王昊 許民輝

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤（intracranial aneurysm，IA）在腦動(dòng)靜脈畸形（brain arteriovenous malformation，bAVM）中有較高的發(fā)生率。因IA與bAVM之間存在十分復(fù)雜的結(jié)構(gòu)關(guān)系，并常會(huì)出現(xiàn)出血和反復(fù)出血的風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致患者預(yù)后不良。bAVM合并IA的診治給神經(jīng)外科醫(yī)師和神經(jīng)介入放射科醫(yī)師帶來(lái)了巨大的挑戰(zhàn)。本文圍繞bAVM合并IA的發(fā)病率、發(fā)病機(jī)制、診斷及治療策略綜述如下。

一、發(fā)病率及出血風(fēng)險(xiǎn)

由于以往對(duì)bAVM合并IA的研究數(shù)量較少，缺乏統(tǒng)一的分類體系。文獻(xiàn)報(bào)道bAVM合并IA患者的發(fā)病率為2.7%～58.0%，存在相當(dāng)大的差異，隨著報(bào)道的病例數(shù)量增加，在一些大宗病例統(tǒng)計(jì)后報(bào)道有5%～20%bAVM患者伴發(fā)IA[1,2]。Cagnazzo等[3]將1988～2016年世界范圍內(nèi)報(bào)道的bAVM文獻(xiàn)進(jìn)行了一項(xiàng)系統(tǒng)回顧分析，共納入10 093例bAVM患者，其中bAVM合并IA約占20.2%，平均年齡38.3歲，男女比例為0.89，幕上（75%）多于幕下（25%），人均 1.5個(gè)動(dòng)脈瘤，30%的患者Spetzler-Martin分級(jí)達(dá)3級(jí)以上。約50%的bAVM患者有出血史，其中伴有IA占63.3%，在出血的病例中因IA破裂者占49.2%，出血源于畸形團(tuán)者占45.1%，另有5.7%的患者出血原因不明。這些研究結(jié)果顯示bAVM合并IA患者比單純bAVM患者的出血機(jī)率高、風(fēng)險(xiǎn)更大。

二、分類

bAVM伴動(dòng)脈瘤一般以病理解剖學(xué)、血流動(dòng)力學(xué)及影像學(xué)研究結(jié)果進(jìn)行分類。Lasjaunias等[4]1988年通過(guò)對(duì)101例bAVM患者的研究，將bAVM合并IA分為3型：（1）末梢或團(tuán)內(nèi)型；（2）bAVM供血?jiǎng)用}近端型；（3）遠(yuǎn)端或與bAVM供血?jiǎng)用}無(wú)關(guān)型。Marks等[5]1990年回顧分析65例出血性bAVM患者的臨床資料，根據(jù)其出血特征，將IAs分為2型：（1）團(tuán)內(nèi)型，與出血高度相關(guān)；（2）Willis環(huán)任意部位或bAVM蒂部的供血?jiǎng)用}。Perata等[6]1994年也指出bAVM蒂部供血?jiǎng)用}動(dòng)脈瘤是一種比較少見但很重要的亞型，是引起出血的主要來(lái)源之一。Redekop等[1]于1998年提出將bAVM伴發(fā)動(dòng)脈瘤分為3型：Ⅰ型為團(tuán)內(nèi)型，Ⅱ型為血流相關(guān)型，Ⅲ型為動(dòng)脈瘤與bAVM無(wú)關(guān)。對(duì)于團(tuán)內(nèi)型動(dòng)脈瘤存在一些爭(zhēng)論，Rammos等[7]通過(guò)對(duì)切除的畸形血管團(tuán)病理檢查發(fā)現(xiàn)，其是纏繞扭曲的靜脈團(tuán)，提示引流靜脈是在畸形團(tuán)階段形成的，指出團(tuán)內(nèi)型血管瘤實(shí)際上是靜脈瘤；而Claren?on等[8]提出了質(zhì)疑，認(rèn)為其研究缺乏影像學(xué)的佐證，并闡述通過(guò)全腦數(shù)字減影血管造影（3D or 4D-rotational angiography，3D-RA或4D-RA）技術(shù)檢查發(fā)現(xiàn)如果在造影時(shí)早于靜脈充盈期前顯影應(yīng)屬于動(dòng)脈瘤，而在晚期顯影并位于主要的引流靜脈則屬于靜脈擴(kuò)張。有研究對(duì)團(tuán)內(nèi)型動(dòng)脈瘤做了進(jìn)一步闡述，其位于畸形血管團(tuán)內(nèi)部，并且在全腦血管造影時(shí)早于靜脈充盈期前顯影[9,10]。對(duì)于畸形團(tuán)內(nèi)的單純動(dòng)脈擴(kuò)張、漏斗、靜脈湖、靜脈曲張膨大（非靜脈瘤，因靜脈壁在組織學(xué)上與動(dòng)脈瘤壁有所區(qū)別）等不屬于團(tuán)內(nèi)型動(dòng)脈瘤；血流相關(guān)型動(dòng)脈瘤是指發(fā)生于bAVM相關(guān)動(dòng)脈上的動(dòng)脈瘤，并且這些動(dòng)脈最終向bAVM供血。血流相關(guān)型動(dòng)脈瘤又分兩種亞型：Ⅱa型動(dòng)脈瘤位于bAVM供血?jiǎng)用}近端，比如頸內(nèi)動(dòng)脈床突上段、Willis環(huán)、大腦中動(dòng)脈主干及其主要分支、大腦前動(dòng)脈及前交通動(dòng)脈或基底動(dòng)脈干，多為囊狀動(dòng)脈瘤；Ⅱb型位于上述主要?jiǎng)用}分叉處、遠(yuǎn)離Willis環(huán)但接近畸形團(tuán)，且與bAVM血流相關(guān)，被認(rèn)為是末梢型血流相關(guān)型動(dòng)脈瘤，多為不規(guī)則或?qū)掝i動(dòng)脈瘤；位于不向bAVM供血的動(dòng)脈瘤為無(wú)關(guān)型。目前大多數(shù)學(xué)者比較認(rèn)同并將Redekop分類作為bAVM合并IA的研究標(biāo)準(zhǔn)，但隨著腦血管造影技術(shù)、高分辨率核磁共振技術(shù)的廣泛應(yīng)用，以及對(duì)血流動(dòng)力學(xué)變化的深入研究，可能會(huì)有更新、更精準(zhǔn)的分類方法出現(xiàn)。

三、動(dòng)脈瘤的特征及好發(fā)部位

bAVM合并IA的特征與分型、平均直徑、部位有關(guān)。Cagnazzo等[3]的研究中，測(cè)量得到動(dòng)脈瘤（破裂及未破裂）的平均直徑為5.34 mm，其中破裂動(dòng)脈瘤平均直徑5.77 mm。血流相關(guān)性動(dòng)脈瘤約占71.4%（Ⅱa型約占46.6%，Ⅱb型約占24.8%），團(tuán)內(nèi)型約占24.6%，與bAVM無(wú)關(guān)型約占4%。最好發(fā)的部位為大腦中動(dòng)脈，約占23.5%，大腦前及前交通動(dòng)脈約占19.9%，床突段約占19.0%，大腦后動(dòng)脈約占11.8%，基底動(dòng)脈約占9.6%，其他部位約占16.2%。在破裂出血的動(dòng)脈瘤中78.5%為血流相關(guān)性動(dòng)脈瘤即Ⅱ型（Ⅱa占38.8%、Ⅱb占39.7%）、Ⅰ型占14.3%、Ⅲ型占7.1%；動(dòng)脈瘤破裂出血率：幕上約占29.2%，幕下約占60%，其中腦實(shí)質(zhì)出血破入腦室內(nèi)的約占16%。幕下出血較多的可能原因是后顱窩的血管較幕上的血管細(xì)小，而且載瘤動(dòng)脈血管壁承受較大的剪切力[11,12]。這些統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)也說(shuō)明在伴有IA的bAVM出血患者中，血流相關(guān)性動(dòng)脈瘤是造成自發(fā)出血最主要的來(lái)源。

四、發(fā)病機(jī)制

雖然學(xué)者對(duì)bAVM合并動(dòng)脈瘤的研究不斷深入，但其確切發(fā)生機(jī)制仍不完全清楚，目前學(xué)術(shù)界對(duì)AVM合并動(dòng)脈瘤的病因?qū)W提出3種假說(shuō)：（1）Boyd-Wilson[13]的共存學(xué)說(shuō)：即bAVM與IAs兩種病灶是偶發(fā)的，并共同存在；（2）Arieti和Gray[14]的先天學(xué)說(shuō)：bAVM與IA的存在為先天性、遺傳性的血管病變；（3）Makissock和Paterson[15]提出的血流動(dòng)力學(xué)學(xué)說(shuō)：由于bAVM的存在引起血流量增加，導(dǎo)致其主要供血?jiǎng)用}壓力異常，這是造成動(dòng)脈瘤形成的因素。一些研究也發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤常常發(fā)生在bAVM的供血?jiǎng)用}上，bAVM相關(guān)動(dòng)脈瘤的發(fā)生與血流動(dòng)力學(xué)關(guān)系密切，包括因供血?jiǎng)用}與bAVM間相對(duì)壓力梯度變化導(dǎo)致的血流剪切力改變，局部代謝產(chǎn)物及血管內(nèi)皮相關(guān)的一系列因子表達(dá)異常，使得供應(yīng)bAVM的結(jié)構(gòu)動(dòng)脈的結(jié)構(gòu)和功能發(fā)生改變，這可能是bAVM相關(guān)動(dòng)脈瘤發(fā)生的機(jī)制之一[15,16]。在基礎(chǔ)研究方面，Zhou等[17]通過(guò)對(duì)70例bAVM合并動(dòng)脈瘤的患者進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)血清中血小板源生長(zhǎng)因子（platelet-derived growth factor-D，PDGFD）DNA 甲基化促進(jìn)bAVM和IAs形成的風(fēng)險(xiǎn)，PDGFD促進(jìn)胞嘧啶-磷酸鹽-鳥嘌呤 1（cytosine-phosphate-guanine 1，CpG1）甲基化顯示載脂蛋白E（apolipoprotein E，APOE）與動(dòng)脈瘤形成顯著相關(guān)。隨著對(duì)bAVM血管構(gòu)筑學(xué)研究的不斷深入，認(rèn)為先天學(xué)說(shuō)和血流動(dòng)力學(xué)學(xué)說(shuō)是相互關(guān)聯(lián)的，也是多數(shù)學(xué)者比較認(rèn)同的理論，大多數(shù)病例報(bào)道也證實(shí)了這兩種學(xué)說(shuō)的合理性。

五、診斷

腦AVM合并動(dòng)脈瘤診斷常用的方法有CT血管造影（CT angiography，CTA）、全腦血管造影（digitalsubtractionangiography，DSA）、磁共振血管成像（magnetic resonance angiography，MRA）等。普遍認(rèn)為DSA是最直接、精確的檢查方式。術(shù)前進(jìn)行選擇性或超選擇性DSA非常必要，比如團(tuán)內(nèi)型動(dòng)脈瘤或大型bAVM往往血管結(jié)構(gòu)復(fù)雜，供血?jiǎng)用}常有迂曲或重疊，常規(guī)造影易造成對(duì)動(dòng)脈瘤的誤判或漏診，進(jìn)行多角度超選擇性血管造影可以清晰、真實(shí)地反映畸形血管團(tuán)內(nèi)該支供血?jiǎng)用}的局部細(xì)微結(jié)構(gòu)，準(zhǔn)確顯示動(dòng)脈瘤。在門診、急診和危重患者的篩查時(shí)，CTA、MRA具有快速、無(wú)創(chuàng)等優(yōu)勢(shì)，但DSA檢查不僅有助于進(jìn)一步明確診斷，還可幫助判斷病變類型和出血來(lái)源，為治療方案的制定提供指導(dǎo)[18,19]。

六、治療策略

治療bAVM合并動(dòng)脈瘤的目的是預(yù)防動(dòng)脈瘤或bAVM潛在的出血風(fēng)險(xiǎn)，因bAVM合并動(dòng)脈瘤的患者中，動(dòng)脈瘤破裂出血的年發(fā)生率為6%～16%[20]。明確出血是來(lái)源于畸形血管團(tuán)還是動(dòng)脈瘤是非常重要的，治療需考慮動(dòng)脈瘤破裂出血后的不良后果，應(yīng)根據(jù)其大小、位置，使用彈簧圈或組織栓塞劑早期進(jìn)行血管內(nèi)靶向治療，栓塞載瘤動(dòng)脈或動(dòng)脈瘤本身，畸形血管團(tuán)則可延期處理[21,22]。Cagnazzo等[3]研究總結(jié)了關(guān)于bAVM合并動(dòng)脈瘤的治療方式，血管內(nèi)介入治療（包括彈簧圈栓塞和組織膠NBCA、Onyx等）占82.7%，顯微外科夾閉動(dòng)脈瘤占16.2%，其他聯(lián)合治療占1.1%。動(dòng)脈瘤完全閉塞率分別為80%和91%。該研究也提示選擇性血管內(nèi)治療bAVM相關(guān)性動(dòng)脈瘤是安全有效的，治愈率達(dá)80%，總并發(fā)癥發(fā)生率低于10%，導(dǎo)致永久性神經(jīng)功能缺損僅占1.4%。許奕等[23]也總結(jié)了bAVM合并動(dòng)脈瘤51例患者的血管內(nèi)治療經(jīng)驗(yàn)，指出bAVM血流相關(guān)的Willis環(huán)動(dòng)脈瘤已出血者需先治療，未出血者隨訪；供血?jiǎng)用}動(dòng)脈瘤需先栓塞治療后再在該供血?jiǎng)用}內(nèi)注膠；畸形團(tuán)內(nèi)動(dòng)脈瘤是栓塞bAVM時(shí)應(yīng)優(yōu)先考慮的目標(biāo)。雖然有研究表明通過(guò)部分介入栓塞后放射治療bAVM可以起到積極的作用，但是一些病例報(bào)道也證實(shí)了這一方法存在風(fēng)險(xiǎn)[24,25]。Kano等[26]報(bào)道，通過(guò)伽馬刀治療的bAVM合并IA患者在bAVM閉塞的過(guò)程中，IA存在破裂出血的風(fēng)險(xiǎn)。隨后學(xué)者進(jìn)行了相關(guān)研究，發(fā)現(xiàn)bAVM合并IA患者的出血率為41%～85%[18,27,28]?；谶@些研究，建議在伽瑪?shù)吨委焍AVM血管團(tuán)前（或近期）通過(guò)血管內(nèi)或外科治療處理動(dòng)脈瘤，是預(yù)防動(dòng)脈瘤破裂出血的合理方式。以上這些研究顯示，可以通過(guò)介入治療技術(shù)安全有效地處理動(dòng)脈瘤，并且控制并發(fā)癥的發(fā)生率。但介入治療也并非唯一的治療選擇，近年來(lái)術(shù)中造影技術(shù)（interoperative angiography，IOA）的應(yīng)用及雜交手術(shù)的廣泛推廣，對(duì)復(fù)雜、高級(jí)別bAVM的治療帶來(lái)了新的選擇并且取得了令人滿意的效果。Kotowski等[29]報(bào)道了進(jìn)行雜交手術(shù)的25例bAVM患者，術(shù)中造影發(fā)現(xiàn)4例bAVM殘余并同期手術(shù)切除，全部患者1年隨訪DSA顯示bAVM完全切除。吳紅星等[30]也報(bào)道了雜交手術(shù)的安全性和有效性，并指出對(duì)于Spetzler-MartinⅢ～Ⅳ級(jí)需要術(shù)中栓塞和出血性bAVM患者應(yīng)推薦在復(fù)合手術(shù)室完成bAVM的切除手術(shù)。Murayama等[31]也指出在復(fù)合手術(shù)室中同時(shí)進(jìn)行的血管內(nèi)治療和顯微外科手術(shù)，對(duì)復(fù)雜神經(jīng)血管疾病的治療方法提供了新的策略。

綜上所述，20%的bAVM患者伴有IA，其中位于幕下的動(dòng)脈瘤更容易出血。DSA是診斷bAVM合并動(dòng)脈瘤直接有效的方法，bAVM合并動(dòng)脈瘤選擇血管內(nèi)栓塞治療是安全有效的，并建議在決定行放射治療畸形血管團(tuán)之前應(yīng)首先栓塞動(dòng)脈瘤，推薦復(fù)雜bAVM伴動(dòng)脈瘤的治療應(yīng)在雜交手術(shù)室中同時(shí)進(jìn)行的血管內(nèi)治療和顯微外科手術(shù)，可以一站式通過(guò)介入栓塞動(dòng)脈瘤及畸形血管團(tuán)，降低術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂出血風(fēng)險(xiǎn)，也可以減少bAVM的殘余率。遠(yuǎn)期隨訪也是bAVM合并IA治療的重要組成部分，強(qiáng)調(diào)治療后定期進(jìn)行DSA檢查及隨訪復(fù)查是預(yù)防再次出血風(fēng)險(xiǎn)和早期發(fā)現(xiàn)是否有動(dòng)脈瘤或畸形復(fù)發(fā)的重要手段。后續(xù)需要進(jìn)一步擴(kuò)大研究的樣本量，以證實(shí)研究的科學(xué)性。