影像技術(shù)在心肌橋診斷方面的臨床價(jià)值研究現(xiàn)狀

林銀虎 徐國(guó)厚

心肌橋(myocardial bridge，MB)通常被認(rèn)為是心臟的一種良性病變。近年來(lái)，隨著臨床研究的深入，發(fā)現(xiàn)心肌橋容易導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生，使冠脈變窄，少部分患者會(huì)有心絞痛、類似冠心病的癥狀，嚴(yán)重者會(huì)導(dǎo)致心律失常，心肌梗死甚至猝死等嚴(yán)重后果[1]。隨著影像技術(shù)的進(jìn)展，實(shí)現(xiàn)心肌橋的活體診斷和評(píng)價(jià)，提高了其診斷的敏感性和特異性。本文就各種影像技術(shù)在診斷心肌橋中的作用及臨床優(yōu)缺點(diǎn)進(jìn)行了回顧總結(jié)。

1 心肌橋的基本概念

早在1922年，Grainiciance就首先報(bào)道了心肌橋的存在，在1960年P(guān)ostman和lwig通過(guò)冠狀動(dòng)脈造影證實(shí)心肌橋是一種解剖的異常[2]。心肌橋是一種較為常見(jiàn)的解剖變異，以男性多見(jiàn)，占87%～89%。心肌橋是指冠狀動(dòng)脈的某一段或其主要分支走行于心肌纖維中，被形似橋的心肌纖維覆蓋，走行于其下的冠狀動(dòng)脈被稱為壁冠狀動(dòng)脈(mural coronary artery，MCA)。一般根據(jù)壁冠狀動(dòng)脈被心肌包埋的深度2 mm為界，將心肌橋分為淺表型和縱深型[3]，淺表型：覆蓋在壁冠狀動(dòng)脈上的是薄層結(jié)締組織、神經(jīng)和脂肪，厚度不超過(guò)2 mm，表淺型較常見(jiàn)，約占75%；縱深型：覆蓋在壁冠狀動(dòng)脈上的是心肌纖維，厚度超過(guò)2 mm，約占25%。心肌橋可單發(fā)，也可多發(fā)，多發(fā)的心肌橋可累及同一血管的不同節(jié)段或不同的冠狀動(dòng)脈分支。心肌橋最常見(jiàn)于左前降支，尤其是中段，也可發(fā)生在左回旋支，右冠狀動(dòng)脈的很少見(jiàn)。Polacek等[4]尸檢發(fā)現(xiàn)，心肌橋涉及左前降支占70%，回旋支占40%，右冠狀動(dòng)脈占36%。

2 心肌橋的病理生理學(xué)特點(diǎn)

目前，心肌橋的病理生理學(xué)機(jī)制尚不十分明確。心肌橋?qū)е碌男难芘R床事件，主要與其位置、長(zhǎng)度、厚度有關(guān)，同時(shí)還受其他生理因素如心率、冠脈張力和血小板的狀態(tài)等因素的影響[5]。不少研究顯示心肌橋近端血管與動(dòng)脈粥樣硬化具有明顯的相關(guān)性，其原因可能有[6]：①在心肌橋近端血管可引起血流動(dòng)力學(xué)和結(jié)構(gòu)的變化。由于心肌橋近端血管壓力增高，血流緩慢，容易產(chǎn)生“渦流”，造成血流對(duì)血管壁的側(cè)壓力發(fā)生重新分布，導(dǎo)致血管壁增厚，動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生。②心肌橋近端血管的剪應(yīng)力較高，可減少一氧化氮合酶、內(nèi)皮素-1、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶等血管活性物質(zhì)的釋放，這些活性物質(zhì)促進(jìn)了粥樣硬化斑塊的形成。因此，心肌橋會(huì)引起心臟的相應(yīng)病理生理學(xué)改變，增加了冠心病的風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致心肌缺血加重，從而產(chǎn)生臨床癥狀。

3 各種影像技術(shù)在心肌橋診斷中的應(yīng)用及臨床價(jià)值

臨床上已經(jīng)有多種影像技術(shù)來(lái)檢測(cè)診斷心肌橋，但不同的檢查方式所報(bào)告的診斷精確度有所差異，缺少一個(gè)明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)。目前，最常用的影像技術(shù)主要包括[7]：X線冠狀動(dòng)脈造影(coronary angiography，CAG)、血管內(nèi)多普勒超聲(Intracoronary Doppler ultrasound，ICD)及多層螺旋CT(muhislice spiral computed tomography，MSCT)、磁共振冠狀動(dòng)脈成像(magnetic resonance coronary angiography，CMRA)及SPECT心肌核素顯像等影像學(xué)檢查方法。

3.1 冠狀動(dòng)脈造影 冠狀動(dòng)脈造影是最早用于診斷心肌橋的影像技術(shù)，可準(zhǔn)確了解冠狀動(dòng)脈是否存在病變或變異，動(dòng)態(tài)而完整地顯示血管腔內(nèi)的血流變化情況。其確診心肌橋的依據(jù)為[8]：在心臟收縮期，某段冠狀動(dòng)脈在兩個(gè)以上投照角度均明確顯示為狹窄，而在心臟舒張期該段冠狀動(dòng)脈血流恢復(fù)正常，顯影清晰，即所謂“擠乳效應(yīng)”(milking effect)。由于心肌橋最常見(jiàn)于冠狀動(dòng)脈左前降支，故左前斜50°+頭位30°、后前位+頭位30°兩個(gè)投照位較易發(fā)現(xiàn)和判斷其狹窄程度。若在冠狀動(dòng)脈造影圖像上，冠狀動(dòng)脈出現(xiàn)僵硬、纏結(jié)、扭曲、壓陷等表現(xiàn)，則為壁冠狀動(dòng)脈可疑診斷。Noble J等[9]回顧分析了5 250例冠脈造影受檢者后，將心肌橋管徑于收縮期舒張期縮窄程度分為3級(jí)：Ⅰ級(jí)為縮窄＜50%，可無(wú)明顯臨床癥狀；Ⅱ級(jí)為縮窄50%～75%，心肌局部可能產(chǎn)生乳酸增加，有輕度心肌缺血等癥狀；Ⅲ級(jí)為縮窄＞75%，心肌局部乳酸增加明顯，有明顯的心肌缺血性改變，產(chǎn)生一定的臨床癥狀，如不典型胸痛或勞力型心絞痛。

并非所有的心肌橋都可通過(guò)冠狀動(dòng)脈造影檢出，僅能發(fā)現(xiàn)明顯的心肌橋，其檢出率為0.5%～2.5%，診斷靈敏度偏低[10]。冠狀動(dòng)脈造影檢出心肌橋主要取決于以下因素[11]：心肌橋的厚度和寬度；壁冠狀動(dòng)脈周圍存在的結(jié)締組織和脂肪；心肌橋與相應(yīng)的壁冠狀動(dòng)脈的位置關(guān)系；心肌橋近端冠狀動(dòng)脈的固定性狹窄，則降低其遠(yuǎn)端的壓力，使其遠(yuǎn)端可能存在的收縮期狹窄顯影不清；血管藥物的使用，擴(kuò)張劑可減輕收縮期狹窄，而收縮劑則加重收縮期狹窄。

冠狀動(dòng)脈造影診斷心肌橋的優(yōu)勢(shì)：臨床應(yīng)用廣泛，診斷依據(jù)可靠；可以多體位觀察心肌橋；造影中，可以使用硝酸甘油可以提高心肌橋的檢出率。局限性：冠狀動(dòng)脈造影屬于有創(chuàng)檢查，對(duì)比劑及射線量均較多，有一定潛在危害；不能直接顯示心肌橋，也不能直觀顯示壁冠狀動(dòng)脈與心肌的位置關(guān)系，無(wú)法提供更多關(guān)于心肌橋的長(zhǎng)度、厚度等精確信息；對(duì)心肌橋的檢出率偏低，不適合作為心肌橋篩查方式。

3.2 血管內(nèi)多普勒超聲 近來(lái)，隨著冠狀動(dòng)脈介入性治療技術(shù)的開(kāi)展，血管內(nèi)超聲多普勒已成為一種新的臨床診斷血管病變的手段。血管內(nèi)超聲可通過(guò)實(shí)時(shí)橫斷面成像來(lái)觀察冠狀動(dòng)脈管腔內(nèi)及管壁情況，同時(shí)還能提供有關(guān)心肌橋獨(dú)特的形態(tài)特征[12]，即“半月現(xiàn)象”(half-moon phenomenon)——心外膜與壁冠狀動(dòng)脈之間在整個(gè)心動(dòng)周期存在半月形無(wú)回聲區(qū)。Ge等[13]通過(guò)血管內(nèi)超聲發(fā)現(xiàn)，在整個(gè)心動(dòng)周期壁冠狀動(dòng)脈上方有一高度特異性半月形無(wú)回聲區(qū)域，其大小范圍在舒張期是(0.47±0.19)mm，收縮期為(0.52±0.23)mm。血管內(nèi)超聲可以發(fā)現(xiàn)冠脈造影為陰性的心肌橋患者，從而提高臨床檢出率。

有研究顯示[14]：血管內(nèi)超聲測(cè)定可發(fā)現(xiàn)約87%的心肌橋患者壁冠狀動(dòng)脈處血流呈“指尖樣現(xiàn)象”，即舒張?jiān)缙谕蝗谎骷铀?舒張中期血流快速下降—舒張中晚期流速平臺(tái)。當(dāng)收縮期一開(kāi)始，血流速度再次迅速下降，并于心肌橋近段出現(xiàn)逆向血流，心率增快時(shí)可進(jìn)一步改變血流圖形，使舒張?jiān)缙谘鞣逯蹈?，舒張中晚期平臺(tái)縮短，逆向血流增加。Sehwarz等[15]使用血管內(nèi)超聲研究發(fā)現(xiàn)心肌橋近端的冠狀動(dòng)脈血流儲(chǔ)備正?；蛏缘陀谡?平均比率2.7，正常＞3.0)，而遠(yuǎn)端血流儲(chǔ)備則明顯減低(平均比率2.0)。另外，還發(fā)現(xiàn)心肌橋近段冠狀動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生率較高，可達(dá)86%。血管內(nèi)超聲還能夠明確檢測(cè)心動(dòng)周期不同階段時(shí)心肌橋內(nèi)以及心肌橋近端、遠(yuǎn)端的血流速度，進(jìn)一步闡述各個(gè)階段患者冠狀動(dòng)脈內(nèi)的血流情況，解釋患者所出現(xiàn)缺血癥狀的原因。

血管內(nèi)超聲檢查心肌橋的優(yōu)勢(shì)：彩色多普勒血流成像技術(shù)結(jié)合二維超聲顯像能定性分析心肌橋；能直接觀測(cè)和精確測(cè)量壁冠狀動(dòng)脈以及遠(yuǎn)段、近段的血液流速、管壁壓力。局限性：超聲多普勒血流屬于一項(xiàng)有創(chuàng)檢查，存在一定的風(fēng)險(xiǎn)性；顯示的圖像皆為二維圖像，不夠直觀立體；檢查費(fèi)用相對(duì)較高，不利于普及。

3.3 多層螺旋CT冠狀動(dòng)脈成像 隨著CT技術(shù)的發(fā)展，MSCT發(fā)展迅速，實(shí)現(xiàn)了冠狀動(dòng)脈的無(wú)創(chuàng)成像。MSCT是一種3D顯示技術(shù)，不僅可以顯示血管走行和管腔直徑，還可顯示血管管壁及其周圍解剖結(jié)構(gòu)，如心肌、脂肪及心腔等，對(duì)心肌橋的診斷有明顯獨(dú)特優(yōu)勢(shì)[16]。

研究發(fā)現(xiàn)[17]，采用MSCT多平面重建技術(shù)和血管短軸位觀察，可明確判斷心肌橋的整體結(jié)構(gòu)，同時(shí)可測(cè)定壁冠狀動(dòng)脈長(zhǎng)度和其在收縮期的狹窄程度，以及檢測(cè)心肌橋的位置及厚度。在CT冠脈成像上，心肌橋一般表現(xiàn)為[18]：①心肌橋在心肌內(nèi)走行一段距離后又淺露于心肌表面，即出現(xiàn)“上下臺(tái)階”(step down-step up)征；壁冠狀動(dòng)脈較鄰近兩端正常走行的血管略細(xì)，邊緣稍模糊。②心肌橋是覆蓋于壁冠狀動(dòng)脈上與心肌呈等密度的軟組織結(jié)構(gòu)。Dattilo等[19]在Ferreira等的病理學(xué)分型的基礎(chǔ)上，根據(jù)MSCT顯示的壁冠狀動(dòng)脈走行深度及其與室間隔和右側(cè)前壁之間的關(guān)系，將心肌橋分為3型：淺表型、縱深型和右室型。淺表型和縱深型分別指壁冠狀動(dòng)脈走行于心肌內(nèi)，位置淺表(≤2 mm)或縱深(＞2 mm)；右室型指壁冠狀動(dòng)脈走行于右室前壁或右室心肌。MSCT冠狀動(dòng)脈成像診斷心肌橋發(fā)生率為15.8%～33.2%，與冠狀動(dòng)脈造影和尸檢研究報(bào)道的發(fā)生率之間存在差異，研究發(fā)現(xiàn)這種差異主要來(lái)源于不同樣本所代表的總體存在差異。

近年來(lái)，隨著影像技術(shù)的發(fā)展，雙源CT(DSCT)可在小于1次心跳的時(shí)間內(nèi)完成一張整圖像的采集，讓冠狀動(dòng)脈成像不再受限于心率，使冠狀動(dòng)脈的雙期動(dòng)態(tài)顯像成為可能，更有利于判斷收縮期心肌橋處壁冠狀動(dòng)脈的狹窄程度與臨床癥狀之間的關(guān)系[20]。此外，通過(guò)CT后處理平臺(tái)以及MPR、MIP、VR等多種后處理技術(shù)的應(yīng)用，可以直觀地再現(xiàn)壁冠狀動(dòng)脈與心肌的位置關(guān)系以及心肌橋的厚度、長(zhǎng)度及收縮期狹窄程度，為臨床提供豐富的影像學(xué)信息，為其治療方案的制定提供了可靠依據(jù)。鄭玲等[21]初步研究發(fā)現(xiàn)，DSCT已具有了動(dòng)態(tài)顯示心肌橋“擠奶”現(xiàn)象的能力，利用雙能量減影功能獲得的心血管影像可提供更可靠的定位精度。

MSCT檢查心肌橋的優(yōu)勢(shì)：檢查過(guò)程相對(duì)更簡(jiǎn)便，無(wú)創(chuàng)傷，更容易被接受，目前主要作為冠心病篩查性檢查；研究的樣本可能更接近一般人群，所得出的心肌橋發(fā)生率可能更接近其真實(shí)發(fā)生率；能精確量化分析壁冠狀動(dòng)脈和心肌橋的各種有效信息，對(duì)于淺表型心肌橋的檢出和診斷較為敏感。局限性：相對(duì)其他檢查，患者接受的放射曝光劑量較多；受到時(shí)間分辨率限制，不能完全消除心臟運(yùn)動(dòng)帶來(lái)的負(fù)面影響，在收縮期壁冠狀動(dòng)脈顯示欠佳。

3.4 磁共振冠狀動(dòng)脈成像 心臟MRI技術(shù)是一種安全可靠的功能性影像學(xué)評(píng)價(jià)方法。MRCA主要采用“亮血技術(shù)”成像，流動(dòng)的血液呈高信號(hào)[22]。壁冠狀動(dòng)脈于MRCA上主要表現(xiàn)為：①冠狀動(dòng)脈節(jié)段向心肌方向彎曲走行，該段冠狀動(dòng)脈為壁冠狀動(dòng)脈，多平面重建圖像可見(jiàn)壁冠狀動(dòng)脈在部分心肌層內(nèi)穿行。②壁冠狀動(dòng)脈血流信號(hào)輕度減低。Vrachloitis等[23]首先用心電門控3D CE MRA技術(shù)對(duì)14例共44支心肌橋進(jìn)行了評(píng)價(jià)，與冠狀動(dòng)脈造影對(duì)比研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，44支橋血管中42支二者顯示一致，其敏感度和特異度分別為93%和97%。MRI延遲增強(qiáng)掃描不僅能顯示心肌橋與壁冠狀動(dòng)脈的關(guān)系，還可以通過(guò)心肌橋的功能成像來(lái)初步評(píng)估心肌橋段冠脈對(duì)心肌供血的影響。

磁共振冠脈成像檢查心肌橋的優(yōu)勢(shì)：具有無(wú)創(chuàng)、無(wú)輻射、無(wú)需注射對(duì)比劑，有較好的軟組織對(duì)比及任意三維成像優(yōu)勢(shì)，使其具有良好的可重復(fù)性；不僅能準(zhǔn)確診斷管腔的狹窄，血管壁的異常，同時(shí)提供心臟形態(tài)學(xué)及運(yùn)動(dòng)功能等信息。局限性：檢查價(jià)格昂貴，禁忌證多；在顯示冠脈血流信號(hào)的同時(shí)，也顯示心肌和脂肪的相關(guān)信號(hào)，所以不能準(zhǔn)確顯示冠脈與心肌的關(guān)系；MRCA成像時(shí)間較長(zhǎng)，對(duì)于患者的要求較高，需要較長(zhǎng)時(shí)間的屏氣；MRI空間分辨率不高，不能準(zhǔn)確的量化冠脈的狹窄情況。

3.5 SPECT核素心肌灌注顯像 SPECT核素心肌顯像在心臟病的診斷、危險(xiǎn)度分層、預(yù)后判斷和血運(yùn)重建術(shù)的療效評(píng)價(jià)等方面發(fā)揮十分獨(dú)特的作用，但其評(píng)估心肌橋的報(bào)道還不多[24]。Hsieh PJ等[25]使用多巴酚丁胺負(fù)荷201TICL SPECT心肌顯像評(píng)估了10例心肌橋，其中發(fā)現(xiàn)4例異常改變。但是，SPECT心肌灌注顯像對(duì)心肌橋檢出率較低，仍需大組病例和前瞻性研究。劉大亮等[26]回顧性分析42例(心肌橋患者31例，正常人11例)接受99Tcm-MIBI心肌灌注顯像及冠脈CTA檢查的住院患者，全部患者行靜息心肌灌注顯像，18例行負(fù)荷心肌灌注顯像，進(jìn)行對(duì)比研究發(fā)現(xiàn)：靜息心肌灌注顯像發(fā)現(xiàn)心肌橋?qū)е碌男募∪毖愿淖?5例，陽(yáng)性檢出率為51.61%(16/31)；運(yùn)動(dòng)負(fù)荷心肌灌注顯像發(fā)現(xiàn)心肌缺血7例，陽(yáng)性檢出率為38.89%(7/18)，靜息心肌灌注顯像射血分?jǐn)?shù)在心肌橋組與正常對(duì)照組的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。心肌橋壓迫血管越嚴(yán)重，負(fù)荷心肌灌注顯像發(fā)現(xiàn)心肌缺血的比例越高。

SPECT檢查心肌橋的優(yōu)勢(shì)：有簡(jiǎn)單、無(wú)創(chuàng)傷、安全、診斷準(zhǔn)確性高等優(yōu)點(diǎn)；與其他檢查手段相比，心肌灌注顯像可以更敏感地發(fā)現(xiàn)心肌橋所導(dǎo)致的心肌缺血性改變；為心肌橋患者心臟功能的評(píng)價(jià)提供有臨床應(yīng)用價(jià)值的信息。局限性：心肌灌注顯像使用放射性顯像劑，多數(shù)不被患者接受，臨床上難以大面積推廣；圖像對(duì)比度欠佳，不能準(zhǔn)確顯示冠脈與心肌的關(guān)系，也不能準(zhǔn)確的量化冠脈的狹窄情況。

總之，心肌橋作為心臟的一種解剖學(xué)變異，隨著影像技術(shù)的進(jìn)展，心肌橋檢出率提高，加深了人們對(duì)心肌橋的認(rèn)識(shí)。比較各種影像技術(shù)，各種影像學(xué)方法都有自己獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)和相對(duì)局限性。因此，希望有一種更先進(jìn)的技術(shù)出現(xiàn)，能夠提高心肌橋診斷的準(zhǔn)確率，并能從根本上提升對(duì)心肌橋的認(rèn)識(shí)。