蔡媛

1 研究介紹

1.1 研究背景 麻醉支持通常被應(yīng)用于大血管閉塞所致急性缺血性卒中患者的動脈內(nèi)治療（intra-arterial treatment，IAT）中，其目的是減少患者運動、增加患者舒適度、促進快速治療并降低并發(fā)癥的風險。

在IAT術(shù)中有幾種不同的麻醉方式選擇：全身麻醉（general anesthesia，GA）、鎮(zhèn)靜麻醉（conscious sedation，CS）或僅在穿刺部位局部麻醉（local anesthesia，LA）。與LA相較，CS可保證患者的配合度、舒適性和手術(shù)速度，與GA相較，CS可減少麻醉用藥，從而被認為是IAT術(shù)中的理想折衷方案。然而，迄今為止，與LA相比，IAT術(shù)中應(yīng)用CS是否會對顱內(nèi)大血管閉塞所致急性缺血性卒中患者的結(jié)局、并發(fā)癥或手術(shù)時間產(chǎn)生積極作用尚不清楚。2018年，Rob A.van de Graaf等發(fā)表在Neurology上的研究探討了CS對急性缺血性卒中患者IAT后功能轉(zhuǎn)歸及并發(fā)癥發(fā)生率的影響，并與單純穿刺部位LA進行了比較。

1.2 研究方法 急性缺血性卒中血管內(nèi)治療多中心隨機對照臨床試驗（Multicenter Randomized CLinical trials of Endovascular treatment of Acute ischemic stroke in the Netherlands，MR CLEAN）登記研究（MR CLEAN-Registry）是MR CLEAN后的一項前瞻性、多中心登記研究，旨在評估急性缺血性卒中動脈內(nèi)介入治療在臨床實踐中的安全性和有效性。所有參與MR CLEAN研究的醫(yī)學(xué)中心均參與MR CLEAN-Registry研究，登記啟動于MR CLEAN研究最后一例病例入組結(jié)束，自2014年3月-2016年6月。各分中心所有接受血管內(nèi)治療的急性缺血性卒中患者均納入登記并隨訪。

本研究數(shù)據(jù)基于MR CLEAN登記研究。由于鹿特丹伊拉斯姆斯大學(xué)醫(yī)學(xué)中心（Erasmus Medical Center，Erasmus MC）是唯一將鎮(zhèn)靜麻醉作為標準治療的分中心，本研究僅納入此單中心數(shù)據(jù)。Erasmus MC麻醉方式選擇遵循以下原則：若條件允許，所有血管內(nèi)治療患者均于手術(shù)開始即使用鎮(zhèn)靜麻醉，若由于缺少麻醉師等原因無法進行鎮(zhèn)靜麻醉，則應(yīng)立刻在局部麻醉下開始血管內(nèi)治療。若患者由于躁動等原因無法在局部麻醉下繼續(xù)手術(shù)，則應(yīng)于術(shù)中轉(zhuǎn)為鎮(zhèn)靜麻醉。根據(jù)意向性治療（intention-to-treat，ITT）原則，所有患者分組均基于手術(shù)開始時的麻醉方式。

Erasmus MC所有發(fā)病6.5 h內(nèi)、伴有前循環(huán)顱內(nèi)大血管閉塞行血管內(nèi)治療的急性缺血性卒中患者均被納入研究?；颊吒鶕?jù)麻醉方式被分為CS和LA兩組。主要終點為IAT后90 d mRS評分，次要終點包括良好神經(jīng)功能預(yù)后（mRS評分≤2分），7 d、30 d、90 d死亡，24～48 h的NIHSS評分。

1.3 研究結(jié)果 研究共納入146例患者，其中CS組60例，LA組86例。CS組伴有既往卒中史的患者比率少于LA組（1.7% vs 14.0%，P=0.01），余兩組基線特征差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

與CS組相比，LA組患者傾向于更差的90 d mRS評分[調(diào)整共同比值比（adjusted common OR，acOR）0.4，95%CI 0.2～0.7]，90 d良好功能預(yù)后也更少（OR 0.4，95%CI 0.2～0.8），且患者術(shù)后30 d（17/60 vs 10/86，OR 2.6，95%CI 1.0～6.4）及90 d（21/60 vs 14/86，OR 2.3，95%CI 1.0～5.2）死亡率均較CS組更高；同時DSA顯示LA組包括2C級的改良腦梗死溶栓評分（modified thrombolysis in cerebral infarction including a 2C grade，eTICI）評分≥2C的成功再通比例更少（OR 0.4，95%CI 0.2～0.8）。兩組間24～48 h時NIHSS評分、卒中發(fā)作至再灌注時間、手術(shù)時長、手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥及嚴重不良事件發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

1.4 研究結(jié)論 與CS相較，LA與患者不良功能預(yù)后及死亡率增加相關(guān)，且LA并未減少介入治療的持續(xù)時間或并發(fā)癥。如果CS被認為是安全的，那么在急性缺血性卒中患者血管內(nèi)治療過程中應(yīng)用LA沒有獲益。

2 Q&A

Q1：什么是意向性治療原則？

A1：在臨床試驗中，患者并不總是遵循設(shè)計方案。排除未獲得預(yù)期治療的違反研究方案的患者可能會對研究結(jié)果產(chǎn)生重大影響。ITT是一種前瞻性隨機研究分析方法，所有參與者均根據(jù)最初分配的組別進行統(tǒng)計學(xué)分析，無論其最終接受了哪一組治療。這種方法允許研究者就干預(yù)的有效性得出無偏倚的結(jié)論，并保留了隨機化，在使用其他分析方法時不能假定這一點。當治療組沒有按照最初分配的組別進行分析時，偏倚的風險會增加。

Q2：本研究如何保證選擇偏倚最小化？

A2：首先，本研究選擇Erasmus MC單中心數(shù)據(jù)，以保證研究數(shù)據(jù)分組原則的一致性。其次，在進行統(tǒng)計學(xué)分析時依照ITT原則進行分組分析。同時，在分析數(shù)據(jù)時，根據(jù)前期經(jīng)驗及相關(guān)文獻，選取可能會對麻醉方式及功能預(yù)后有影響的變量建立飽和傾向模型，將傾向評分帶入回歸分析，以減少相關(guān)變量對結(jié)果分析的影響。本研究納入傾向評分的變量為：年齡、性別、既往卒中病史、糖尿病、心房顫動、高血壓、既往心肌梗死病史、周圍動脈疾病、發(fā)病前mRS評分、基線NIHSS評分、失語評分、基線eTICI評分及卒中發(fā)作至穿刺時間。

Q3：本研究的局限性有哪些？

A3：首先，由于本研究不是隨機對照研究，盡管研究中心有著相對明確的分組原則，但在臨床實踐中，患者的一般情況仍然會影響治療團隊麻醉方式的選擇，因此在分組過程中，可能存在選擇偏倚，從而使得研究結(jié)果受到影響。同時，在登記研究中，并沒有記錄患者在血管內(nèi)治療術(shù)中的血壓水平，而相關(guān)研究顯示，較大的平均動脈壓變化與不良預(yù)后相關(guān)。因此，在未來開展有關(guān)急性缺血性卒中患者血管內(nèi)治療GA、CS及LA的隨機對照研究，或可對明確不同麻醉方式與預(yù)后的相關(guān)性、探索其中的影響因素有著重要意義。

Q4：樣本例數(shù)較小是否會影響本研究結(jié)論？

A4：在討論部分中，作者指出本研究樣本例數(shù)較小可能是局限性之一。但擴大樣本量會改變本研究的結(jié)果嗎？討論結(jié)果認為是不會的，依照本研究的設(shè)計及分組原則，通過統(tǒng)計學(xué)分析，已經(jīng)得出了兩組的明確差異，擴大樣本量并不會改變最終結(jié)果。同時，根據(jù)Hill’s因果關(guān)系標準，本研究并不能直接得出LA導(dǎo)致了不良預(yù)后和死亡率增加的結(jié)論。

文獻出處：VAN DE GRAAF R A，SAMUELS N，MULDER M J H L，et al.Conscious sedation or local anesthesia during endovascular treatment for acute ischemic stroke[J/OL].Neurology，2018，91（1）：e19-e25.doi：10.1212/WNL.0000000000005732.https：//n.neurology.org/content/91/1/e19.long.