治療。

（五）感染灶治療

目前一般主張在病灶細菌培養(yǎng)陽性時，應積極應用抗生素治療。也有不少作者認為，不論培養(yǎng)結(jié)果如何，均應用青霉素等藥物治療2周或直至治愈。

四、透析治療

患者出現(xiàn)以下兩種情況應采用透析治療：①少尿性急性腎衰竭，尤其呈高血鉀時，則以透析治療維持生命;②嚴重水鈉潴留，引起急性左心衰竭者，透析療法超濾脫水，可使病情迅速緩解。

五、治療注意事項

（一）利尿劑的應用

有時較大劑量襻利尿劑方可達到預期目的，但大劑量呋塞米可能引起聽力及腎臟的嚴重損害，應予以注意。保鉀性利尿劑和滲透性利尿劑（如甘露醇），在急性腎炎少尿期不宜采用，汞利尿劑因可引起腎實質(zhì)損傷，臨床上目前使用較少。

（二）洋地黃類藥物

對于急性腎衰竭合并心力衰竭，洋地黃治療效果不肯定，不應作常規(guī)應用。

（三）糖皮質(zhì)激素和細胞毒藥物應用

多數(shù)學者認為鏈球菌感染后急性腎炎是一種自限性疾病，一般不用糖皮質(zhì)激素、細胞毒藥物。

（四）腭扁桃體切除

腭扁桃體切除對急性腎炎的病程發(fā)展也無肯定效果。對于急性腎炎遷延2個月至半年以上，或病情常有反復，而且腭扁桃體病灶明顯可以考慮作腭扁桃體切除術。手術時機以腎炎病情穩(wěn)定，無臨床癥狀和體征，尿蛋白不超過（+），尿沉渣紅細胞少于10個/HPF，腭扁桃體無急性炎癥為宜。術前、術后應用青霉素治療2周。

參考文獻：

[1]盛宏光，張德新，陳瑾君，等.36例腎臟病患者ANCA測定的初步觀察.上海醫(yī)學，1996，19（6）：343-346.

[2]孫凱，黎磊石.抗中性粒細胞漿抗體滴度檢測對微形多動脈炎腎損害活動性的診斷價值.中華腎臟病雜志，1997，12（6）：359-360.

[3]魏林，王海泉.原發(fā)性小血管炎腎損害（綜述）.中華腎臟病雜志，1996，12（1）：56-58.