丁瑜，侯惠如，李英男

（中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院消化科，北京 100853）

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）具有維持機(jī)體腸黏膜屏障和免疫功能，減少內(nèi)毒素釋放和細(xì)菌移位，調(diào)控全身炎癥反應(yīng)等優(yōu)點(diǎn)，是目前公認(rèn)的首選營(yíng)養(yǎng)支持方式。如何指導(dǎo)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的進(jìn)行，保證有效、合理的營(yíng)養(yǎng)攝入，又最大限度降低EN并發(fā)癥，如腹瀉、腹脹、反流、吸入性肺炎等，需要不斷深入研究。臨床上，胃殘余量（gastric residual volume，GRV）常用來(lái)評(píng)估腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性和監(jiān)測(cè)胃排空［1］，并指導(dǎo)危重患者EN的速度及量。

1 GRV閾值及臨床意義

10年前有學(xué)者建議鼻飼患者的GRV閾值為200 mL，即GRV＞200 mL便暫停腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)或更改現(xiàn)有腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)計(jì)劃，這個(gè)建議在重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）被廣泛采用，沿用至今。近年來(lái)，有很多學(xué)者開(kāi)展過(guò)GRV閾值的研究，GRV閾值范圍在不斷增大［2］，50～500 mL的 GRV閾值在文獻(xiàn)中均有報(bào)道，Montejo等［3］認(rèn)為500 mL的 GRV不會(huì)增加鼻飼并發(fā)癥，可以推薦作為 GRV閾值。Soroksky等［4-5］選取52例機(jī)械通氣的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的危重患者，進(jìn)行前瞻性隊(duì)列研究后得出結(jié)論：在危重機(jī)械通氣患者，可以允許有更大的GRV，并建議減少監(jiān)測(cè)GRV的次數(shù)。不同地區(qū)對(duì)EN患者的GRV閾值范圍有不同解讀，2016年美國(guó)腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)協(xié)會(huì)（ASPEN）建議：GRV在200～500 mL時(shí)需要引起注意，GRV＜500 mL、無(wú)惡心、嘔吐、腹脹等腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受癥狀時(shí)，不需要停止 EN［6］。2013年加拿大腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)指南（CCPGs）推薦：GRV在250～500 mL之間是可以接受的［7］。2011年中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)臨床營(yíng)養(yǎng)護(hù)理指南推薦：GRV＞150 mL時(shí)，即應(yīng)暫緩EN。

目前對(duì)GRV的研究主要針對(duì)人群是早產(chǎn)兒與ICU危重癥患者，普遍認(rèn)為監(jiān)測(cè)早產(chǎn)兒GRV對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)及降低并發(fā)癥發(fā)生率有指導(dǎo)意義［8］，關(guān)于監(jiān)測(cè)ICU危重癥患者GRV的臨床意義，則存在爭(zhēng)議。

近幾年文獻(xiàn)報(bào)道中，國(guó)外有學(xué)者認(rèn)為危重癥患者GRV監(jiān)測(cè)沒(méi)有必要，并不能減少吸入性肺炎的發(fā)生，GRV與危重患者的ICU平均住院天數(shù)、病死率相關(guān)性并不高，相反，會(huì)中斷患者EN計(jì)劃，影響患者的正常所需熱量攝入［9-10］。

Rice［2］指出，沒(méi)有研究明確指出GRV是重要指標(biāo)，也沒(méi)有研究說(shuō)明GRV與EN耐受性相關(guān)，或者多大GRV閾值可避免EN并發(fā)癥。Mentec等［11］發(fā)現(xiàn)半數(shù)以上嘔吐的危重患者，GRV并沒(méi)有超過(guò)150 mL，相反，GRV大于500 mL的患者只與嘔吐相關(guān)，并不增加呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率。以上學(xué)者均傾向于GRV監(jiān)測(cè)沒(méi)有實(shí)際臨床意義。Hsu等［12］對(duì)納入研究的61例ICU鼻飼患者，每4 h測(cè)量1次GRV，在研究開(kāi)始第1天進(jìn)行序貫器官衰竭評(píng)估（SOFA）評(píng)分，分別在第1天、第4天、第7天、第14天進(jìn)行急性生理功能和慢性健康狀況Ⅱ評(píng)分（APACHEⅡ），分析比較評(píng)分與患者每日GRV的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)患者疾病嚴(yán)重程度與GRV相關(guān)：ICU前2 d GRV降低的患者比沒(méi)有降低的患者生存率高，GRV也許可以作為預(yù)測(cè)危重癥患者預(yù)后的一項(xiàng)工具。

國(guó)內(nèi)學(xué)者傾向于高GRV會(huì)有反流誤吸和吸入性肺炎的危險(xiǎn)，監(jiān)測(cè)危重患者的GRV可有效降低反流和誤吸的發(fā)生率［13］。馬俊萍等［14］選擇ICU中機(jī)械通氣患者30例，采用前瞻性隨機(jī)自身前后對(duì)照實(shí)驗(yàn)，通過(guò)分析氣囊上胃蛋白酶濃度，得出結(jié)論：GRV與胃蛋白酶濃度呈正相關(guān)關(guān)系，但相關(guān)系數(shù)小于0.5，即相關(guān)關(guān)系并不密切。王小松［15］對(duì)86例ICU患者進(jìn)行分組對(duì)照研究后認(rèn)為：對(duì)ICU危重患者來(lái)說(shuō)，通過(guò)監(jiān)測(cè)GRV來(lái)控制EN的量及速度，是EN支持最適合的方法，值得在臨床上推廣使用。國(guó)內(nèi)還有很多文獻(xiàn)報(bào)道，認(rèn)為監(jiān)測(cè)GRV可以有效降低ICU患者鼻飼并發(fā)癥（如嘔吐、腹脹、反流、誤吸等）及吸入性肺炎得發(fā)生率，GRV監(jiān)測(cè)有臨床意義［16-18］。

王濯等［19］對(duì)危重癥患者監(jiān)測(cè)GRV的應(yīng)用效果進(jìn)行了系統(tǒng)評(píng)價(jià)，發(fā)現(xiàn)漏斗圖對(duì)稱性較差，提示國(guó)內(nèi)、國(guó)外文獻(xiàn)存在發(fā)表偏倚。筆者認(rèn)為，這可能與以下幾點(diǎn)有關(guān)：GRV的測(cè)量多采用注射器回抽的方法，帶有主觀性，與胃管管徑大小、胃管頭部位置、胃管材質(zhì)等有關(guān)；國(guó)內(nèi)外ICU患者的病種、治療方式等存在差異；國(guó)內(nèi)外存在人口、種族差異等。

綜上所述，GRV監(jiān)測(cè)對(duì)國(guó)內(nèi)危重癥患者的臨床意義，還有待進(jìn)一步探索。

2 GRV監(jiān)測(cè)方法

目前常用的幾種監(jiān)測(cè)方法，如對(duì)乙酰氨基酚吸收實(shí)驗(yàn)、γ-閃爍掃描法等都是通過(guò)觀察藥物或放射性核素在胃腸道的運(yùn)行來(lái)監(jiān)測(cè)胃排空情況，并沒(méi)有測(cè)量胃內(nèi)分泌物和唾液，而胃內(nèi)分泌物和唾液正是構(gòu)成GRV的重要部分。胃阻抗監(jiān)測(cè)技術(shù)是結(jié)合了生物阻抗技術(shù)、現(xiàn)代電子學(xué)和計(jì)算機(jī)技術(shù)，通過(guò)體表電極連續(xù)檢測(cè)胃的運(yùn)動(dòng)信號(hào)，反映胃的收縮、蠕動(dòng)及排空過(guò)程［1，20］，也是屬于胃排空的監(jiān)測(cè)。GRV只是間接反映胃排空的一個(gè)指標(biāo)，并不等同胃排空，兩者的測(cè)量方法也不能混為一談。

有研究認(rèn)為，雖然臨床上將GRV作為間斷測(cè)量胃排空的方法，但這只是基于一種推測(cè)，并沒(méi)有相關(guān)數(shù)據(jù)支持 GRV與胃排空有相關(guān)性［21］。Chang等［22］認(rèn)為GRV主要由胃液、唾液和食物構(gòu)成，通過(guò)白利度值（brix value，BV）分別估算出胃殘余中食物和胃液的構(gòu)成比例，發(fā)現(xiàn)GRV與胃內(nèi)實(shí)際殘余食物量并沒(méi)有相關(guān)性，這也說(shuō)明胃排空監(jiān)測(cè)不能等同于GRV監(jiān)測(cè)。

目前臨床上，直接監(jiān)測(cè)GRV的方法有幾點(diǎn)：

（1）空針回抽法，應(yīng)用廣泛，但缺乏準(zhǔn)確性?？蔗樳B接胃管口，回抽胃內(nèi)容物，回抽出的容量即GRV。這種方法是目前臨床上最常用的，簡(jiǎn)單方便，但有幾點(diǎn)弊端：主觀性強(qiáng)，有的護(hù)士會(huì)擔(dān)心鼻飼并發(fā)癥的發(fā)生，從而對(duì)醫(yī)生匯報(bào)GRV時(shí)人為增加GRV［23］；與胃管材質(zhì)及操作者手法有關(guān)，Bartlett等［24］對(duì)回抽法測(cè)量GRV的準(zhǔn)確性進(jìn)行試驗(yàn)研究，發(fā)現(xiàn)測(cè)量結(jié)果與實(shí)際容量并不相符，受回抽的力度和速度、胃管前端開(kāi)口在胃內(nèi)的位置、胃管材質(zhì)、鼻飼液的黏稠度等的影響。

（2）B超測(cè)量，準(zhǔn)確可行，但由于其操作的專業(yè)性強(qiáng)，不易在臨床推廣。B超作為一種發(fā)展成熟、應(yīng)用廣泛的檢查手段，從1979年開(kāi)始，就有學(xué)者將其用于觀察胃動(dòng)力［25］。王慶紅［26］選取 60例老年患者，在喂養(yǎng)前后分別進(jìn)行B超測(cè)量GRV，用來(lái)指導(dǎo)EN?；颊叩腅N并發(fā)癥（嘔吐、反流、誤吸、吸入性肺炎、腹脹、腹瀉）發(fā)生率明顯降低，對(duì)EN的依從性明顯增加，認(rèn)為用B超監(jiān)測(cè)GRV，根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果調(diào)整老年患者的EN，可降低老年患者EN并發(fā)癥的發(fā)生率。

近年來(lái)，有很多文獻(xiàn)報(bào)道中，對(duì)B超監(jiān)測(cè)GRV，指導(dǎo)臨床EN，積極預(yù)防EN并發(fā)癥作出肯定［25-27］，B超作為GRV的監(jiān)測(cè)手段，其準(zhǔn)確性肯定優(yōu)于其他方法，但可行性受到質(zhì)疑：由于其操作耗時(shí)、操作過(guò)程需要B超專業(yè)技師或?qū)ψo(hù)士進(jìn)行專業(yè)培訓(xùn)、檢查費(fèi)用高等原因，故在臨床推廣難度較大。

（3）折射率估算法，方便易行，但準(zhǔn)確性有待進(jìn)一步驗(yàn)證。白利度計(jì)又稱糖度儀、屈光折射儀，可快速測(cè)定含糖溶液及非含糖溶液的折射率。Chang等［28-29］通過(guò)測(cè)量4種EN劑在不同pH和不同溫度下的BV發(fā)現(xiàn)：BV穩(wěn)定性非常好，幾乎不受溶液pH值和溫度的影響。

Chang等［21］再進(jìn)一步通過(guò)BV測(cè)算胃殘余中食物的比例，發(fā)現(xiàn)高GRV中食物含量不一定高，低GRV中也有可能含有較高比例的食物，進(jìn)一步說(shuō)明用GRV監(jiān)測(cè)胃排空并不準(zhǔn)確。

張力［29］用BV測(cè)量GRV，并將其用于重癥腦卒中患者的早期EN中，研究結(jié)果表明：BV測(cè)量GRV具有科學(xué)的可行性，可以更好地為患者調(diào)整EN，并提高重癥腦卒中患者早期EN的喂養(yǎng)達(dá)標(biāo)率。

BV不僅可以估算GRV，還能初步推測(cè)胃內(nèi)容物構(gòu)成比例，操作簡(jiǎn)單易行，可重復(fù)性好，具有臨床可行性，容易獲得連續(xù)的GRV監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，以便進(jìn)一步研究GRV的臨床意義。但目前研究缺乏與其他GRV測(cè)量方法結(jié)果的比較，所以其準(zhǔn)確性和穩(wěn)定性有待進(jìn)一步驗(yàn)證。

3 結(jié)語(yǔ)

監(jiān)測(cè)GRV雖然不能精準(zhǔn)地反映胃腸道運(yùn)動(dòng)情況，但是在目前仍是EN患者監(jiān)測(cè)胃腸運(yùn)動(dòng)的主要手段［30］，所以，GRV的監(jiān)測(cè)手段及臨床意義需要進(jìn)一步探索［24］，另外，GRV與胃排空的關(guān)系也需要進(jìn)一步明確。

關(guān)于EN患者GRV與EN并發(fā)癥、反流和誤吸以及是否會(huì)引起后續(xù)肺炎的發(fā)展還是未知的：幾乎沒(méi)有數(shù)據(jù)表明 GRV與反流、誤吸相關(guān)［1，10，31-32］，但這個(gè)結(jié)論是基于用空針回抽來(lái)監(jiān)測(cè)GRV的基礎(chǔ)上的，即所獲數(shù)據(jù)并不準(zhǔn)確；也沒(méi)有學(xué)者提出充分的證據(jù)表明監(jiān)測(cè)GRV是無(wú)臨床意義的，相反，很多學(xué)者認(rèn)為監(jiān)測(cè)GRV在預(yù)防腸肉營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥方面是能起到積極作用的［15，33-34］。

提高GRV監(jiān)測(cè)的準(zhǔn)確性、獲得連續(xù)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)后后再進(jìn)行相關(guān)研究，是非常有必要的。已有研究表明，GRV對(duì)危重癥患者的預(yù)后有一定預(yù)測(cè)作用［12，35］。

因此，尋找臨床簡(jiǎn)單易行、重復(fù)性好的GRV監(jiān)測(cè)方法，以便獲得準(zhǔn)確、連續(xù)的數(shù)據(jù)指導(dǎo)EN，非常有必要。另外，GRV監(jiān)測(cè)有其局限性，用來(lái)推測(cè)胃腸動(dòng)力功能時(shí)應(yīng)結(jié)合臨床觀察及體征進(jìn)行綜合評(píng)估，不能單憑GRV測(cè)定值評(píng)估胃腸動(dòng)力情況。

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