馬曉楠，韓曉蘭

(安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院口腔科，安徽 合肥 230022)

不可復性牙髓炎是口腔科的常見病，其引發(fā)的疼痛會嚴重影響人們的正常生活。目前治療牙髓炎常用的方法包括根管治療術(shù)、干髓術(shù)、酚醛樹脂塑化治療等，其原理都是將感染牙髓活力殺滅[1]。但是失去活髓的牙齒脆性增加，易發(fā)生牙折斷。因此，能否在保留活髓的前提下治療牙髓炎就顯得至關(guān)重要。傳統(tǒng)觀點[2-3]認為活髓切斷術(shù)作為一種能夠保留部分牙髓的方法，主要用來治療因齲露髓的乳牙和年輕恒牙。然而，隨著對牙髓生物材料的認識和研究，活髓切斷術(shù)在成人恒牙不可復性牙髓炎中的治療價值得到越來越多的關(guān)注，相關(guān)的臨床研究[4-9]也逐年增加。Asgary等[4-6]在一項多中心隨機臨床試驗中共選取407例研究對象(年齡范圍為9～65歲)，對活髓切斷術(shù)治療恒磨牙不可復性牙髓炎的臨床療效分別進行了1、2、5年觀察，術(shù)后臨床成功率分別為97.6%、86.1%和78.1%。Zanini等[7]在Meta分析后認為，活髓切斷術(shù)不僅可以應用于乳牙和年輕恒牙，亦可應用于成熟恒牙，其中包括因齲損或機械露髓的健康牙髓、可復性牙髓炎、有無癥狀的不可復性牙髓炎。然而，并非所有符合上述適應證的患牙均可行活髓切斷術(shù)，主要還是根據(jù)操作中牙髓的狀態(tài)而選擇。有研究表明[10-11]，只要去除感染因素，即使很嚴重的牙髓炎也能治愈。但目前臨床上尚無可信賴的手段預測牙髓炎癥的程度以及感染牙髓是否存在恢復活力的能力。Matsuo等[12]認為應根據(jù)術(shù)中牙髓出血情況來判斷是否保留牙髓。目前觀點認為[13]，牙髓出血應控制在5 min以內(nèi)。國內(nèi)目前尚無活髓切斷術(shù)應用于成人恒牙不可復性牙髓炎以及成功率的相關(guān)報道。因此，本研究使用三氧化物聚合體(MTA)作為蓋髓劑，通過對符合標準的24例24顆符合標準的成人恒磨牙不可復性牙髓炎行活髓切斷術(shù)并進行術(shù)后隨訪，以了解活髓切斷術(shù)在成人牙髓炎中的應用價值。

1 資料與方法

1.1一般資料選擇2014年1月至2015年12月就診于安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院的成人患者24例(24顆恒磨牙)，其中男性11例，女性13例，年齡(37.17±14.02)歲，年齡范圍為18～69歲。納入標準：(1)成人恒磨牙不可復性牙髓炎；(2)術(shù)中5 min內(nèi)牙髓可止血；(3)患牙無腫脹、無松動、無叩痛、無咬合痛、無染色溝紋加深；(4)術(shù)前X線片檢查無根尖周、根分叉陰影；(5)本研究經(jīng)安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。

1.2設備及材料高速渦輪機(Pana.Max2R-日本 NSK公司)、挖匙、MTA(美國densply公司，批號124851)、玻璃離子(日本富士公司)、光固化樹脂(Z350-美國3M公司)。

1.3臨床操作方法清理牙面及牙周，橡皮障隔濕，常規(guī)局麻下高速渦輪機去除齲壞牙組織，在接近牙腔后使用低速大號球鉆和挖匙去除軟化牙本質(zhì)，然后使用酒精棉球消毒窩洞及牙面，更換高速球鉆暴露牙髓后使用無菌、銳利挖匙去除感染冠髓，可將冠髓全部去盡，以無菌生理鹽水反復沖洗，過程中可用濕棉球輕壓止血，5 min內(nèi)止血。MTA按照說明書調(diào)拌好，用無菌挖匙取適量MTA覆蓋于牙髓創(chuàng)面1 mm，用無菌干棉球吸干多余水分，其上玻璃離子墊底，然后酸蝕、沖洗、黏接、光固化樹脂充填。

1.4判斷標準術(shù)后交待患者2周、1個月、3個月、6個月、12個月、18個月定期復查。復查主要包括：牙髓活力測試、有無臨床主觀癥狀、牙齒松動度、叩診情況，從3個月開始還需攝X線片檢查牙周膜和牙根尖周圍情況以及鈣化橋的形成狀況。當臨床無癥狀及影像學顯示牙根及根尖周正常時，即為成功[14]。正常標準包括：無癥狀(有無自發(fā)痛、咬合痛等)和體征(牙及根尖周組織對叩診和捫診的反應等)；咬合功能正常；X線片顯示牙周膜、牙根及根尖周組織正常。有以下情況之一即為失?。?1)患牙出現(xiàn)自發(fā)痛、夜間痛且疼痛劇烈難以忍受；(2)出現(xiàn)牙齦腫脹或瘺管；(3)患牙出現(xiàn)叩痛；(4)患牙松動；(5)X線片顯示患牙出現(xiàn)根尖周或者根分叉病變，或者患牙出現(xiàn)牙根吸收。

2 結(jié)果

24例成年人恒磨牙不可復性牙髓炎經(jīng)過活髓切斷術(shù)后，21例成功，成功率為87.5%。治療成功的患牙無任何臨床不適癥狀，并且電活力測試結(jié)果與對側(cè)同名牙及臨牙相似，X線片檢查牙本質(zhì)鈣化橋形成，根尖周影像正常。本研究通過對24例24顆成人恒磨牙牙髓炎行活髓切斷術(shù)術(shù)后觀察隨訪，有21例患者術(shù)后未出現(xiàn)疼痛、X線片未見根尖周及根分叉陰影。失敗的3例中，1例當天即出現(xiàn)明顯劇烈的疼痛且不能忍受；另1例2周復查牙髓電活力測試結(jié)果陰性，1個月復查X線片顯示根尖周陰影；第3例術(shù)后3個月牙髓電活力測試時數(shù)值增大，患牙偶感疼痛。

3 討論

牙髓炎是指位于牙齒中心的牙髓發(fā)生炎癥的一類疾病，多由齲病、外傷、楔狀缺損、酸蝕等[15]因素造成。正常牙髓組織具有自身修復潛能，它富含細胞、纖維、血管、神經(jīng)等成分，其中成纖維細胞是牙髓中的主要細胞，在一定的不至于使牙髓變性的外界刺激條件下，成纖維細胞可增生、分化為成牙本質(zhì)細胞，產(chǎn)生修復性牙本質(zhì)。因此正常牙髓對牙齒的正常使用和長期保留具有重要意義。

目前臨床治療牙髓炎的主要方法是根管治療術(shù)，包括一次性和多次性根管治療術(shù)兩種方法。多次性根管治療術(shù)是在局麻下清除根管內(nèi)感染物質(zhì)后，將根管擴大并對其進行消毒，然后選擇合適的充填劑填充根管，最后封閉根管和牙冠的方法。此法一般需要至少2次的治療階段。一次性根管治療術(shù)定義為根管準備階段、根管消毒階段以及根管填充階段等均一次手術(shù)全部完成[16]。根管治療術(shù)以殺滅活髓，對牙腔進行清理并且填充為特點，且臨床上多采用多次性根管治療術(shù)，治療周期較長。而且根管治療術(shù)后牙齒會失去健康活髓的營養(yǎng)供應，其脆性增大，冠修復僅僅能夠保護無髓牙的牙冠，對牙根及對牙的創(chuàng)傷風險相對增加。

然而，保持牙髓組織的健康是極其重要的。一方面健康的牙髓會使年輕恒牙的牙根持續(xù)發(fā)育，另一方面牙髓作為生物感受器可以對病理刺激產(chǎn)生防御反應，刺激修復性牙本質(zhì)的形成。保存活髓有利于減少細菌感染，減少根尖周炎，維持牙齒的正常功能。因此，保存活髓不僅對于乳牙、年輕恒牙，甚至于對牙根已經(jīng)發(fā)育完成的恒牙也具有重要意義。

活髓切斷術(shù)的原理是去除冠部感染牙髓組織后，以蓋髓劑覆蓋于牙髓斷面，利用牙髓的自身修復潛能以及蓋髓劑的生物相容性，使剩余活髓在一個適合的環(huán)境下完成自身修復[17]。當前活髓切斷術(shù)主要用于因齲露髓的乳牙或者需要保存活髓使其牙根繼續(xù)發(fā)育的年輕恒牙。

然而，隨著對牙科材料的研究，新型蓋髓劑不斷涌現(xiàn)。目前用于活髓切斷術(shù)的蓋髓劑主要有氫氧化鈣和MTA，其中MTA是近年來新興的蓋髓材料。有報道[18-19]表明MTA較氫氧化鈣成功率高，因為它除具有良好的生物相容性和誘導組織再生能力外，還具有抗菌性、強堿性、良好的封閉性能。新型蓋髓劑的出現(xiàn)，為活髓切斷術(shù)應用于成人恒牙不可復性牙髓炎提供了可能。

本研究統(tǒng)計了隨訪18個月來活髓切斷術(shù)在成人恒牙不可復性牙髓炎中的應用情況。但研究未對除MTA以外的材料為蓋髓劑行活髓切斷術(shù)的成功率進行研究；另一方面，本研究納入例數(shù)較少，更完善的結(jié)果需要以后多病例，多中心的臨床研究來驗證。并且術(shù)后隨訪時間有限，未能觀察活髓切斷術(shù)用于恒磨牙不可復性牙髓炎的長期療效。

綜上所述，以MTA為蓋髓劑的活髓切斷術(shù)能夠用來治療成人恒牙不可復性牙髓炎，且具有較高成功率。隨著未來蓋髓劑的繼續(xù)發(fā)展以及能夠確切判斷牙髓狀態(tài)和感染范圍的診斷方法的出現(xiàn)，相信活髓切斷術(shù)在成人恒牙不可復性牙髓炎中的應用前景會越來越好。